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DrauzioCast #156 | Tratamento de prevenção e de pós-exposição ao HIV



A PrEP (Profilaxia Pré-Exposição) e a PeP (Profilaxia Pós-Exposição) são novos métodos preventivos à infecção pelo HIV. Entenda como eles funcionam.

 

 

 

Na segunda metade dos anos 1990, o Brasil teve um papel muito importante no combate à epidemia de aids. Serviu de exemplo não só no interior do país, como também para muitas outras nações no mundo, especialmente na região situada abaixo do Deserto do Saara, na África. Foi a distribuição gratuita de medicamentos. Os antivirais de alta eficácia tinham surgido e o Brasil adotou política de distribuí-los para todos os infectados. Isso foi uma revolução na época. 

Nós deitamos um pouco sobre esses louros. Fomos elogiados no mundo inteiro e vacilamos na prevenção. Ainda em 2019, tivemos 40 mil casos de infecção pelo HIV no país. É um número inaceitavelmente alto. Necessitamos de estratégias de prevenção para evitar que as pessoas se infectem.

Para isso, trouxemos o médico que provavelmente mais conhece esse tema. O dr. Rico Vasconcelos, infectologista pela Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo, é um pesquisador que trabalha justamente na prevenção à infecção, a chamada PrEP. 

 

Dr. Drauzio Varella: Rico, nós sabemos que a camisinha é, tradicionalmente, a forma mais empregada e divulgada de combate à infecção pelo HIV. Quais são os problemas que o uso da camisinha enfrenta na prática? 

Dr. Rico Vasconcelos: Oi Drauzio, obrigado pelo convite. A camisinha é uma estratégia maravilhosa de prevenção. Ela é bastante eficaz e barata, mas tem um grande problema: só funciona se você usar. 

 

Drauzio: Na gaveta não dá certo, né? 

Dr. Rico Vasconcelos: Na gaveta não dá certo. Quando vou fazer palestra de prevenção em escola, sempre tem algum jovem que mostra: “Olha, doutor, eu tenho aqui uma camisinha na carteira que eu levo para cima e para baixo”. Aí eu mostro aquela camisinha toda velha, amassada, que ele não está usando, só está levando. Saber que a camisinha protege não é suficiente. Andar com a camisinha não é o suficiente. É preciso usar de forma correta e constante. 

Quando olhamos para a vida real, para a maneira como os brasileiros estão usando o preservativo, a gente percebe que o grande problema da camisinha é a adesão. Tem muita gente que ainda tem algum problema ou dificuldade para conseguir usar – seja porque perde ereção, seja porque perde a sensibilidade. 

Eu já vi até paciente que fala assim: “Por que quando eu beijo e abraço a pessoa, quando a gente vai tirar a roupa e transar, tudo pode encostar? Mas na hora do sexo em si, da penetração, não pode encostar? Tem que parar e botar a camisinha?”. Tem muita gente que perde o embalo do sexo e atrapalha. Então, achar que a camisinha iria funcionar para 100% das pessoas talvez tenha sido uma das utopias do passado.

 

Drauzio: Olha, se contar que os primeiros casos de aids no Brasil surgiram em 1982 e 1983, são quase 40 anos que nós estamos insistindo na camisinha. No entanto, tivemos agora em 2019, 40 mil novos casos de infecção. Isso levou a pesquisas de outras formas de prevenção, não para substituir a camisinha, mas que funcionem como um complemento. Fala um pouquinho dessas formas de prevenção.

Dr. Rico Vasconcelos: Sim. Você falou dos 40 mil novos casos em 2019 e eu cito também uma pesquisa que foi feita pelo Ministério da Saúde em 2016: a PCAP (Pesquisa de Conhecimentos, Atitudes e Práticas na População Brasileira). Ela entrevistou 12 mil pessoas com mais de 15  anos no Brasil inteiro e uma das perguntas foi: “No último ano, você usou a camisinha com todas as suas parcerias?”. Apenas 54% das pessoas disseram que tinham usado. 

Assim, principalmente na última década, a pesquisa científica se debruçou sobre novas formas de prevenção. Conseguimos demonstrar, por exemplo, que uma pessoa que vive com HIV e está sob tratamento deixa de transmitir o vírus por via sexual, mesmo que não use camisinha. Isso é muito importante de ser dito. 

Outra coisa que também teve muito sucesso nessa última década foi o uso dos medicamentos antirretrovirais nas pessoas que não vivem com HIV – também com bastante eficácia. Esse uso é chamado de profilaxia, que pode ser a Profilaxia Pré-Exposição (PrEP) ou a Profilaxia Pós-Exposição (PEP). O princípio das duas é o mesmo: o medicamento antirretroviral faz com que o vírus deixe de se multiplicar no corpo da pessoa. 

Quando a pessoa já tem HIV, esse medicamento usado como tratamento faz com que o vírus não atrapalhe sua saúde. Mas, para quem não tem, ele impede que o vírus, caso entre no corpo da pessoa em uma relação sexual, se multiplique em um milhão. Então, tendo remédio no sangue, o “viruzinho” vai continuar sendo um só e a imunidade da pessoa tem como eliminar esse um ou poucos vírus que entraram.

A PrEP seria a situação em que uma pessoa já está tomando o medicamento e tem o remédio no sangue para proteger contra o HIV no momento em que tem uma relação sexual de risco. E a PEP seria aquela situação em que você coloca o remédio no sangue de forma emergencial, até três dias depois da relação sexual, para bloquear a instalação dessa infecção. 

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Drauzio: A PrEP é uma prevenção que você faz antes de ter a relação sexual. E a PEP é um tratamento ou uma prevenção depois de ter tido a relação sexual. Então, vamos começar pela PEP que a gente pode estabelecer um prazo mais fixo: eu tenho uma relação sexual hoje e fico na dúvida se eu posso ter contraído o HIV. Tenho quantos dias para tomar a medicação? 

Dr. Rico Vasconcelos: O uso da PEP é considerado uma situação de urgência. Quanto antes você começar a tomar, melhor. E a gente sabe que 72 horas ou três dias depois da relação sexual é o máximo de tempo em que ainda funciona tomar a PEP. Se passar disso, a eficácia protetora dessa estratégia de prevenção começa a cair. Mas quanto antes começar, melhor. 

 

Drauzio: No caso da PrEP, você toma preventivamente, antes de ter a relação sexual, né? Quantos dias você tem que tomar medicação para se considerar protegido da infecção? 

Dr. Rico Vasconcelos: Existem várias maneiras de se tomar a PrEP. A mais clássica de todas, que é a que já está disponível aqui pelo Sistema Único de Saúde (SUS), seria a PrEP diária na forma de comprimidos. A partir do momento em que você começa a tomá-los, estima-se que para relações sexuais anais, você já vai estar protegido a partir de sete dias depois do início dos comprimidos. Para relações vaginais (por exemplo, uma mulher cisgênero ou um homem trans que tem relações vaginais), essas pessoas estarão protegidas depois de um tempo um pouco maior: três semanas. 

Mas existem outras formas de prevenção com a PrEP também. Como, por exemplo, a PrEP chamada “sob demanda”, que não é tomada diariamente, mas apenas quando a pessoa vai ter relação. Ela é tomada antes e depois de uma relação sexual. Isso já é aprovado pela Organização Mundial da Saúde (OMS), porém aqui no Brasil ainda não houve nenhuma recomendação oficial do Ministério da Saúde. No caso da PrEP sob demanda, teria que começar a tomar os medicamentos da seguinte maneira: você toma dois comprimidos de uma vez só de duas a 24 horas antes da relação sexual; depois, toma um por dia por mais dois dias. Portanto, tomando quatro comprimidos em três dias (dois antes e dois depois), sendo que os dois antes são juntos e os dois depois, um por dia. 

A PrEP sob demanda ensinou uma coisa importante para aplicar na PrEP diária, que é: se eu não quero esperar 7 dias para estar de fato protegido do HIV, eu poderia tomar dois comprimidos de uma vez no primeiro dia. Assim, eu consigo aumentar mais rapidamente a concentração do remédio no meu sangue e já estaria protegido desde o primeiro dia. Existem países africanos que recomendam que o início da PrEP diária poderia ser com dois comprimidos no primeiro dia. No Brasil, isso ainda não começou a ser recomendado. 

 

Drauzio: As situações dos relacionamentos sexuais são as mais variáveis. Existem casais de homens ou mulheres que têm uma relação estável, um infectado e o outro não. É o que a gente chama de casais discordantes. Nesses casos, o ideal seria administração dos comprimidos da PrEP de que maneira? 

Dr. Rico Vasconcelos: Um casal estável discordante tem muitas opções de prevenção. A gente sabe, como eu falei no começo da conversa, que uma pessoa que vive com HIV e que está fazendo o seu tratamento antirretroviral corretamente (com carga viral indetectável, que é a meta do tratamento do HIV), não transmite o vírus. Então, essa é uma estratégia de prevenção que o casal pode utilizar. 

Esse casal também pode utilizar camisinha, se eles se adaptarem a esse uso. E, a pessoa que não vive com HIV (a pessoa negativa), se quiser, também pode também fazer uso das Profilaxias Pós-Exposição (PEP) ou Pré-Exposição (PrEP). 

A gente costuma dizer, Drauzio, que os melhores métodos de prevenção para cada pessoa ou para cada casal são aqueles que eles escolhem usar, entendem como funcionam e concordam que cabem na vida deles. Existem casais que eu acompanho que falam: “A gente prefere transar com camisinha. Estamos bem desse jeito e não precisamos mudar, não precisamos tomar PrEP nem nada”. Já existem casais que falam: “Não, a camisinha atrapalha, a gente prefere deixar a pessoa positiva indetectável sob tratamento e a negativa tomando PrEP”. 

Qual vai ser a melhor forma? Aquela que a pessoa usar direito. Porque uma vez que a adesão à estratégia de prevenção é tão fundamental para que ela funcione, nada melhor do que você dar autonomia para a pessoa escolher dentro daquele cardápio o que ela consegue usar direitinho. Uma coisa é o Ministério da Saúde dizer para a pessoa: “Use camisinha”. Outra coisa é a pessoa afirmar: “Eu quero usar camisinha”. 

Da mesma maneira, Drauzio, uma coisa é o Ministério da Saúde dizer: “Tome PrEP”. E outra é a pessoa falar: “Eu quero tomar PREP. Se eu não quiser, não vou tomar direito”. E a PrEP é igual à camisinha: funciona se você usar. 

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Drauzio: Rico, estamos na situação de um casal com relacionamento estável em que as relações sexuais acontecem de forma quase que aleatória. Há algum inconveniente de o que não está infectado e tem o teste negativo ficar tomando os antivirais sem parar? 

Dr. Rico Vasconcelos: Lá no começo da década passada, em 2010, quando começaram a sair os primeiros trabalhos que mostravam que a PrEP tomada diariamente é eficaz e segura na prevenção do HIV, um dos questionamentos que surgiu foi: e as pessoas que têm relações sexuais mais esporádicas? A pessoa vai ter que ficar tomando remédio o mês inteiro pra ter uma, duas ou três relações por mês? Porque aquela pessoa que está tendo relação duas vezes por semana automaticamente estará mais motivada para tomar os comprimidos. Já a pessoa que tem menos relações talvez comece a tomar com má adesão aos comprimidos E, assim, a eficácia da PrEP estaria prejudicada. 

Foi aí que começou a nascer o estudo da PrEP sob demanda que eu falei (aquela que a pessoa tomaria apenas antes e depois de uma relação sexual). Foi a partir de 2015 que um grupo francês começou a estudar justamente as pessoas que tinham relações sexuais com uma frequência menor. Aquela pessoa que, segundo eles, teriam menos do que uma relação sexual por semana. Então, hoje, mesmo com os comprimidos de PrEP, a gente tem mais de uma possibilidade.

Tem até um estudo muito bonito feito por esse grupo francês, que teve os seus resultados finais apresentados no início deste ano e é chamado de Prevenir. O grupo fez o seguinte, Drauzio: pegou 3 mil pessoas lá na região de Paris, vulneráveis ao HIV, e deu para essas pessoas potinhos com os comprimidos de PrEP. E eles falaram para esses participantes: “Tome do jeito que você achar que cabe melhor na sua vida. Diariamente ou sob demanda (só antes e depois da relação sexual). E, vocês podem migrar de uma posologia para outra, de acordo com a mudança na sua vida sexual. Se você estiver tendo duas ou mais relações por semana, migre para a diária. Se você estiver transando uma ou menos, migre para sob demanda”.

O que aconteceu? Depois de quase três anos de acompanhamento desses 3 mil indivíduos, houve seis infecções por HIV. Três em cada grupo, só que nenhuma das seis pessoas se infectaram pelo HIV com remédio detectável no sangue. Em outras palavras, quando se dosava a medicação para ver se eles estavam de fato tomando comprimido, nenhuma delas estava tomando – nem diário, nem sob demanda. 

O que o estudo Prevenir mostra é que a prevenção baseada em autonomia, em conhecimento da sua própria vida sexual, funciona. Então, deixar a pessoa participar da decisão de qual é a melhor estratégia de prevenção para ela, funciona. 

 

Drauzio: Rico, vamos ressaltar a diferença entre a PEP, quer dizer, a prevenção pós-relacionamento sexual; e a prevenção sob demanda. 

Dr. Rico Vasconcelos: A PEP, Profilaxia Pós-Exposição, é aquela estratégia de prevenção com medicamentos que é iniciada depois de uma relação sexual, de forma emergencial. Por exemplo, eu tive uma relação sexual ontem à noite e o preservativo estourou. Ou, sei lá, coisas que acontecem: a pessoa estava bêbada, estava sob efeito de alguma substância e acabou tendo uma relação sem camisinha. Depois da relação ainda dá para fazer alguma coisa? Claro que dá. Dá para, em até 72 horas, buscar a PEP em algum serviço do SUS –  medicamento que ela vai tomar por 28 dias. Da mesma maneira que uma pílula do dia seguinte evita uma gravidez não desejada, a PEP seria a “pílula do mês seguinte” para evitar uma infecção por HIV. 

A PrEP sob demanda é diferente. Você começa a tomar os medicamentos antes da relação sexual para que, naquele momento em que eu estiver na relação sexual, caso o HIV queira entrar no meu corpo, já tenha remédio no sangue. Por isso é possível fazer daquele jeito que eu expliquei: tomando os comprimidos antes e depois da relação sexual. 

É complexo, tem o horário certinho para se tomar e tem que estar bem atento ao seu calendário da vida sexual. Sabemos que não é para todo mundo que a PrEP sob demanda funciona. Mas, os estudos mostram que se você tomar direitinho na posologia recomendada antes e depois do sexo, funciona e protege muito bem.

 

Drauzio: Nesse caso, é necessário tomar menos comprimidos, não é? 

Dr. Rico Vasconcelos: Menos comprimidos, exatamente. O racional da PrEP sob demanda (essa história de tomar quatro comprimidos, dois antes juntos e dois depois relação sexual, um por dia) vem do princípio de que a partir de um número X de comprimidos que a pessoa tome na PrEP, ela já atinge a concentração protetora de remédio no sangue. É a partir de quatro comprimidos por semana que você já começa a chegar naquele nível protetor. Foi assim que, a partir de 2015, aquele grupo francês começou a estudar a PrEP sob demanda e, hoje, a OMS recomenda essa forma de prevenção. Funciona para quem usar direito. 

 

Drauzio: Quando você faz a PEP, a Prevenção Pós-Infecção, tem que começar nas primeiras 72 horas e manter pelo mês todo? Por trinta dias?

Dr. Rico Vasconcelos: É. Porque tem uma coisa bem diferente entre os dois métodos de prevenção, né Dráuzio? Na PrEP sob demanda, quando o vírus vai entrar no meu corpo em uma relação desprotegida, se eu tiver tomado os dois comprimidos antes, o vírus já encontra uma barreira de medicamento. Já na PEP, o vírus entra no meu corpo em uma relação desprotegida e não encontra resistência nenhuma, já começa a se espalhar. Esse é o princípio. Por isso que são dois antirretrovirais utilizados na PrEP; e três na PEP.

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Drauzio: Você tenta fazer uma barreira maior, né? 

Dr. Rico Vasconcelos: É, você usa mais “balas” para tentar segurar o vírus. Esse é o princípio. 

Existe uma coisa que se questiona hoje que é se realmente precisaríamos tomar 28 dias de PEP. A gente não tem muita ciência, muito ensaio clínico com seres humanos no caso da PEP. A gente usa muitas informações de experimentos feitos em macacos. E, em macacos, mostrou-se que com 28 dias a proteção era máxima. Quando você diminuía o número de dias de PEP, começava a ter falha na prevenção. Será que pra humano funciona da mesma forma? Será que a gente poderia tomar menos dias? 

Acho que ninguém quer fazer esse experimento, porque seria um experimento difícil de se fazer, colocando pessoas em risco, então a gente acaba deixando um mês de PEP. É um frasquinho de antirretroviral, porque tem um um mês de comprimido em cada frasco.

 

Drauzio: No caso do uso sob demanda, quantas horas antes da relação sexual os dois comprimidos devem ser ingeridos? 

Dr. Rico Vasconcelos: A pessoa tem que tomar os dois comprimidos de uma vez só, de 2 a 24 horas antes da relação sexual. Então, a pessoa tem que ter um mínimo de programação de quando ela vai transar. Eu tenho um paciente aqui em São Paulo, por exemplo, que tem um namorado no Rio de Janeiro. Toda sexta-feira, ele pega o avião e vai para o Rio de Janeiro, passa lá o final de semana com o namorado e volta no domingo. E ele falou que, na sexta-feira, quando ele está saindo de casa para ir para o aeroporto, ele toma dois comprimidos. Ele diz: “Aqui em São Paulo eu não transo com ninguém, só quando eu vou para o Rio”. 

Então, para quem sabe quando transa, quando vai se expor, quando vai ter relação sexual, a PrEP sob demanda funciona bem. E é importante pontuar também, Drauzio, que se eu tomo dois comprimidos, tenho uma relação, aí começo a tomar o primeiro comprimido depois, o segundo comprimido depois e tenho outra relação sexual desprotegida, o que se recomenda é que eu tome mais dois dias de um comprimido por dia após a última relação sexual. 

Então, se eu começo a transar várias vezes na semana, eu meio que migrei para a PrEP diária. Eu vou sempre ficar tomando mais um, mais um. Aí tomei a semana toda. É assim que a pessoa migra da sob demanda para a diária. 

 

Dr. Drauzio: Ô Rico, eu peguei a época da aids em que os doentes tomavam 15, 20 comprimidos por dia. Era uma quantidade absurda. E cada um em um horário. Alguns medicamentos precisavam ser tomados com o estômago vazio. Enfim, era um inferno. Esses esquemas foram sendo reduzidos, tornados muito mais práticos hoje. No caso da PrEP e da PEP, quantas drogas estão em cada comprimido e quantos comprimidos você toma por dia? 

Dr. Rico Vasconcelos: A Profilaxia Pós-Exposição, a PEP, é tomada com três medicamentos antirretrovirais, sendo que dois deles estão juntos no mesmo comprimido e o terceiro está sozinho no outro. Os medicamentos são tenofovir, lamivudina e dolutegravir, que é o esquema que a gente usa desde 2017 aqui no Brasil. 

Já na PrEP, Profilaxia Pré-Exposição, seja a diária ou a sob demanda, a gente usa um comprimido com dois antirretrovirais dentro: tenofovir e emtricitabina.  

Comparando com essa época que você lembrou, Drauzio, dos efeitos colaterais, dos medicamentos e dos muitos comprimidos, o que a gente pode dizer é que uma das coisas que melhorou (e melhorou muito) no enfrentamento do HIV foram os medicamentos. Porque, se naquela época os medicamentos tinham muitos efeitos colaterais e eram verdadeiros “veneninhos”, PrEP e PEP não têm nenhum efeito colateral grave. São medicações muito bem toleradas. 

No caso da PrEP, que precisa ser tomada cronicamente, existe um segmento recomendado que deve ser feito periodicamente para avaliar alguns daqueles raros efeitos colaterais que podem aparecer. Mas, diferentemente do que as pessoas imaginam de antirretroviral, não tem nada de vômito, diarreia ou deixar o olho amarelo. Isso é coisa do passado. Essas medicações são super bem toleradas. 

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Drauzio: Qualquer pessoa pode usar essas medicações?

Dr. Rico Vasconcelos: No caso da PEP, Profilaxia Pós-Exposição, a gente tem uma preocupação especial com mulheres que podem estar grávidas. Porque um dos medicamentos do esquema, o dolutegravir, ainda está sendo compreendido quanto a sua possibilidade de causar problemas para um bebê. Então, se tem uma mulher ali com chance de estar grávida, existe um esquema alternativo que a gente dá para não prejudicar o bebê. 

Mas, para as demais pessoas, a gente pode usar o esquema preferencial do Ministério da Saúde sem nenhum problema. Até porque a pessoa vai tomar esse medicamento só por 28 dias, então não vai dar tempo de causar nada mais sério de efeito colateral.

Quando a gente fala de PrEP, que a pessoa vai usar de forma mais continuada e crônica, aí sim tem algumas coisas que a gente tem que prestar atenção. O principal e mais preocupante efeito colateral que esse medicamento pode causar é uma alteração renal e, em consequência, alteração óssea. Quem já tem um rim doente ou tem algum problema antes do início da PrEP tem que ser avaliado com atenção para ver se é possível ou não usar esse medicamento. Da mesma maneira, quem já tem um osso doente, osteoporose ou osteopenia, tem que ser avaliado.

Ainda que sejam efeitos colaterais que nos preocupam, são bastante raros, Drauzio. Menos de 1% das pessoas que tomam PrEP desenvolvem essa alteração renal e óssea. E, ainda que eu seja azarado de cair nesse menos de 1%, uma vez identificada essas alterações causadas pelo medicamento, elas são reversíveis quando se interrompe o tratamento. Imaginemos que eu sou uma pessoa com rim saudável, começo a tomar o medicamento da PrEP e sou um dos menos de 1% que tem uma alteração renal. O médico vai ver isso, interromper o medicamento e meu rim vai voltar ao normal. 

Então, o efeito colateral, definitivamente, não é o maior problema da PrEP. É muito bem tolerado. Eu diria que os problemas da PrEP são outros, como, por exemplo, a adesão e o acesso para as pessoas a conseguirem. 

 

Drauzio: Vamos falar sobre isso. Esses medicamentos não são vendidos em farmácias, não é? Como é que as pessoas adquirem? 

Dr. Rico Vasconcelos: O da PEP não é vendido nas farmácias, mas a pessoa consegue entrando no site do Ministério da Saúde (www.aids.gov.br) e encontrando o lugar mais próximo da casa deles para pegar a Profilaxia Pós-Exposição. 

A PrEP também pode ser obtida pelo mesmo site do Ministério da Saúde, pelo SUS. Também encontra o lugar mais próximo da casa dela para começar a passar em consultas de rotina e retirar a medicação, mas já é vendida pelo mercado privado. 

No entanto, apesar de ser possível comprar a PrEP, eu não recomendo que a pessoa tome sem acompanhamento médico. Primeiro, porque existem todos esses detalhes da PrEP: como deve ser tomada. a posologia da PrEP sob demanda, muitos detalhes que o médico tem que acompanhar. Mas também tem a questão dos efeitos colaterais. Não é só a pessoa tomar o comprimido para sempre, ela precisa ser avaliada. Como é que anda o seu rim? Como é que anda o seu osso? Como é que andam as outras infecções sexualmente transmissíveis, uma vez que elas não são prevenidas pela PrEP?

Resumindo, é possível comprar a PrEP e é possível pegar pelo SUS, mas a PEP só é disponibilizada pelo SUS. 

 

Drauzio: É impressionante a evolução que houve com os antivirais, né? Desde que eles surgiram até agora. Qual vai ser o futuro desses tratamentos? Você acha que vai ter um momento em que nós vamos ter uma prevenção que funciona para todos os casos com o mínimo de desconforto? 

Dr. Rico Vasconcelos: Eu acho que a gente está chegando perto, Drauzio, daquele momento em que, quando a gente falar de prevenção, teremos um cardápio tão grande de opções de prevenção do HIV (e até mesmo de infecções sexualmente transmissíveis) que qualquer pessoa em qualquer contexto de vida poderá ser contemplado com alguma forma de prevenção. 

É até interessante apontar que, em um momento em que havia camisinha, a gente identificou que eram necessárias estratégias adicionais de prevenção. Aí desenvolvemos a PrEP em comprimidos. No momento em que havia PrEP em comprimidos, a gente desenvolveu a PrEP sob demanda. E agora que a gente tem camisinha, tem PrEP diária, tem PrEP sob demanda e tem PEP, podemos dizer que toda e qualquer pessoa vai conseguir encontrar uma forma de prevenção que cabe na sua vida? Não. 

Já existem novas formas de prevenção em pesquisa em vias de chegar para uso aqui na ponta, na vida real. Como, por exemplo, aquelas formas de PrEP que utilizam medicamentos de longa duração. Existem pessoas que não conseguem tomar comprimidos de forma correta da mesma forma que não conseguem usar o preservativo de maneira constante. Para essas pessoas, medicamentos de longa duração, para a PrEP, serão muito bem-vindos. 

A gente tem agora um medicamento chamado cabotegravir. Acabamos de terminar a avaliação desse medicamento como PrEP em homens gays, mulheres trans e mulheres cis, em dois estudos bem grandes no mundo todo. Eles mostraram que o cabotegravir injetável, intramuscular, aplicado a cada dois meses e que, entre uma injeção e outra, exista um medicamento circulando no sangue da pessoa, funcionam muito bem para a prevenção do HIV. 

A gente deu o nome para essa PrEP de injetável de longa duração. E a gente está aguardando as agências regulatórias aprovarem o seu uso para começarmos a discutir a implementação. “Ah, mas para quem vai ser útil a PrEP injetável?”. Para quem não consegue usar camisinha nem tomar os comprimidos. 

Para um futuro um pouquinho mais a médio prazo, a gente tem outras medicações que vão ser de mais longa duração ainda. Existem dois medicamentos muito promissores sendo testados agora. Um deles se chama islatravir, que vai ser testado tanto na forma de um comprimido por mês quanto na forma de implante subcutâneo trocado uma vez por ano para PrEP. E temos também um medicamento chamado lenacapavir, que está sendo estudado como uma PrEP aplicada na forma subcutânea, tipo insulina, a cada seis meses. 

Medicamento de longa duração é o futuro da PrEP. Daqui a pouquinho a gente não vai mais estar falando de comprimido diário, nem de PrEP sob demanda. A gente vai estar falando de implante, trocado uma vez por ano, e de medicação semestral subcutânea. 

Veja que coisa incrível, né Drauzio? Como eu falei, se teve uma coisa que melhorou nesses 40 anos de epidemia de HIV foram os medicamentos. Com eles, a gente está mudando a história da epidemia de HIV. 

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Drauzio: Você acha que esses medicamentos de longa duração serão utilizados também no tratamento das pessoas já infectadas?

Dr. Rico Vasconcelos: Também estão sendo pesquisadas no tratamento. O cabotegravir injetável de longa duração intramuscular que eu falei já foi aprovado para o uso no tratamento de pessoas que vivem com HIV, associado a uma outra medicação (também de longa duração) chamada rilpivirina. Já foi aprovado para injeções mensais nos Estados Unidos, no Canadá e na Europa. Então, nesses três lugares do mundo, uma pessoa que descobre, hoje, que vive com HIV, se quiser pode começar o seu tratamento com injeções mensais. E não precisará tomar nenhum comprimido para tratar.

E qual é o lado ruim desses medicamentos de longa duração? Porque tudo tem um lado bom e um lado ruim na vida, né? O principal ponto que os estudos apontaram sobre as medicações de longa duração intramusculares é a dor no lugar da injeção. Quase 80% das pessoas que tomaram falaram que sentiram dor.

O mais curioso é que quando perguntados se eles queriam parar as injeções e começar a tomar comprimidos, eles falaram: “Não, deixa eu tomar a injeção. Dói, mas eu consigo me adaptar. Eu prefiro a injeção que dói a ter que ficar tomando comprimido todos os dias”.

 

Drauzio: Rico, para encerrar, toda essa conversa de hoje foi sobre a prevenção à infecção pelo HIV. Mas nada do que nós dissemos vale para as outras infecções sexualmente transmissíveis, né?

Dr. Rico Vasconcelos: Sim, nenhuma dessas drogas protege qualquer outra infecção sexualmente transmissível, como sífilis, gonorreia, clamídia, HPV ou herpes. Mas tem uma coisa, Drauzio: todas as outras ISTs (sífilis, gonorreia e clamídia) têm tratamento e têm cura. A única IST que não tem cura, o HIV, é a que tem PrEP. Porque vale a pena a pessoa se empenhar a se prevenir, já que, uma vez que ela se infectar, ela ficará com isso pelo resto da vida.

No meio do caminho, se ela pegar uma sífilis, a gente trata e cura. Se pegar uma gonorreia, a gente trata e cura. E veja que existem até trabalhos que, só pelo fato de fazer um rastreamento periódico para as outras IST’s entre as pessoas que estão tomando PrEP, você acaba encontrando muita gente com exame positivo e que nem sabia, como sífilis. 

E, só pelo fato de tratar essas pessoas, bloqueando, assim, a possibilidade dela transmitir essas bactérias para novas pessoas, você consegue diminuir a incidência das outras IST’s de uma comunidade. Então, ainda que esses medicamentos contra a PrEP não protejam contra a sífilis, gonorreia e clamídia, a PrEP é uma boa ideia, porque você vai testar com maior frequência e ter a oportunidade de tratar precocemente.

 

Drauzio: Está ótimo, Rico. Muito obrigado por todos esses esclarecimentos.

Dr. Rico Vasconcelos: É um prazer, obrigado pelo convite! Sempre bom.


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Sobre o autor: Drauzio Varella

Drauzio Varella é médico cancerologista e escritor. Foi um dos pioneiros no tratamento da aids no Brasil. Entre seus livros de maior sucesso estão Estação Carandiru, Por um Fio e O Médico Doente.

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