DrauzioCast #161 | Fibrilação atrial

A fibrilação atrial, caracterizada por batimentos acelerados e irregulares do coração, é o tipo mais comum de arritmia cardíaca.

A fibrilação atrial provoca batimentos rápidos e desordenados, podendo resultar em AVC, insuficiência cardíaca e morte súbita. Mais comum em idosos, a doença está ligada a outros problemas, como hipertensão, sobrepeso e sedentarismo. Ela pode ou não apresentar sintomas e, entre os tratamentos possíveis para retomar a qualidade de vida do paciente, estão os medicamentosos, a cardioversão (reversão por choque elétrico) e a ablação.

Neste episódio do DrauzioCast, a eletrofisiologista Luciana Armaganijan traz mais detalhes sobre os sinais, o diagnóstico e as intervenções terapêuticas.

Esse episódio do DrauzioCast é um oferecimento da campanha Conta Coração, da Johnson & Johnson Medical Devices. Para mais informações acesse tenhoarritmia.com

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Dr. Drauzio Varella: Luciana, vamos começar pelo título: o que faz um eletrofisiologista (ou uma eletrofisiologista, no seu caso)? 

Doutora Luciana Armaganijan: Vamos lá. Bom, antes de tudo, muito obrigada pelo convite, Doutor Drauzio. É um grande prazer estar aqui hoje pra gente discutir esse assunto tão relevante que é a fibrilação atrial. Eu gostaria de parabenizar a Johson & Johson Medical Devices pela campanha Conta, Coração. 

Bom, um eletrofisiologista é médico cardiologista especialista em arritmias cardíacas. A gente costuma dizer que ele é o eletricista do coração. 

A imagem é muito boa. Explica assim o que é exatamente a fibrilação atrial.

Claro. Bom, primeiro para a gente entender o que é fibrilação atrial, a gente precisa entender o que é arritmia; e para a gente entender o que é uma arritmia, a gente precisa entender como é que funciona o coração numa situação normal.

Então, o coração é composto por quatro câmaras, né, a gente tem duas câmaras superiores (que são os átrios) e as duas inferiores (que são ventrículos). Numa situação normal, o coração bate de uma forma rítmica e sincronizada, sempre seguindo uma sequência de disparos elétricos que começam nos átrios e que descem pros ventrículos. Isso depende de uma eletricidade.

A arritmia cardíaca se refere a um ritmo fora do normal. Ou seja, é um problema nessa eletricidade. Mas o que que é o normal? O normal é que a gente tenha batimentos cardíacos geralmente numa frequência, numa faixa de frequência entre 50 e 100 batimentos por minuto — lógico que a gente pode ter uma variação, né, e isso não ser obrigatoriamente uma doença —, mas é importante que ele sempre seja ritmado. 

E o que que é uma fibrilação atrial? Especificamente a fibrilação atrial é uma forma de arritmia, caracterizada por um ritmo de batimento rápido e desordenado dos átrios — que são as câmaras superiores do coração.

Por que tanta gente tem esse problema, hein?

É, essa é uma arritmia que acontece mais frequentemente em idosos; ela tende a aumentar com a idade. Para o senhor ter uma ideia, abaixo dos 60 anos, cerca de 1% da população tem fibrilação atrial, e com o passar dos anos essa prevalência vai aumentando: acima dos 80 anos, 10% da população tem FA. 

Então, um a cada 10 indivíduos desenvolve. Por quê? Porque geralmente com o avançar da idade que outras condições vão se tornando mais comuns, como é caso da hipertensão, do diabetes, ganho de peso, sedentarismo. E tudo isso predispõe a essa forma específica de arritmia. 

O senhor mesmo comentou no começo, diferentemente de outras formas de arritmia, a fibrilação atrial é uma doença progressiva. E quanto antes a gente faz o diagnóstico, melhor é para que a gente institua, então, o tratamento adequado. 

Às vezes o coração da gente acelera mesmo, né? Como é que a pessoa diferencia na prática? “Bom, meu coração tá acelerado, porque tá, é normal acontecer isso”, e quando é que ela deve desconfiar que não é bem assim? Que ela pode estar enfrentando um quadro desses de fibrilação atrial? 

Assim como um câncer de mama, por exemplo, na autoavaliação, por meio da palpação do pulso, pode ajudar no diagnóstico de uma fibrilação atrial. Então, como é que a gente faz isso? Com os dedos indicador e médio a gente palpa o pulso, né, e a gente conta quantas vezes o coração bate, então quantas vezes esse pulso bate? Em um minuto a gente vai contar quantas vezes, e essa é a frequência cardíaca. Ou, a gente conta por 15 segundos e multiplica isso por quatro.

O que é normal? É que esse ritmo seja regular, então ele bata de uma forma ritmada. E de novo: geralmente numa faixa de frequência entre 50 a 100 batimentos por minuto. Lógico que, por exemplo, atletas têm uma frequência cardíaca mais baixa, tem condições clínicas, como por exemplo, atividade física, estresse, ansiedade, que são condições que podem acelerar a frequência cardíaca… Febre, por exemplo, não são situações anormais, são situações que a gente chama de fisiológicas. 

Mas, uma forma que o indivíduo tem de identificar por meio da autoavaliação é por meio da avaliação do seu próprio pulso, né. Então, é medir o seu pulso e procurar contar o número de batimentos por minuto e avaliar se esse ritmo bate de uma forma regular, né, se as batidas são ritmadas.

Qual a explicação para você ter casos muito sintomáticos, né, de pessoas quando tem essas fibrilações, que sentem um mal-estar, um cansaço intenso, uma aflição — como muita gente descreve —, e outros são absolutamente silenciosos?

É, isso é muito interessante. Muitas vezes não existe um porquê, os idosos costumam ser menos sintomáticos, mas basicamente existem duas formas da apresentação da fibrilação atrial. Uma delas é totalmente silenciosa, ou seja, ela não traz sintomas nenhum, e pode ser um achado de um check-up cardiológico, ou da realização mesmo de um eletrocardiograma por qualquer outro motivo. Isso às vezes é até mais preocupante, né, porque o AVC, o popular derrame cerebral, pode ser a primeira manifestação da doença — daí então a importância de se fazer avaliações de rotina.

Agora, quando associada a sintomas, a fibrilação atrial pode ter diversas formas de apresentação — então desde palpitações, sensações de uma batedeira no peito, cansaço mais fácil, fadiga… Uma queixa muito frequente é uma intolerância ao esforço físico que aquela pessoa estava habituada a fazer antes, então eu não cansava com esse grau de atividade física e agora eu faço a mesma coisa que eu fazia anteriormente e canso muito mais fácil — isso pode ser o indício de uma fibrilação atrial —; ou dor no peito e ocasionalmente até tonturas, ou eventualmente desmaios.

Agora, a gente nem sempre tem, acha uma causa para uma pessoa ser mais sintomática ou menos sintomática. Geralmente, os jovens, quando têm fibrilação na forma que a gente chama de paroxística — que são fibrilações que vêm em episódios, quer dizer, não é uma fibrilação contínua —, tendem a ter mais sintomas.

Muitas vezes o idoso procura uma avaliação médica para tratar uma hipertensão, ou para avaliar uma glicemia — ou por qualquer outro motivo — e aí é diagnosticado com fibrilação atrial por meio de um exame de rotina, que é o eletrocardiograma.

Vocês incluem o eletrocardiograma quase sempre nas consultas cardiológicas, né? 

Sim.

Muitas vezes o diagnóstico já é feito nesse primeiro eletrocardiograma de rotina, mesmo que o paciente não tenha queixas?

É, o diagnóstico geralmente é feito por meio do eletrocardiograma, né. Como o senhor disse, ele é um exame meio que rotineiramente é feito em qualquer consulta cardiológica, é um exame simples, bastante prático e que tem como objetivo avaliar o sistema elétrico do coração. 

O problema é que algumas fibrilações atriais só aparecem esporadicamente. Então, o eletrocardiograma, que é uma fotografia do coração naquele momento, pode eventualmente não mostrar nenhuma alteração. 

Aí nesses casos — quando a gente suspeita que há uma fibrilação atrial, né, e não foi diagnosticada naquele momento —, alguns outros exames podem auxiliar o médico com monitorações mais prolongadas. Então, a gente tem eletrocardiogramas de 24 horas, que é o que chamamos de Holter, alguns exames eletrocardiográficos mais duradouros, que monitoram as batidas do coração por sete dias, 15 dias.

Hoje, a gente tem até alguns dispositivos que são implantados debaixo da pele — com um pequeno corte a gente coloca um dispositivo debaixo da pele — e ele é capaz de gravar as batidas do coração por meses. E aí naquele momento que o paciente sente alguma coisa, ele aperta o botão e aí o aparelho grava o episódio. E atualmente a gente não pode esquecer dos smartwatches, né doutor.

Não fica com medo de não funcionar?…

Os smartwatches, né, esses relógios não têm o nível adequado para diagnóstico de uma fibrilação atrial, mas ele pode ajudar na suspeita, porque pode demonstrar de uma forma indireta a irregularidade do pulso. Quer dizer, a gente não utiliza ele para diagnóstico geral, mas ele pode identificar pessoas que são assintomáticas. 

E o paciente fica com o relógio o tempo inteiro? Dia e noite?

Ah, não, esses smartwatches são esses relógios usuais que as pessoas utilizam quando fazem atividade física, ou que enfim, mesmo durante o dia… Mas os aparelhos especificamente designados para o diagnóstico de fibrilação atrial, que os médicos indicam, quer dizer, o Holter, que pode ter uma monitorização de 24 horas, mas geralmente existem Holters aí de sete dias, ou monitores de 15 dias, e como eu disse, tem algumas outras formas de uma monitorização ainda mais prolongada. Quanto mais a gente procura, mais chance a gente tem de fazer um diagnóstico.

Talvez, se eu fizer um eletro hoje eu não identifico uma fibrilação atrial, mas se eu monitorizar o ritmo por 15 dias — ou mesmo pessoas que têm marca-passo, que fazem avaliações de rotina, são diagnosticadas com fibrilação atrial porque estão monitorizadas de uma forma mais contínua.

E qual é o risco de carregar uma fibrilação atrial dessas sem diagnóstico e sem grandes sintomas também?

É, sem dúvida nenhuma, a principal e a pior consequência da fibrilação atrial é o AVC — que popularmente é conhecido como derrame. Por que isso acontece? Porque aquele ritmo desorganizado que acontece nos átrios predispõe a formação de coágulos dentro do coração. Então a gente tem um átrio que não contrai efetivamente, aquele sangue fica turbilhonando no átrio e ele predispõe a formação de coágulos. 

Se esses coágulos eventualmente se soltarem e caírem na circulação sanguínea, eles podem entupir os vasos que irrigam o cérebro, causando então o derrame. O grande problema é que geralmente os AVCs que são decorrentes de fibrilação atrial têm um prognóstico na grande e maior parte das vezes ruim, né, e muitas vezes, inclusive, incapacitante.

Outras complicações eventuais da fibrilação atrial são insuficiência cardíaca, né. Então a gente pode ter uma piora da contração da parte mecânica do coração, em decorrência da fibrilação atrial, principalmente porque ela é muito difícil de controlar; e já tem estudos que mostram que a fibrilação atrial associa-se a uma maior mortalidade também. Mas a grande preocupação que a gente tem é em relação ao AVC — a gente tem um risco de até cinco vezes maior de ter AVC numa população com fibrilação atrial, comparando com indivíduos sem fibrilação atrial.

E aí você fez o diagnóstico, você fez o eletrocardiograma, fez o Holter — que é o acompanhamento do eletrocardiograma por 24 horas — e disse “não, esse paciente tem realmente uma fibrilação atrial”. Que tipo de medidas vocês adotam, assim, logo de cara?

Existem algumas estratégias diferentes, então primeiro, quando a gente fala a questão do ritmo, basicamente tem duas formas de a gente seguir: uma seria a gente manter o indivíduo em fibrilação atrial — eu vou explicar o porquê —; e a outra seria tentar reverter para o ritmo normal. 

Por que que a gente vai manter um indivíduo em fibrilação atrial, né? Bom, muitas pessoas convivem bem com este tipo de arritmia, são diagnosticados no exame de rotina e por alguns parâmetros que o médico é capaz de identificar eles são considerados bons candidatos para uma tentativa de reversão. Mesmo assim, nesses casos, a gente tende a utilizar algumas medicações para controlar a frequência cardíaca mais alta que a essa arritmia pode gerar. Mas, às vezes, a gente pode muito bem tolerar a fibrilação atrial sem necessidade que ela seja revertida. 

Em outros casos, se opta por tentar reverter. Então, voltar para o ritmo normal. E como é que isso pode ser feito? Uma forma é por meio de um choque elétrico no coração, que é o que a gente chama de cardioversão, né, a gente faz uma sedação rápida e aí um choque para resetar esse sistema elétrico do coração que está desorganizado. A outra forma é por meio do uso de remédios, né, que são as medicações específicas, que nós chamamos de antiarrítmicos. E uma terceira abordagem é por meio de um procedimento denominado ablação — principalmente nos casos em que os pacientes não têm bons resultados com o uso de remédios, ou quando procura-se aí um tratamento mais definitivo. 

Eventualmente alguns casos de fibrilação atrial podem estar associados a uma frequência cardíaca mais baixa, então pode ser necessário, por exemplo, um implante de um dispositivo do tipo marca-passo. 

Agora, um ponto muito importante é em relação à identificação daqueles indivíduos que são considerados de mais risco pro acidente vascular cerebral, e o médico é capaz de, por meio de uma boa avaliação clínica e eventualmente alguns exames, identificar quem que é o indivíduo que tem um risco maior de ter AVC. Não é porque eu tenho fibrilação atrial que eu vou ter um AVC, mas dependendo da população, tem um risco muito maior. E quando se identifica esse paciente de mais alto risco, aí se propõe o tratamento com a medicação, que nós chamamos de anticoagulante oral, que é um remédio que afina o sangue e que diminui o risco de formação de coágulos e consequentemente de acidente vascular cerebral. 

Olha, Luciana, então posso resumir assim: você tem um tratamento que é clínico puramente, né, medicação e tentar controlar com mais frequência o ritmo cardíaco; você tem o choque — aquele choque as pessoas conhecem do cinema, né, que põe o aparelho na parede do tórax, aqui, no peito, e dá aquele choque e pronto —, pode reverter a fibrilação e, se não reverter, você ainda tem a possibilidade de oferecer a ablação. Explica um pouquinho mais, em detalhes, de como é feita a ablação.

É, a ablação é uma técnica que já vem sendo realizada há algumas décadas no Brasil, mas é popularmente pouco conhecida, que é uma usada para tratar algumas formas de arritmia, inclusive a fibrilação atrial. 

Então, esse é um procedimento feito pelo eletrofisiologista, né, que é o eletricista do coração, por meio de um cateterismo, no qual alguns fios, né, alguns cateteres são colocados dentro do coração pela virilha, e são usados para identificar e eliminar esses sinais elétricos que estão anormais e que podem causar arritmia.

Então, a gente identifica o que está anormal lá dentro do coração — e tudo isso é feito de uma maneira minimamente invasiva, sem que haja a necessidade de se abrir o tórax; é tudo feito pela virilha e geralmente com um período de recuperação aí bastante rápido.

Qual o objetivo disso? O objetivo é quando procura um tratamento mais definitivo, geralmente daqueles pacientes que estão mais sintomáticos, nos casos que a gente não consegue uma boa resposta com o uso de remédio ou naquele indivíduo que não quer usar medicação, e aí com o objetivo de realmente se melhorar a qualidade de vida naquelas pessoas que a fibrilação atrial passa a ser um problema aí, em termos de sintomas. 

E, eventualmente, até suspender medicação, né; em alguns casos que a gente não quer usar remédio, a ablação pode ser uma alternativa para se resolver o problema de uma forma mais efetiva, do que com o uso de remédios.

A ablação cura o doente?

É, a gente tem taxas de sucesso variáveis, dependendo do tipo de paciente. Então, é muito importante que seja feita uma avaliação inicial, para ver se esse paciente é um bom candidato a ablação, porque a gente tem taxas de sucesso bastante variáveis. O sucesso imediato é alto, mas a chance de voltar a ter arritmia varia muito de acordo com cada tipo de indivíduo. 

Por exemplo, se eu tenho uma fibrilação que a gente chama de paroxística — que é aquela fibrilação episódica, né, que vem e que volta —, num paciente mais jovem, com o coração que é normal, que não tem outros problemas — a não ser esse problema elétrico —, a gente geralmente tem taxas de manutenção do ritmo normal depois de uma ablação bem sucedida em torno de 80~85%.  Veja, mesmo assim a gente tem uma taxa em torno de 15% de chance de voltar a arritmia. 

Quando a gente tem um coração já mais doente, então um paciente que tem já a fibrilação de longa data, o coração já cresceu às custas disso, aí as taxas de manutenção do ritmo depois de uma ablação bem sucedida já caem um pouco, né. Daí a gente já fala em algo em torno de 60 a 70% de chance de manter esse ritmo normal aí a longo prazo. Então, depende muito de cada caso, né, tem que ser muito bem selecionado, para se ver qual que é o paciente que vai se beneficiar mais desse tipo de procedimento. Mas, no caso bem selecionado, aí a gente fala em 85% de chance de manter o ritmo bem controlado depois de uma ablação. 

É um resultado muito bom para um procedimento relativamente simples, por uma técnica que tem 30 anos pelo menos aí, né? 

Sem dúvida, sem dúvida. E cada vez mais a gente tem mais avanços na tecnologia, né, cada vez mais tecnologias nos ajudando a tornar o procedimento cada vez mais eficaz, e com taxas de complicações cada vez mais baixas, e aí se a gente falar em 10~15% de chance de voltar, é bastante razoável num paciente muito sintomático, e nada que não possa se fazer uma outra intervenção, né. Quer dizer, fazer uma ablação hoje, se ela eventualmente voltar a acontecer — a arritmia voltar a acontecer durante o seguimento —, também é possível que a gente faça uma nova reintervenção. 

Agora o contrário: quando vocês optam por um tratamento medicamentoso, por alguma razão que justifique, aí é remédio para sempre, né? Tratamento para sempre, né? Isso não é a cura da arritmia, é o controle dela. 

Isso. A resposta ao uso de remédios é muito variada. Os remédios na verdade não curam a fibrilação — eles controlam a fibrilação. A ablação já tem um potencial de cura maior, né, mesmo assim a gente falando numa chance de a arritmia voltar, mas na grande maior parte das vezes tem uma resposta — pros casos bem selecionados — muito boa.

Agora, como a gente disse, foi falado anteriormente, a fibrilação atrial é uma doença progressiva, então ela necessita de um acompanhamento a vida toda. Quanto antes a gente faz o diagnóstico e se inicia o tratamento, melhor — até porque tem várias outras causas subjacentes que têm que ser controladas. Então, se tiver uma hipertensão descontrolada, não adianta eu fazer um procedimento bem sucedido hoje e não controlar a pressão, que a arritmia vai voltar; se eu tiver, por exemplo, uma obesidade significativa ou mesmo a apnéia do sono — que é uma doença muito relacionada à fibrilação atrial e muitas vezes subdiagnosticada —, se a gente não tratar adequadamente, a chance da arritmia voltar é muito maior. Então todos esses fatores têm que ser controlados para que a gente tenha uma boa evolução aí, após um procedimento bem sucedido.

Luciana, e depois desses procedimentos como a ablação, por exemplo, a pessoa pode voltar à vida normal, fazer exercício? Se movimentar à vontade?

Esse é o objetivo, né. Depois de um período curto de recuperação — lembrando que esse é um procedimento pouco invasivo, então geralmente a recuperação é bastante rápida; algum desconforto, lógico, que o paciente pode sentir, mas geralmente recupera muito bem —, mas passado aí esse tempo de recuperação, sem uma atividade física muito intensa aí nas primeiras duas semanas, depois o objetivo é que esse indivíduo volte a ter uma vida normal, né. Inclusive, o objetivo da ablação é esse, né, principalmente esse: melhorar a qualidade de vida. 

Ele vai poder, por exemplo, correr uma hora ou nadar cinco quilômetros, ou andar 200 quilômetros de bicicleta?

É, ele vai precisar de uma reavaliação médica, né. A gente precisa ver se existem aí alguns outros motivos que o impedissem de fazer essas atividades físicas, mas se o problema era puramente uma fibrilação atrial, que foi resolvida por meio de uma ablação, na grande maior parte das vezes o indivíduo volta a ter uma vida completamente normal. 

Agora, se pode fazer, correr uma maratona, não pode, fazer um grau de atividade física maior, daí a gente precisa avaliar os outros fatores, né. Ver se não existe nem uma outra patologia cardíaca associada que contraindicaria. 

E o que que uma pessoa que teve uma fibrilação atrial diagnosticada deve fazer para evitar complicações da doença? Como é que você aconselha seus pacientes?

Bom, primeiro em relação aos sintomas, nós optamos, por exemplo, por manter esse paciente em fibrilação atrial, eu não vou fazer nem uma tentativa de reversão, não vou fazer um choque elétrico, não indicamos uma ablação — seja por qual for o motivo —, vou acompanhar esse paciente com alguns exames, né. 

Então, eu preciso controlar bem a frequência cardíaca, porque às vezes acontece de a fibrilação gerar frequências mais elevadas, e isso pode trazer um desconforto pro paciente, ele pode cansar, enfim… Então existem alguns remédios que mantém essa frequência cardíaca bem controlada, e alguns exames podem ajudar nessa avaliação: então, Holter, eletro… Enfim. Mas, geralmente o indivíduo consegue ter um grau de atividade física ou de sua vida rotineira dentro aí da sua normalidade. 

No paciente que foi submetido à ablação, ou no qual eu optei por uso de medicamento para evitar que a fibrilação volte, né — utilizando o antiarrítmico —, da mesma forma, doutor Drauzio, o objetivo é que essa pessoa tenha uma atividade física normal. Quer dizer, que tenha uma vida normal, então a gente vai fazer um acompanhamento, né, mas vamos controlar os outros fatores de risco que podem estar associados.

Agora, de novo, acho que o mais importante de tudo é identificar o indivíduo com alto risco de AVC, porque se nós pensarmos em todas as estratégias que nós temos disponíveis hoje pro controle da fibrilação atrial — seja ela ablação, medicamento, cardioversão… —, sem dúvida nenhuma o anticoagulante é o que trouxe mais benefícios. 

Então, os pacientes que são considerados de risco para a ocorrência de acidente cerebral vascular, o uso do anticoagulante é fundamental nesse caso, para evitar esse tipo de complicação; e a identificação desses indivíduos, sem dúvida nenhuma, é o ponto mais importante no tratamento de um paciente com fibrilação atrial. 

E a outra questão é como a gente já falou aqui, que é tratar os fatores subjacentes. Então, eu vou controlar a pressão que pode estar descontrolada, vou indicar atividade física, vou controlar dieta, vou controlar os outros fatores, manter glicemia dentro do controlado. Quer dizer, todos esses fatores são importantes que sejam tratados de forma conjunta ao uso de antiarrítmicos e eventualmente anticoagulantes.

Veja também: Convivendo com a fibrilação atrial