DrauzioCast #167 | Câncer de próstata

O diagnóstico precoce aumenta as chances de cura do câncer de próstata, mas muitos homens evitam o exame por vergonha.

Drauzio Varella

Drauzio Varella é médico cancerologista e escritor. Foi um dos pioneiros no tratamento da aids no Brasil. Entre seus livros de maior sucesso estão Estação Carandiru, Por um Fio e O Médico Doente.

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Publicado em: 3 de dezembro de 2021

Revisado em: 21 de dezembro de 2021

O diagnóstico precoce aumenta as chances de cura do câncer de próstata, mas muitos homens evitam o exame por vergonha.

 

 

 

O câncer de prostata é o segundo mais comum no Brasil entre os homens e também o segundo que mais mata. O diagnóstico precoce é essencial para esse tipo de tumor, porque aumenta em até 90% as chances de cura, especialmente entre aqueles que possuem fatores de risco, como obesidade e histórico da doença na família.

De forma geral, os exames de toque retal e o PSA devem ser feitos periodicamente a partir dos 50 anos. Mas muitos homens evitam esse check-up devido ao constrangimento. Nesse episódio do DrauzioCast, dr. Drauzio conversa com o dr. Leonardo Seligra Lopes, médico urologista e especialista em andrologia e reprodução humana sobre os estigmas ligados ao câncer de próstata, a importância do rastreamento e a diversidade de tratamentos para a doença.

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O câncer de próstata é o segundo tipo de câncer mais comum nos homens, atrás apenas do câncer de pele que não seja melanoma. É também o segundo que mais mata. Mas não precisava ser assim. A maioria dos pacientes consegue um bom desfecho quando a doença é precocemente detectada e tratada. Por isso, o rastreamento é tão importante. A recomendação é iniciar os exames pra diagnóstico precoce do câncer de próstata a partir dos 50 anos. Mas essa indicação pode ser um pouco diferente pra pessoas que têm risco mais elevado de desenvolver a doença. Nós vamos ver quais são.

Muitos homens relutam em fazer o acompanhamento necessário por constrangimento e, por incrível que pareça, é um constrangimento por causa do toque retal, o que é uma grande bobagem, não é? Não tenha vergonha de se cuidar e de preservar a sua saúde.

Quem vai conversar com a gente sobre esse tema é o doutor Leonardo Seligra Lopes, que é médico urologista, especialista em andrologia e reprodução humana, e o Leonardo é também diretor de comunicação da Sociedade Brasileira de Urologia de São Paulo. Seja bem-vindo, Leonardo.

 

Doutor Leonardo Seligra Lopes – Obrigado, Drauzio. Obrigado pelo convite. É um tema realmente muito importante, muito relevante, né, pra saúde masculina como um todo e vamos ver se a gente consegue aí dar todas as informações necessárias, possíveis. 

 

Então, vamos começar, Leonardo, falando sobre os fatores de risco. Quem é que tem risco mais alto de vir a desenvolver câncer de próstata? 

Bom, o câncer de próstata, né, ele é uma doença que acomete os indivíduos conforme o envelhecimento, né. Então, os homens, conforme o passar da idade, começam a ter um risco maior de desenvolver o câncer de próstata, mais ou menos a partir dos 50 anos. Fora isso, a gente tem que se preocupar com algumas populações específicas, né. A gente não sabe muito por quê, mas os afrodescendentes têm um fator de risco aumentado pra desenvolver o câncer de próstata e também os pacientes, os indivíduos que são obesos. Então, a obesidade também tem um papel importante no cenário do desenvolvimento do câncer de próstata. Agora, quem teve familiar com câncer de próstata, né, então, um primeiro grau muito mais evidente, tem um risco aumentado em até duas vezes ou, se teve mais de um familiar, pode aumentar ainda o risco em mais de cinco vezes de desenvolver o câncer de próstata. Então, esses são os principais fatores de risco que a gente tem que ficar atento.

 

Então, vamos pegar uma pessoa, um homem que chegou aos 50 anos, ele não tem nenhum caso na família, ele é branco, vai começar a fazer os exames aí aos 50 anos de idade, não é? Com que periodicidade, Leonardo, ele tem que fazer?

Essa é uma discussão bastante grande, né, primeiro, quais seriam os exames e qual é a periodicidade. A recomendação, que hoje a Sociedade Brasileira de Urologia tem considerado, é que isso seja avaliado muito em relação aos fatores de risco, né, então, essa população que tem o fator de risco presente, inclusive, a gente recomenda que vai mais cedo, né, procure o atendimento pro rastreamento precoce a partir dos 45 anos, e a periodicidade vai depender bastante dessa questão dos fatores de risco. Então, quem tem fator de risco é muito importante que faça um acompanhamento uma vez por ano, mas, quando os exames mostrarem uma baixa probabilidade de desenvolvimento do câncer de próstata, a gente pode esperar até, aí, eventualmente, que esse acompanhamento seja feito a cada um ou dois anos, não necessariamente todo ano, dependendo dessa avaliação inicial dos exames. 

 

E aqueles pacientes que têm vários casos na família? Tem pai, o avô, um tio com câncer de próstata e ele quer saber: “será que 45 anos tá bom ou eu devia começar antes ainda”? 

Essa também é uma informação bastante importante, né? Hoje a gente já entende a relação da herança genética, né? Temos estudado alguns marcadores genéticos importantes relacionados a essa relação familiar do câncer de próstata e existem alguns exames possíveis que podem ser realizados, exames de sangue genéticos, pra identificar fatores de risco. Até o próprio gene relacionado ao câncer de mama, né, o BRCA, já foi aí significado como fator de risco aumentado para câncer de próstata. Então, eventualmente, essa população que tiver esse gene presente, às vezes, a gente até indica uma recomendação de início mais precoce. 

 

E quais são os exames de rotina? Aparece uma pessoa no seu consultório e fala: “olha, eu fiz 50 anos agora, quero começar a fazer os controles”. Quais são os exames? 

Inicialmente, né, na medicina, a gente precisa fazer o que a gente chama de exame físico, né, e esse exame físico, no caso da próstata, é o exame de toque retal, que você comentou, né, o toque da próstata. A parte ruim é que, no toque retal pra identificar alguma alteração na próstata, e a gente procura o quê? Procura alguma nodulação, algum endurecimento da próstata, um aumento da próstata. Mas nesse toque retal não conseguimos sentir a próstata toda, então, a gente associa um exame de sangue, né, que é chamado exame do PSA e, na alteração de um ou de outro, a gente dá o seguimento do acompanhamento desses pacientes. Hoje, a gente já tem até uma conduta, que ainda não tá totalmente validada, né, por conta de custos, que a gente começa a fazer também uma ressonância magnética da próstata, quando a gente identifica ou o toque ou o PSA alterado, pra poder seguir pro próximo passo, aí, que seja na suspeita de uma doença, fazer a biópsia de próstata que daria, aí, sim, o diagnóstico definitivo de câncer. 

 

E por que que é tão importante assim fazer esse diagnóstico precoce?

Essa é a principal mensagem, né, Drauzio, porque o câncer de próstata, ele é um tumor que a gente chama de silencioso, né? Inicialmente, ele não traz nenhum sintoma pro paciente, então, é a parte ruim da questão relacionada ao câncer de próstata. Mas, quando a gente consegue fazer um diagnóstico precoce, a gente dá uma chance de cura do câncer pra mais de 90% das vezes, né? Então, indicando o tratamento adequado pra cada tipo de paciente, a gente tem uma chance muito alta de cura e por isso que é importante esse diagnóstico precoce, que, infelizmente, não dá sintomas e por isso o rastreamento é tão importante. 

 

Quando você encontra um PSA alto, as pessoas em geral se assustam, não é, acham que estão com câncer de próstata. Explica essa questão do PSA alto ou PSA normal. 

É importante a gente lembrar, né, que o PSA, esse exame de sangue, é relacionado a qualquer alteração na próstata. Então, a próstata é um órgão sólido, que pode acontecer de ter uma infecção, uma inflamação, além do próprio aumento benigno da próstata, né? Eu costumo dizer que todos nós, homens, se sobrevivêssemos a mais de 100 anos, todos teríamos a nossa próstata aumentada, e isso não necessariamente tá relacionado com uma doença maligna. Então, a alteração do exame de sangue do PSA pode indicar tanto essa inflamação ou uma infecção, que a gente chama de prostatite, quanto um aumento benigno da próstata, a hiperplasia benigna de próstata, ou o câncer de próstata, e por isso que a gente acaba tendo que lançar mão da ressonância e depois da biópsia pra dar esse diagnóstico de certeza. 

 

Você tem uma discussão na urologia de que o PSA talvez leve a muitas biópsias desnecessárias, né? Você vai lá faz um PSA, dá elevado, biopsia a próstata e não havia nenhuma alteração importante, que fosse considerada maligna, né? Como é que você vê essa discussão? 

Essa é uma discussão bastante relevante, né? Porque isso traz impacto não só para o próprio paciente, né, em relação a ser submetido a procedimentos por vezes que poderiam ser evitados, mas muito relacionado ao custo da saúde como um todo, né? A gente tem que entender que alguém paga a conta quando a gente indica algum tipo de tratamento ou algum tipo de exame.

O que a gente tem que levar em consideração é que a utilização do PSA foi um divisor de águas no câncer de próstata. Quando a gente começou a utilizar o PSA, a gente conseguiu reduzir o número de diagnósticos em casos muito avançados, já com metástase, com a doença avançada, e isso foi muito importante. Mas, ao mesmo tempo, a gente aumentou o número de diagnósticos. 

Eu acho que a gente tem que fazer, como é recomendação tanto da Sociedade Brasileira de Urologia como das sociedades urológicas internacionais é que esse rastreamento esteja bastante focado nessa população de risco, identificar bem aquele paciente que pode também, apesar de não estar no fator de risco presente, ter um risco possível, então, aqueles indivíduos entre 50 e 70 anos, também conversar e discutir bem a questão do risco e benefício, né? E nesse cenário o paciente participa dessa decisão, sabendo do benefício que ele pode ter ou dos riscos que ele tem em relação a fazer uma biópsia ou não, a fazer uma ressonância ou não. Então, eu acho que a gente não pode, é, demonizar tanto assim, né, o rastreamento. Eu acho que o rastreamento, ele não tem que ser em massa. O rastreamento oportuno é importante, mas também esse rastreamento direcionado. Então, eu acho que a gente não pode ainda demonizar tanto assim não fazer os exames como algumas sociedades preconizam. 

 

Leonardo, tem muitos homens que dizem: “ah, não, eu não faço exame porque eu não tô sentindo nada”. E nós sabemos que o câncer de próstata inicial tem uma evolução silenciosa, a pessoa não sente nada mesmo, não é? Quando os sintomas começam a aparecer, é porque a doença tá mais avançada, né? Nesse caso, que tipo de sintomas deve chamar muito a atenção dos jovens?

É, sem dúvida, os principais sintomas estão relacionados aos sintomas urinários, né, à maneira como o indivíduo está conseguindo urinar: o jato ficar mais fraco ou ter algum tipo de desconforto ou dor pra urinar; eventualmente, a presença de sangue na urina ou sangue até na ejaculação, no esperma, também é um sinal possível de doença avançada. Mas eles podem também estar relacionados ao aumento da próstata, né, por isso que é importante procurar logo um atendimento pra fazer esse diagnóstico diferencial, que a gente chama. Doenças ainda mais avançadas podem dar sintomas relacionados a outras situações, como uma dor óssea, por exemplo, por causa de metástase da doença já fora do órgão da próstata. Então, são sinais importantes e o principal fator que a gente tem que levar em consideração é que, quando a gente faz diagnóstico desses pacientes com sintomas, a grande maioria deles realmente já está numa situação mais avançada, o que dificulta o tratamento e diminui as chances de cura.

 

Quer dizer, é importantíssimo você levar em consideração alguns exames preventivos, mesmo que não sinta absolutamente nada porque pode acontecer de, quando você sentir, a doença já estar numa fase avançada que não é mais curável, não é? E fala um pouquinho agora da hiperplasia prostática, que é o aumento benigno da próstata, né, que vai acontecendo com os homens à medida que envelhecem. Muita gente, quando vê que a próstata tá aumentada de volume, já pensa que está com câncer de próstata. 

E é bem importante diferenciar isso, né? Normalmente próximo dos 20, 30 anos, a nossa próstata tem um tamanho similarmente a uma noz, ela é bem pequena, pesa algo perto de 20 g. E, como eu disse, se nós vivêssemos todos até mais de 100 anos, todos nós teríamos ela aumentada e com algum sintoma urinário. A próstata, como ela fica entre a bexiga e o canal que a gente urina, toda vez que ela aumentar, existe um risco de começar a dar esses sintomas urinários: dificuldade de urinar, urinar várias vezes à noite, levantar várias vezes à noite para urinar ou mesmo uma ardência, sangramento na urina e esses sintomas estão relacionados a esse aumento da próstata, que na maioria das vezes é benigno. Então, só o aumento da próstata não quer dizer que está com câncer. Por isso, de novo, a importância em se fazer esse acompanhamento nesse seguimento com o médico para conseguir diferenciar bem e, se eventualmente aparecer algum risco de doença maligna, ser detectado precocemente. 

 

Nós temos várias formas de tratamento do câncer de próstata. Nos casos iniciais, que é o que a gente procura diagnosticar com os exames preventivos, nós temos a cirurgia, temos a radioterapia, enfim, outros tratamentos. Vamos começar falando da cirurgia. 

Bom, a cirurgia, ela é um tratamento onde a gente tá com o objetivo de cura do paciente, né? Toda vez que a gente propõe um tratamento cirúrgico, nós estamos entendendo que essa doença tá numa fase bem inicial e que a gente tem uma grande chance de curar o paciente. A cirurgia ela vai retirar totalmente a próstata, né, e como ela tá entre os órgãos que eu falei, a bexiga e o canal da urina, quando a gente retira a próstata e, junto ali, os tecidos que estão ao lado dela, a gente tem que fazer o que a gente fala de religação, anastomose entre a bexiga e a uretra, pra restabelecer a função normal de micção da urina. Em geral, é uma cirurgia que pode ser feita de várias maneiras, né, ou hoje em dia mais moderno, né, com a tecnologia por laparoscopia ou por uma laparoscopia assistida pelo robô, né, que é a cirurgia robótica, e que tem resultados de cura muito bons, aí, como eu disse, próximo de 95%, em casos onde o câncer tá inicial. 

 

Muita gente acha que a cirurgia robótica, por ser mais tecnológica, tem resultados superiores aos da cirurgia laparoscópica ou da cirurgia mesmo que a gente chama de a céu aberto, não é, em que você abre a cavidade mesmo e expõe a próstata. Explica qual é o melhor dos três métodos.

Esse cenário pra gente também ainda é muito novo, né? A cirurgia robótica, ela ainda é muito nova, comparada aos tratamentos tradicionais, né? Porque uma boa cirurgia, bem-feita, como você disse, a céu aberto, ela vai trazer esses resultados, como a gente diz, resultados funcionais, né? Quando a gente trata um paciente de câncer de próstata, a gente tem três objetivos, né? A gente tem o objetivo de tratar ele oncologicamente, ter uma boa cirurgia oncológica, e tratar também os resultados funcionais, que estão relacionados à continência urinária e à potência sexual. Então, uma cirurgia a céu aberto bem-feita tem ótimos resultados, assim como uma cirurgia laparoscópica. O benefício da cirurgia robótica, hoje, ele tá começando a se avaliar por conta de uma melhor visualização, né, e talvez um pouco de melhores detalhes nessa questão dos resultados funcionais, em relação à continência urinária, em relação à potência sexual. Mas, ainda hoje, não está bem estabelecido que é muito melhor uma cirurgia robótica. Então, quem for ser tratado por uma cirurgia a céu aberto ou laparoscópica está sendo muito bem tratado e não tem diferença em relação à parte oncológica.

 

E a radioterapia? Nós temos várias formas de irradiar a próstata nesses casos iniciais, né, Leonardo? 

A radioterapia também é uma opção, né, principalmente pra aqueles pacientes que, por algum motivo, não podem passar por um procedimento cirúrgico, né, por algum problema de saúde mais grave ou até eventualmente algum paciente que se recuse a passar por uma cirurgia. A radioterapia é uma opção de tratamento com índices de cura também próximos a 90%, mas se diagnosticado precocemente. Radioterapias mais modernas, inclusive, têm menos efeitos colaterais que radioterapia de antigamente. Então, muita gente também confunde por conta de ter passado por uma radioterapia há coisa de 20 anos atrás. Os sintomas relacionados ao tratamento por radioterapia hoje estão bem menores, né? Mas a gente tem que lembrar que na radioterapia a gente não tira a próstata como um todo, então, existe um risco um pouquinho maior de se voltar a ter algum problema depois da radioterapia, mas é uma opção pra casos iniciais e, sim, devem ser discutidos aí os diversos métodos existentes. 

 

Acho que a vantagem é você, quando faz a cirurgia, se tiver que abrasar uma recidiva no local, se a doença voltar no local, você pode fazer radioterapia e, no caso de irradiar, você não poderá mais fazer uma cirurgia. Por quê?

Na verdade, o que a gente sabe é que, quando o câncer de próstata começa a ficar mais avançado, às vezes, a gente tem essa opção da combinação de tratamentos, né, de fazer uma cirurgia com uma radioterapia. Quando a gente vai fazer uma cirurgia depois de um caso de um paciente que fez uma radioterapia, a cirurgia fica muito mais difícil, ela fica muito mais complexa, aumentam as chances de complicações relacionadas a sangramento, à dificuldade das questões funcionais, como eu disse, né? Um paciente que vai ser submetido à radioterapia e passa por uma cirurgia tem mais chances de ter incontinência, mais chances de ter impotência. Então, é sempre preferível, né, fazer uma cirurgia em pacientes que não passaram por radioterapia e, ainda assim, se tiver um tratamento complementar a ser feito, a gente pode usar tratamentos como bloqueio hormonal, né, e ainda evitando, assim, complicações cirúrgicas em casos pós-radioterapia.

 

E fala um pouco agora das sequelas da cirurgia, da radioterapia e o que mais assusta os homens, que é impotência sexual, além da incontinência urinária, é claro.

É, essa questão funcional das sequelas do tratamento, ela existe pros dois tipos de tratamento. Tanto a radioterapia quanto a cirurgia podem trazer sequelas tanto da impotência quanto da incontinência. A incontinência urinária, ela acontece em menor proporção, né, menos de 10% dos pacientes vão ter uma queixa de perda de urina e menos de 3% vão ter queixa de perda de urina grave, né? Mas a notícia boa é que, mesmo esses pacientes, né, eles podem ter uma recuperação aí depois de até de um ano da cirurgia. E, se precisar, existem tratamentos adequados para se corrigir essa perda urinária e a gente pode melhorar a qualidade de vida desses pacientes depois disso. 

A impotência já é um caso um pouco mais complexo porque ela vai acontecer numa maior porção, né, de homens, então, ela pode acontecer em até 80% das vezes depois de uma cirurgia, e isso é o que é a preocupação maior dos homens. Mas é importante dizer que, quando a gente trata o paciente numa fase inicial, a gente também pode diminuir esse risco de impotência pra menos de 20%. É lógico que depende de como era a função sexual do paciente antes da cirurgia, mas casos iniciais em geral a gente consegue preservar melhor os nervos, né, durante a cirurgia e fazer com que essa qualidade da potência sexual fique melhor. Mas também uma boa notícia é que, depois que a gente opera, a gente tem possibilidade de tratar essa impotência do paciente de diversas maneiras, quer seja com medicações ou até casos cirúrgicos, e isso também pode ser uma melhora na qualidade de vida como um todo depois do tratamento. Então, como eu falei no começo, aquele nosso objetivo tanto oncológico quanto funcional, o paciente precisa entender que a gente também está preocupado com isso e que, ao longo do tratamento, a gente vai dar atenção pra tudo. 

 

Leonardo, eu tive um paciente que fez a cirurgia da próstata e ele começou a ter muita dificuldade de ereção. Foi colocada uma prótese e ele, que era um homem de 60 e tantos anos, ficou tão satisfeito com o resultado que ele disse: “se eu soubesse que era assim, tinha colocado essa prótese aos 25 anos”. Os resultados são bons assim desse jeito?

É, os índices de satisfação com próteses penianas são realmente muito altos, até porque o que acontece muito em relação às queixas sexuais tem muito mais problema com a parte psicológica do que com a parte física propriamente dita, né, e esses tabus relacionados ao bem-estar da relação sexual, eles aos poucos vão sendo quebrados. Então, realmente o paciente que a gente implanta prótese, e isso é a maioria deles, fica muito satisfeito, principalmente porque permite que ele tenha uma qualidade de vida. Então é, é assim mesmo. Lógico que a gente tem os riscos cirúrgicos, né, de um implante de prótese, isso deve ser conversado com os pacientes, mas a maioria deles realmente fica bastante satisfeita. 

 

E pra gente encerrar, nós estamos falando aqui de diagnóstico precoce do câncer de próstata, não é, pessoas que têm que receber esse diagnóstico o mais cedo possível, que é para poder ser tratado com resultados excelentes, não é? E a prevenção mesmo, pra aqueles que… “ah, eu quero diminuir o risco de um dia ter câncer de próstata”. Como é que ele pode fazer? Quais são as medidas que ele deve adotar? 

Perfeito, né? No cenário de câncer de próstata, infelizmente, a gente não tem muito evento preventivo porque, quando a gente fala de fator de risco – ser homem, ser negro ou ter algum familiar com câncer de próstata – são coisas que a gente não consegue evitar. A única coisa que a gente consegue evitar talvez esteja relacionada à obesidade, ao estilo de vida saudável como um todo. Então, controle do peso, alimentação saudável, entender que as doenças crônicas como um todo causam um estresse, né? A gente viu aí, no cenário que a gente passou de pandemia, o quanto é importante estar com diabetes controlado, pressão controlada, colesterol controlado, então, tudo isso é onde a gente consegue tentar promover qualidade de vida e prevenir doenças, como no caso do câncer de próstata. Então, é qualidade de vida, hábitos saudáveis, dieta e exercício físico.

 

Leonardo, muito obrigado por tantas respostas e com esse esclarecimento todo a respeito do câncer de próstata. 

Gostaria de agradecer, né, aqui, ao convite para participar do podcast e mais uma vez dizer à população pra que não tenha medo, né, não tenha preconceito e se preocupe com a sua saúde, em relação tanto a cuidados gerais e qualidade de vida, mas também com a detecção precoce. Foi um prazer participar com vocês aqui. Obrigado.

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