Área da saúde que experimentou grande evolução nos últimos anos, a fisioterapia é de fundamental importância não só para resolver problemas ortopédicos, mas também no tratamento de pacientes graves internados nos hospitais.
Quando falamos em fisioterapia, a primeira imagem que nos vem à cabeça é a do jogador de futebol, afastado do campo porque sofreu uma contusão. Para muitos, as sessões de fisioterapia resumem-se a ajudar na recuperação desses atletas ou a exercícios para aliviar dores na coluna.
Fisioterapia é muito mais do que isso. Área da saúde que experimentou grande evolução nos últimos anos, é de fundamental importância não só para resolver problemas ortopédicos, mas também no tratamento de pacientes graves internados nos hospitais, para os que tiveram os movimentos comprometidos por acidente vascular cerebral, para os que apresentam distúrbios respiratórios crônicos e para os idosos a fim de garantir a todos eles melhor qualidade de vida.
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FISIOTERAPIA ORTOPÉDICA
Drauzio – Qual o campo de trabalho do fisioterapeuta?
Maria Ayaki Sakuraba – Antigamente, a imagem da fisioterapia estava muito vinculada à ortopedia. Hoje, o fisioterapeuta atua em todas as áreas da medicina e em outras áreas, também, como nas terapias alternativas para problemas motores.
Drauzio – Qual o objetivo da fisioterapia no tratamento de problemas osteoarticulares e musculares?
Maria Ayaki Sakubara – Basicamente, a fisioterapia trabalha estudando o movimento do corpo humano. Num caso ortopédico, ela vai estudar como determinado movimento é responsável pelo aparecimento de um problema. Se a dor for no ombro, por exemplo, será preciso identificar quais são os músculos que provocaram ou agravaram essa dor ou que fatores podem tê-la desencadeado. Muitas vezes, a causa é uma alteração no posicionamento da coluna cervical ou da coluna lombar, que exige tratamento local para diminuir a dor e a inflamação. Simultaneamente, porém, procura-se melhorar a postura e corrigir os eventos que possam ter desencadeado os sintomas. Para tanto, são propostos exercícios de fortalecimento da musculatura e de alongamento e o uso de aparelhos que ajudam na regeneração do tecido lesado.
Às vezes, é preciso desfazer alguns conceitos equivocados que são amplamente divulgados. Por exemplo: contrariando o que muitos dizem, não é bom dar uma bolinha para a pessoa que teve um derrame cerebral e está com a mão paralisada apertar, porque isso favorece o fechamento da mão, exatamente o que se quer evitar.
Drauzio – Hoje, existem várias subespecialidades da fisioterapia e muitos profissionais se especializam no tratamento de certas regiões anatômicas.
Maria Ayaki Sakubara – Na ortopedia, não se trata da mesma maneira um paciente sedentário e um atleta. A lesão no ombro de um sedentário exige cuidados diferentes do que o mesmo tipo de lesão no ombro de um atleta, especialmente se ele usar a articulação comprometida no dia a dia. Existem pontos específicos, que estão sendo cada vez mais estudados, para direcionar o tratamento. Por isso, cada vez mais o fisioterapeuta precisa especializar-se para atender melhor as exigências dos pacientes e da própria profissão.
FISIOTERAPIA RESPIRATÓRIA
Drauzio – Além da área ortopédica, em que outras áreas a fisioterapia é importante?
Maria Ayaki Sakubara — A área respiratória é uma das mais importantes. Nesse campo, o trabalho de reabilitação não está só vinculado ao hospital, mas também se realiza fora dele. Por exemplo, são muito beneficiados pela fisioterapia os pacientes com problemas pulmonares crônicos e os asmáticos, que precisam de tratamento durante as crises e nos períodos de remissão para preveni-las e espaçá-las.
Drauzio – Em linhas gerais, em que consiste a fisioterapia respiratória para os doentes graves que estão acamados e para os doentes ambulatoriais, portadores de asma ou bronquites obstrutivas por causa do cigarro?
Maria Ayaki Sakubara – No ambiente hospitalar, o que primeiro se faz é a avaliação funcional da respiração do paciente em crise. Muitos apresentam respiração apical, usando mais a parte superior do tórax e dificultando a expansão dos pulmões. Não aprenderam a respirar utilizando o diafragma, o principal músculo da respiração. Para vencer essa dificuldade, é preciso estimular a respiração diafragmática ou abdominal – fácil de ser verificada porque projeta o abdômen para frente – melhorando o posicionamento das costelas e promovendo o rebaixamento do tórax para o diafragma trabalhar melhor. Se houver acúmulo de secreção, são utilizadas algumas manobras para ajudar a expeli-las de maneira eficaz.
Drauzio – Todo paciente que permanecer acamado por algum tempo tem indicação para esse tipo de fisioterapia?
Maria Ayaki Sakuraba – A fisioterapia respiratória é sempre indicada para pacientes acamados, hospitalizados por muito tempo em decorrência de cirurgia ou de outro procedimento que os obrigue a permanecer por mais tempo no leito e é fácil explicar o porquê. Enquanto andamos, o tempo todo estamos respirando mais profundamente. Isso faz com que o pulmão funcione de maneira adequada e, às vezes, seja submetido a esforços maiores, o que ajuda a manter a permeabilidade das vias aéreas. Deitados, porém, a respiração é mais superficial e, se for mantida por tempo prolongado, algumas estruturas pulmonares se fecham, desencadeando problemas respiratórios.
Drauzio – Por essa razão, todas as UTIs têm um fisioterapeuta de plantão permanentemente?
Maria Ayaki Sakuraba – Além dos problemas provocados pelo sedentarismo, a ação de alguns medicamentos (os sedativos, por exemplo) faz com que piore a função dos cílios do sistema respiratório que ajudam a remover a secreção que estamos constantemente produzindo. Esse acúmulo de secreção pode obstruir parte do pulmão facilitando a instalação de doenças, como a pneumonia.
Drauzio – Como a fisioterapia ajuda as pessoas com problemas respiratórios crônicos, como a asma ou a doença pulmonar obstrutiva, típica dos fumantes?
Maria Ayaki Sakuraba – Cada pessoa requer um tipo de técnica fisioterápica diferenciada. Pacientes com doença pulmonar crônica acumulam muita secreção e têm dificuldade para expelir o ar. Nos portadores de asma, além desses sintomas, o fator psicológico funciona como agravante. Para esses casos, existem algumas manobras frenolabiais que ajudam a manter os alvéolos abertos para o ar sair com mais facilidade.
Com os pulmões esvaziados, a pessoa consegue inspirar novamente e isso melhora muito suas condições respiratórias e de oxigenação. Um dos exercícios propostos é, com os dentes cerrados, soltar o ar pela boca, fazendo “sssssssssss”, como se estivesse soprando com força.
Vários trabalhos mostram a importância da musculação na prevenção da osteoporose nos idosos. Além disso, fazer exercícios com peso os deixa muito motivados, porque se sentem melhor. Os músculos crescem, eles adquirem maior independência funcional com esse ganho de musculatura e retomam algumas atividades, o que extremamente importante para a melhora da qualidade de vida e como reforço psicológico.
Drauzio – Com que frequência e por quanto tempo são mantidas as sessões de fisioterapia?
Maria Ayaki Sakuraba – Pacientes mais estáveis fazem uma sessão por dia e são orientados para realizar os exercícios sozinhos em casa, a caminhar mais ou a dedicar-se a alguma atividade no hospital que melhore a capacidade pulmonar. Pacientes mais graves fazem quantas sessões forem necessárias para evitar complicações, enquanto a medicação vai agindo.
PROBLEMAS NEUROLÓGICOS
Drauzio – Qual o papel da fisioterapia em relação aos doentes neurológicos que ficam em cadeiras de rodas, sem movimentar-se durante muito tempo porque sofreram derrames?
Maria Ayaki Sakuraba – É preciso ressaltar que alguns pacientes, além do problema motor, apresentam lesão neurológica que dificulta o aprendizado e até mesmo a capacidade de compreender uma ordem e atendê-la. Como o nível de compreensão varia de um paciente para o outro, o fisioterapeuta precisa considerar todos os aspectos clínicos, embora trabalhe especificamente a parte motora.
Pessoas que tiveram derrame cerebral (AVC) e ficaram hemiplégicas, isto é, com um dos lados do corpo paralisado, devem começar as sessões de fisioterapia ainda no hospital para trabalhar posicionamentos que estimulem o cérebro a reorganizar melhor as informações. Nesses casos, o objetivo do trabalho fisioterápico é ensinar movimentos que ajudem o paciente a ficar sentado ou em pé, a jogar o peso de um lado para o outro e a posicionar os ombros. Depois que ele adquiriu a postura desejada, tem início um trabalho específico para reabilitar os movimentos das extremidades (pernas e braços).
Às vezes, é preciso desfazer alguns conceitos equivocados que são amplamente divulgados. Por exemplo: contrariando o que muitos dizem, não é bom dar uma bolinha para a pessoa que teve um derrame cerebral e está com a mão paralisada apertar, porque isso favorece o fechamento da mão, exatamente o que se quer evitar. O ideal é deixar a mão aberta de maneira funcional e existem órteses aparentes que ajudam a colocar o membro em posição funcional para estimular o cérebro até os movimentos irem voltando.
Drauzio – Como reagem os pacientes neurológicos ao tratamento fisioterápico?
Maria Ayaki Sakuraba – Alguns pacientes têm expectativa muito grande em relação à fisioterapia, cujos efeitos esbarram no grau de acometimento da lesão. Não se pode garantir que a pessoa voltará a andar, porque isso dependerá da evolução de cada caso. Alguns conseguirão andar satisfatoriamente; outros, amparados por muletas ou bengalas e haverá os que necessitarão de cadeiras de rodas. Esses deverão ser orientados no sentido de desenvolver um nível de independência maior, apesar das sequelas. Hoje se sabe que a reabilitação de pacientes adultos é possível por causa da plasticidade neuronal.
Drauzio – Você poderia explicar o que é plasticidade neuronal?
Maria Ayaki Sakuraba – É a capacidade que o cérebro tem de suprir a função perdida valendo-se de outras áreas que não atuavam naquela função. Antigamente, achava-se que só as crianças tinham plasticidade neuronal, mas está provado que também os neurônios dos adultos podem estabelecer novas conexões, quando estimulados.
Por isso, através da imagem de uma lesão neurológica, é impossível fechar um prognóstico da evolução do paciente. É preciso observar como ele vai respondendo aos estímulos e, quando um deles deixa de surtir resultado, outros devem ser apresentados.
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FISIOTERAPIA PARA OS IDOSOS
Drauzio – A fisioterapia vem desempenhando papel importante na vida dos idosos. Por quê?
Maria Ayaki Sakuraba – Os idosos têm várias alterações posturais e estão mais sujeitos a sofrer quedas. Por isso, é importante corrigir a postura e aumentar sua força muscular para evitar quedas acidentais que são frequentes no ambiente doméstico.
Respeitando as alterações que podem vir com a idade, como hipertensão, diabetes ou problema neurológico associado, além do fortalecimento da musculatura, o trabalho com idosos inclui alongamentos e condicionamento aeróbico adequado. A proposta é realizar um programa que favoreça a independência funcional e o ganho de força para que eles usufruam melhor qualidade de vida.
Drauzio – Esse tipo de fisioterapia requer especialização profissional?
Maria Ayaki Sakuraba – Trabalhar com idosos requer especialização na área. A avaliação física dessas pessoas precisa ser bastante cuidadosa, o número de repetições dos exercícios um pouco menor do que o indicado para o paciente mais jovem e a carga de força diferenciada.
Idosos portadores de certas doenças requerem muita atenção. Por exemplo, a artrose impede que sejam utilizadas manobras para fortalecer o músculo da frente da coxa que exijam amplitude total do movimento, porque isso reverteria em sobrecarga para o joelho.
O gelo deve ser utilizado nas primeiras 48 horas depois da lesão. Colocado no local por 20 ou 25 minutos, no mínimo de três a quatro vezes por dia, ajuda a diminuir o processo inflamatório e a dor. Depois desse tempo, seu poder de analgesia e de benefícios sobre o processo inflamatório diminui bastante.
Drauzio – Até mesmo exercícios com peso são recomendados para os idosos?
Maria Ayaki Sakuraba – Vários trabalhos mostram a importância da musculação na prevenção da osteoporose nos idosos. Além disso, fazer exercícios com peso os deixa muito motivados, porque se sentem melhor. Os músculos crescem, eles adquirem maior independência funcional com esse ganho de musculatura e retomam algumas atividades, o que extremamente importante para a melhora da qualidade de vida e como reforço psicológico. Muitos dizem: “Eu não ia à praia, ficava preso dentro de casa. Hoje, me sinto mais disposto e consigo caminhar 30 minutos pela orla com minha esposa”.
ADESÃO AO TRATAMENTO
Drauzio – As pessoas esperam resultados mágicos da fisioterapia. Em duas ou três sessões, querem ver resolvido seu problema. Na verdade, não há mágicas e o resultado do tratamento depende da colaboração do paciente. As pessoas são disciplinadas para fazer os exercícios e seguir as recomendações do fisioterapeuta?
Maria Ayaki Sakamura – Normalmente, as pessoas preferem fazer numa clínica a reabilitação fisioterápica, seja de ganho muscular ou de resistência, de melhora da postura e da força ou de correção de um simples problema ortopédico. No entanto, a partir do momento em que se pede para repetirem os exercícios em casa, a maioria não se empenha, o que de certa forma torna o processo de recuperação mais lento.
Por isso, é muito importante estimular o paciente a realizar os exercícios e a dar continuidade ao tratamento fisioterápico em casa. A sessão de fisioterapia dura aproximadamente uma hora. Nas outras 23, ele pode estar lesando a musculatura, caso não siga as orientações e deixe de fazer os exercícios e alongamentos necessários.
AVALIAÇÃO DOS PACIENTES
Drauzio – Atualmente, um dos problemas da medicina é a baixa remuneração que os seguros de saúde pagam pelos serviços prestados aos conveniados. Por causa disso, os profissionais são obrigados a atender número maior de pacientes, encurtando o tempo da consulta, o que pode interferir na avaliação adequada de cada caso. Teoricamente, como o fisioterapeuta deve avaliar a pessoa que se queixa de dor no ombro, por exemplo?
Maria Ayaki Sakuraba – O tempo que se dedica à avaliação adequada é fundamental para determinar o tipo de tratamento necessário para atingir bons resultados.
O primeiro passo é levantar a história de todo o processo doloroso com o médico que encaminhou o paciente para a fisioterapia: quando a dor começou, que fatores a agravam ou melhoram e quais os exames de imagem (raios X, ultrassom, ressonância magnética) que já fez. Com base nesses dados e na avaliação funcional do ombro, o fisioterapeuta estabelece o diagnóstico e o procedimento terapêutico.
O ombro, por exemplo, está muito ligado ao movimento da escápula, um osso que fica na parte alta das costas. Como a movimentação entre eles tem de ser harmônica, é preciso avaliar o sinergismo entre esses dois ossos, como os músculos atuam sobre eles, se a angulação é normal e se os movimentos estão sendo compensados pelos do outro membro.
Se houver um processo inflamatório, seja num tendão, num músculo, na bursa ou na articulação como um todo, podem ser utilizados recursos como ultrassom, ondas curtas, corrente interferencial e vetorial, gelo ou bolsa de água quente. Controlada a crise, são introduzidos exercícios de alongamento e fortalecimento da musculatura para que a regeneração dos tecidos seja completa.
Drauzio – Você falou em bolsa de água quente e gelo. Existe um critério para determinar quando uma ou outro devem ser usados?
Maria Ayaki Sakuraba – O gelo deve ser utilizado nas primeiras 48 horas depois da lesão. Colocado no local por 20 ou 25 minutos, no mínimo de três a quatro vezes por dia, ajuda a diminuir o processo inflamatório e a dor. Depois desse tempo, seu poder de analgesia e de benefícios sobre o processo inflamatório diminui bastante.
Depois de 48 horas, nos processos crônicos, não faz muita diferença usar gelo ou bolsa de água quente para aliviar a dor. Algumas pessoas preferem a bolsa de água quente, porque seu contato é mais agradável. No entanto, o gelo será sempre melhor para diminuir a dor.
