DrauzioCast #157 | A fisiatria na medicina e no tratamento pós-covid

A fisiatria promove a reabilitação de pacientes com dores crônicas ou quadros limitantes. No tratamento pós-covid, a especialidade se mostrou essencial para tratar dos sintomas prolongados.

Quando a gente pensa na Medicina atual, vêm à mente os grandes avanços que aconteceram na Cardiologia, na Oncologia e em tantas outras áreas. Mas nós normalmente não pensamos em uma área que teve uma enorme evolução nos últimos anos: a fisiatria. No passado, a gente mal entendia o que era a fisioterapia, quase que uma atividade rotineira para determinados casos. Hoje, a fisiatria tem uma abrangência muito maior. 

Esse é o tema que nós vamos discutir com a dra. Christina May Moran de Brito. Ela é médica fisiatra, coordenadora do Serviço de Reabilitação do Hospital Sírio-Libanês, em São Paulo, e do Instituto do Câncer na Universidade de São Paulo (USP), aqui na Faculdade de Medicina.

Dr. Drauzio Varella: Christina, vamos começar explicando o que é a fisiatria. As pessoas normalmente confundem fisiatria com fisioterapia, né?

Dra. Christina May Moran de Brito: Fisiatria é a especialidade clínica da reabilitação. O médico é responsável por pessoas que têm alguma deficiência temporária, permanente ou incapacidade. 

Todo mundo lembra da fisiatria nos casos clássicos de reabilitação: alguém que teve uma lesão na medula, por exemplo, e ficou paraplégico ou tetraplégico; alguém que teve uma amputação; alguém que teve um AVC (acidente vascular cerebral), um derrame. Aí se pensa automaticamente na reabilitação. Fisiatra é o médico clínico. 

No dia a dia, uma demanda muito frequente desta especialidade são os quadros osteomioarticulares: quadros dolorosos e dores crônicas que limitam. São as dores nas juntas, nos músculos, nos ossos. São condições que levam à incapacidade. 

Como todo médico clínico, o fisiatra pede diagnóstico, pede exames e indica medicamentos. Mas, além disso, indica também órteses (que são espécies de talas que acompanham um segmento quando necessário), próteses (que substituem um membro, se for o caso) e prescreve ainda o que a gente chama de meios auxiliares de locomoção (que o paciente pode precisar em alguma fase ou permanentemente para conseguir se locomover melhor, desde bengalas e muletas até cadeira de rodas, que tem toda uma adequação para o uso).  

Além de todos esses recursos, o especialista também faz procedimentos para dor e rigidez (que a gente chama de espacidade). Ele faz procedimentos locais para ajudar a relaxar o músculo e indica terapias de reabilitação. Então, é muito frequente que o fisiatra trabalhe com outros profissionais da área de reabilitação, de outras especialidades: fisioterapeutas, terapeutas ocupacionais, fonoaudiólogos, psicólogos e neuropsicólogos.

O fisiatra tem uma formação clínica geral e uma formação específica em reabilitação, com residência em Medicina Física e Reabilitação.

Drauzio: Vocês normalmente trabalham em equipes, não é? Essas equipes costumam contar com quantos profissionais, idealmente?

Dra. Christina May Moran de Brito: Varia em cada caso. A gente monta a equipe de acordo com a dependência da necessidade do paciente. Alguns precisam só de acompanhamento clínico ambulatorial no consultório. 

Mas, na reabilitação, a maior demanda é de fisioterapia, porque o que mais amola as pessoas no mundo inteiro no quesito de doença (global burden of disease) são as dores nas costas – as lombalgias e as cervicalgias. Com a longevidade, a gente tem visto uma prevalência cada vez maior. 

Então, a fisioterapia é muito demandada, porque frequentemente você precisa de um cuidado integrado. E, para o paciente com dor, você precisa atuar em várias frentes – desde a frente medicamentosa, em alguns casos com procedimentos locais, até recursos físicos, como calor, frio e eletroterapia. Esses recursos vão desde o mais simples, como calor superficial que a pessoa pode fazer em casa com bolsa, até o mais sofisticado, como calor profundo de ultrassom ou laser. 

A fisioterapia também usa muito a terapia manual e o exercício como remédio, o que a gente chama de cinesioterapia. É uma demanda enorme por causa da alta prevalência dos quadros dolorosos.

Se o paciente tem uma limitação mais importante para as atividades do dia a dia ou é mais frágil, com risco de quedas, ele precisa de um suporte da terapia ocupacional para fazer o treino dessas atividades. É o que a gente chama de treino funcional. Como ele pode realizá-las da melhor forma e com maior segurança? É uma forma de promover independência e autonomia com segurança. 

Se é uma pessoa, por exemplo, com uma dificuldade para engolir, que engasga com frequência e já teve um histórico de pneumonia – o grande problema do engasgo e da disfagia (alteração ao engolir) é a saliva, o líquido ou o alimento ir para a via respiratória ao invés de ir para a via digestiva e dar uma pneumonia, sendo muito frequente em pessoas idosas (prebisdisfagia) -, ela precisará de uma intervenção da fonoaudiologia por causa de alterações na voz ou na comunicação.

Pessoas que têm alteração na cognição com prejuízos nas atividades do dia a dia, como atenção, memória ou organização da rotina, precisam de terapia cognitiva, feita pelo neuropsicólogo. Ele tem formação para realizar uma avaliação dessas habilidades cognitivas e treiná-las ou adaptar as que estão mais fragilizadas. Então, vai depender da necessidade de cada pessoa e também dos recursos adaptativos. 

Na reabilitação, a gente usa muito a tecnologia assistiva. Essa tecnologia dá a ideia de uma coisa tão sofisticada, mas, às vezes, é tão baixa que não é nem tecnologia. É você engrossar o cabo de uma caneta para a pessoa conseguir segurar melhor. É usar um aparador nos pratos para o alimento não extravasar. 

Tem desde baixíssima tecnologia e recursos muito simples para melhorar a vida da pessoa até ferramentas refinadas de comunicação alternativa para alguém que tem um quadro cerebral muito importante, com alteração da linguagem e restrição dos movimentos. É um universo amplo. 

A reabilitação também tem uma questão fundamental que é a expectativa, né? O próprio nome sugere: reabilitação, tornar-se hábil novamente. Então, “vou para reabilitação, vou voltar a fazer o que eu fazia antes do jeito que eu fazia antes?”. Nem sempre. Lógico, a reabilitação visa recuperar tudo o que for possível, mas também adaptar o que não for ou enquanto não for, prevenir complicações e educar para a nova realidade. Nesse sentido, tem também um trabalho essencial da psicologia: dar esse suporte psicoafetivo e trabalhar as expectativas ao longo do caminho. 

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Drauzio: É uma área muito abrangente, né? Christina, calcula-se que em 1900, portanto 120 anos atrás, cerca de 10% da população ganhava a vida sentado. 90% ganhavam a vida no movimento, carregando pesos, indo para lá e pra cá. Nós invertemos essa relação. Hoje, cerca de 90% das pessoas são sedentárias. Em que a vida sedentária cria esse tipo de problema que depois exige reabilitação? 

Dra. Christina May Moran de Brito: Olha, você tocou num ponto muito importante na atualidade. A gente já tinha uma questão complicada de saúde pública nesse sentido, da inatividade física, e houve um aumento muito grande na pandemia. O último levantamento nacional de 2019 apontou que cerca de 39% dos brasileiros seguem as recomendações internacionais para atividades físicas, isto é, são ativos. 

Então, o que é isso? O que é ser ativo? É fazer, no mínimo, 150 minutos de atividade física moderada distribuídos na maior parte dos dias da semana. Esse número melhorou em comparação com o levantamento anterior de 10 anos antes e, agora na pandemia, voltou a cair de forma significativa. 

As recomendações falam também que você precisa diminuir seu tempo sentado. A modernidade trouxe muito isso. Não adianta você fazer esses 150 minutos e depois passar a maior parte do seu tempo sentado. O ideal é restringir esse tempo, fazer o máximo de coisas que você puder em pé e aumentar a sua atividade ao longo do dia. Antes se acreditava que tinham que ser pelo menos 10 minutos de atividade continuada. Hoje em dia, a gente sabe que qualquer atividade ao longo do dia pode ser somada e deve ser considerada.

Existe também uma questão muito interessante sobre a quantidade de passos por dia que uma pessoa realiza. Existem ótimos aplicativos gratuitos e recursos do celular que já vem com os dispositivos em que você consegue ter uma ideia de quantos passos você dá por dia. E todo aumento é importante. O ideal seria que as pessoas dessem 10 mil passos por dia, mas, se você conseguir pelo menos 7.500,  tem estudos mostrando que já está de bom tamanho. É muito interessante as pessoas visualizarem isso, saberem o quanto elas fazem para tomar medidas para melhorar e aumentar no dia a dia.

Tem estratégias assim: a cada hora sentado, levantar e tomar um copo d’água. Se alguém te ligar, falar em pé. Fazer mais atividades em pé. O fato de estar mais tempo em pé do que sentado ainda vai ajudar em outro aspecto: quem fica muito tempo sentado, tem retração da cadeia muscular posterior. Isso vai gerar outros problemas de saúde, não só aqueles relacionados à inatividade. 

Então, esse é um fator muito importante, ainda mais atualmente. 

Drauzio: A inatividade, que faz esse encurtamento da musculatura das costas (musculatura posterior), pode provocar outros problemas além das dores? 

Dra. Christina May Moran de Brito: A dor é uma questão fundamental. O que vai variar é onde dói, a origem, a qual precisa ser bem avaliada. Pode doer o músculo, a articulação, os ligamentos das costas ou da parte de trás das pernas. Esse encurtamento vai prejudicar a flexibilidade, a amplitude do movimento. O fato de ter uma musculatura mais encurtada, menos alongada, também predispõe a lesões. 

A pessoa pode ter um quadro que a gente vê muito: encurtamento da cadeia posterior que resulta, por exemplo, em um problema que a gente chama de fascite plantar (dor na planta do pé). E aí não adianta só tratar o local, você tem que tratar toda a cadeia muscular.

Então, a dor é a questão fundamental, mas o ficar sentado vai interferir também no gasto de energia ao longo do dia. O que é considerado uma atividade física leve, moderada ou intensa? Existe uma moeda metabólica, ou seja, quanto a gente consome de oxigênio com uma determinada atividade, chamada MET (equivalente metabólico). Sentado, em repouso, a gente gasta 1. De pé, parado, a gente já gasta 1,5. Então, a gente já está aumentando consideravelmente o nosso gasto energético, estimulando o nosso metabolismo. A partir do momento em que a gente gasta 1,6 MET, a gente já está na atividade física leve. Por exemplo: tomar banho é de 2 a 3 METs; caminhar em torno de 5 km/h é em torno de 5 METs. 

Você ficar mais ativo durante o dia vai aumentar o seu metabolismo basal e isso vai ter uma interferência em toda a eficiência do seu metabolismo e da capacidade do seu organismo de, por exemplo, aproveitar esse oxigênio. 

E isso, Drauzio, tem interferência até na cognição. Há tempos, a gente sabe que o exercício ajuda muito na cognição, estimula a produção de alguns fatores (neurotróficos) que incitam o cérebro. Foi descoberto um hormônio recentemente chamado irisina, produzido no músculo com o exercício. Foi dado o nome irisina em homenagem à deusa Íris, pelo tanto de vantagens. O benefício, Drauzio, é imediato. Uma pessoa que aumenta seu nível de atividade, já vai sentir um ganho imediato. Sabe aquela história de “Nossa, não está rendendo, não estou conseguindo achar uma solução” e a pessoa vai espairecer, vai andar? A solução B? Então. Existe até uma base científica para isso. A pessoa está estudando, não está rendendo, tem uma prova importante: para, vai fazer um exercício e depois volta que vai render mais. Então, são muitos impactos. 

Drauzio: Nós estamos vivendo agora a epidemia do coronavírus que provoca a covid-19. É muito comum pacientes que tiveram a doença carregarem sintomas depois. Você tem uma experiência grande no acompanhamento desses pacientes, não é? Resuma essa experiência, por favor. 

Dra. Christina May Moran de Brito: Drauzio, a gente trabalha na frente hospitalar com os pacientes internados e também com aqueles que não precisam internar, no cuidado ambulatorial de reabilitação. Aqueles que mais precisam de reabilitação são os pacientes que necessitam de internação, com quadros graves ou críticos. O moderado também tem uma necessidade importante. Quando a pessoa tem quadro moderado, indica que ela já tem um acometimento pulmonar, mas não é tão sério que demande a internação. 

Muito frequentemente, esses pacientes (mesmo com quadros leves) têm sintomas que ficam arrastados. Quem precisou de internação os têm com mais regularidade. A gente chama de covid longa ou covid prolongada aqueles sintomas que ficam depois de 4 semanas; e síndrome pós-covid quando duram até depois de 12 semanas. As pessoas têm fadiga (cansaço desproporcional, uma exaustão para as atividades simples do dia a dia), fraqueza muscular (sobretudo em quem precisou de internação), dispneia (para quem precisou de internação ou teve quadro moderado com acometimento pulmonar), cansaço, dores muito frequentes (dor no corpo, dor muscular, dor articular, dor de cabeça), quadros cognitivos (alterações na memória, atenção, concentração) e transtornos do humor (depressão, ansiedade, estresse pós-traumático) e distúrbios do sono.

A boa notícia é que os pacientes respondem muito bem à reabilitação. A dor interfere em tudo e os sintomas se potencializam entre eles. Alguém que está com dor, vai ficar mal-humorado, pode ficar menos ativo. Isso tudo pode piorar o sono que piora a dor e assim por diante. Vira um ciclo vicioso. E o exercício é um grande remédio para essas questões. Então, além de medicamentos para controlar esses sintomas e melhorar a vida da pessoa nessa fase, ela não deve esperar, pensar que “com o tempo vai melhorar”, se tem o que precisa ser feito.

Também é muito importante uma avaliação médica para saber porque esses sintomas estão presentes. Em alguns casos, existem problemas sérios. Desde um problema cardíaco mais grave, como uma miocardite, até uma inflamação do músculo cardíaco que vai, inclusive, contraindicar o exercício (sobretudo em casos graves). Então, é importante uma avaliação médica para saber porque esses sintomas estão presentes, dar medicamentos e indicar exercícios como remédio para auxiliar em todas essas questões da dor prolongada do próprio quadro e também das dores que pioram.

É o caso de pessoas que já tinham quadros de dor recorrentes. Por exemplo: tinham dor nas costas de vez em quando e tem uma crise ou tinham uma dor e se agravou. “Ah, já tinha cefaleia crônica e agora está pior”. A gente tem visto muitos quadros dessa forma. 

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Drauzio: Christina, a área de reabilitação sempre foi o calcanhar de aquiles do SUS. Com essa tremenda desigualdade que nós temos hoje, agravada pela epidemia, a maioria dos pacientes com essas alterações pós-covid dependem do SUS. Você acha que nós temos tido avanços nessa área? O Sistema Único de Saúde tem sido capaz de enfrentar essa realidade?

Dra. Christina May Moran de Brito: Olha, Drauzio, o que você levantou é uma questão fundamental. O que a gente espera que fique como um legado da pandemia é a melhora do acesso à reabilitação, porque essas necessidades de recuperação de pacientes com covid não são novas. A covid tem suas particularidades, mas a gente já observava muitas questões presentes na doença em pacientes com condições críticas por outras etiologias e com condições crônicas. Então, a melhora do acesso à reabilitação vai beneficiar não só pacientes com covid, mas pacientes com outras causas. A gente está na era das doenças crônicas. 

Um elemento essencial é o início oportuno da reabilitação. Ela tem que começar assim que necessário. A gente usa muito o termo “reabilitação precoce”, mas, na verdade, ela é oportuna. Ela tem que acontecer desde a hora da fase crítica do paciente internado com o trabalho intenso da fisioterapia nas Unidades de Terapia Intensiva (UTI), não só com a questão do suporte ventilatório, mas também com toda a mobilização precoce para auxiliar a recuperação, prevenir complicações e reduzir perdas. 

Há ainda o trabalho da fonoaudiologia, porque pacientes que ficam entubados por um longo tempo podem ter alteração do engolir, da deglutição (a disfagia). Tem o risco que a gente já conversou sobre a questão da broncoaspiração. É um trabalho muito grande na frente hospitalar. Além da atuação da equipe médica de fisiatria, é importante falar um pouquinho do empenho das outras áreas que são tão importantes na reabilitação. 

A terapia ocupacional também tem papel relevante na questão da promoção da autonomia e da funcionalidade das atividades do dia a dia com segurança, estimulando essa recuperação e adaptando enquanto não recupera. O que a terapia ocupacional faz? Auxilia o paciente nas ações rotineiras: como ele faz a higiene, como ele se alimenta, como ele se veste e como ele pode fazer de uma forma adaptada e segura enquanto ele se recupera. Tem também a questão da acessibilidade. Imagina: alguém é internado e, de uma hora para a outra, pode se tornar dependente de cadeiras de rodas. Como é que é o seu domicílio? Está preparado para essa realidade? Existem essas questões de orientação em relação a acessibilidade domiciliar.  Além, é claro, do trabalho da psicologia, que também é muito conhecido na frente hospitalar. 

Mas é fundamental melhorar esse acesso desde a fase hospitalar até a fase ambulatorial nos diferentes níveis de atenção. Tem uma necessidade mais básica de suporte de reabilitação, mais educacional de orientação ou mais específica a uma atenção secundária? Nesse sentido, existem os Centros Especializados em Reabilitação, os CER, que precisam ser fortalecidos nas suas diferentes complexidades. Tem o CER II, III e IV. Eles dependem da gama de atuação e do número de especialidades disponíveis para reabilitação. Na dependência da complexidade do caso, o paciente precisa então ser direcionado para uma atenção secundária. Mas a gente tem isso muito bem descrito na nossa regulamentação, na legislação. Precisamos fortalecer essa realidade na prática. E nada como a necessidade para impulsionar essa melhora. 

Uma boa notícia: existe um projeto do SUS, uma parceria do Ministério da Saúde com o Hospital Sírio-Libanês, que se chama Reab pós-Covid-19. Ele foi desenvolvido para auxiliar nessa frente de reabilitação para pacientes com covid, que vai também beneficiar outros grupos de pacientes com outras etiologias e outras afecções de saúde. 

Uma frente desse projeto é melhorar a reabilitação de pacientes que tiveram covid e a outra é auxiliar na retomada segura das atividades nos hospitais com fluxos apartados para que os cuidados de saúde necessários sigam nessa realidade que a gente está vivendo. Então, existe uma frente nacional nesse sentido para fortalecer a reabilitação e que fique como um legado da pandemia. 

Drauzio: Muito obrigado, Christina.

Dra. Christina May Moran de Brito: Obrigada, Drauzio.

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