Dr. Nilo Bozzini traça um panorama sobre a saúde da mulher desde a primeira menstruação à primeira relação sexual. Métodos contraceptivos reversíveis ou definitivos e a primeira relação sexual são temas tratados nesta entrevista.
Dr. Nilo Bozzini fala sobre a saúde da mulher no período que vai da primeira menstruação até a primeira gravidez. Essa é uma fase muito delicada na vida da menina, que passa por mudanças marcantes no seu corpo e na sua forma de ver o mundo. A cabeça ainda tem muito de criança, mas os seios despontam, surgem os primeiros pelos no púbis e nas axilas, e o cérebro é bombardeado pelos hormônios que os ovários começam a produzir em quantidades muito grandes.
Como cantava Luiz Gonzaga, “Toda menina que enjoa da boneca, é sinal…” de que logo terá mais interesse pelos garotos ou garotas da redondeza que pelos brinquedos.
PRIMEIRA MENSTRUAÇÃO
Drauzio – A primeira menstruação, que nós médicos chamamos de menarca, marca o início da vida reprodutiva da mulher. Em que idade ela costuma ocorrer?
Nilo Bozzini – A partir dos 9 anos, a menina começa a ter os primeiros sintomas, mas é entre os 9 e os 14 anos que costuma ocorrer a primeira menstruação. A idade média da primeira menstruação nas meninas brasileiras é 12 anos. Algumas demoram um pouco mais, porém esse atraso não significa que sejam portadoras de alterações endócrinas que mereçam atenção. Às vezes, isso cria certa expectativa nas famílias – “Minha filha já deveria ter menstruado” – que nos procuram para saber se devem tomar alguma providência, encaminhar a garota para algum exame. Quase nunca é necessário. Está absolutamente dentro da faixa de normalidade a menina que menstrua entre os 9 e os 14, 15 anos.
Drauzio – Você falou em sintomas que antecedem a primeira menstruação. Quais são eles?
Nilo Bozzini – Os seios começam a crescer e ocorre a pubarca, ou seja, pelos aparecem na região pubiana.
Drauzio – Parece que no século passado as mulheres começavam a menstruar muito mais tarde do que menstruam hoje. Existe explicação para isso?
Nilo Bozzini – Não existe. Alguns casos muito precoces são vistos como patológicos (por exemplo, a menina que menstrua com 6 ou 7 anos de idade). Esses requerem providências de caráter hormonal e cuidados para que o crescimento da menina não seja prejudicado.
Drauzio – Como as mães se portam nessa fase da vida das meninas?
Nilo Bozzini – Às vezes, as mães passam certos temores para as filhas. Por exemplo, quando mencionam as dores ou o incômodo que sentiram ou sentem no período menstrual, acabam criando certa ansiedade nas meninas. “Como será minha menstruação?” é a pergunta que elas se fazem temendo repetir a experiência materna.
Na verdade, a conduta acertada seria mostrar que a fisiologia menstrual faz parte da vida da mulher e só desaparece com a menopausa. Como pai que sou, permito-me contar como agimos com nossas duas filhas: a primeira menstruação simbolizou o início de nova etapa da vida e elas receberam um presente nesse dia.
Drauzio – Especialmente nas camadas mais pobres da população, muitas vezes as mães não se sentem à vontade para conversar com as meninas sobre menstruação. De repente, elas são surpreendidas por um sangramento que não sabem interpretar e se assustam. Com que idade esse assunto deve ser tratado com as meninas?
Nilo Bozzini – Não é só nessa camada social. Às vezes, pessoas de classe social diferenciada também não conversam sobre sexualidade com as filhas. O ideal seria que o diálogo fizesse parte do contexto familiar e, numa fase anterior à primeira menstruação, a menina fosse orientada a respeito das transformações que ocorrerão no seu corpo e interesses, como o crescimento das mamas, a mudança de postura e de visão da vida e o aparecimento da menstruação.
É importante, porém, que a mãe saiba dosar as informações e o nível de exigências. Não adianta querer que uma menina de 13 anos se comporte como uma moça de 20, nem o contrário.
VISITA AO GINECOLOGISTA
Drauzio – Qual o momento adequado para a mãe levar a filha ao ginecologista? É quando a menina começa a menstruar?
Nilo Bozzini –– A proposta da consulta ao ginecologista deve ser feita já no início do desenvolvimento das mamas. As primeiras consultas têm por finalidade o estabelecimento da relação medico paciente. As pessoas contam ao ginecologista não só seus problemas físicos, mas aspectos particulares e íntimos de sua sexualidade e de seu comportamento. Por isso, é indispensável que o relacionamento médico/adolescente seja muito bom para que possam ser minimizados os incômodos próprios dessa fase da vida da mulher. Existem ginecologistas especialistas em Ginecologia da Infância e Adolescência preparados para atender pessoas nessa faixa de idade.
Drauzio – Quando a menina chega para a primeira consulta em busca de orientação, porque está começando a menstruar, há necessidade de fazer exames?
Nilo Bozzini – No passado, a paciente que não tinha atividade sexual era submetida a exame ginecológico por via retal para analisar as características do útero. Imagine quantas meninas fugiram da consulta por medo. Com o desenvolvimento dos exames propedêuticos, de imagem, da ultrassonografia, as coisas ficaram muito mais fáceis.
O primeiro exame ginecológico de uma menina requer toda a calma e paciência por parte do médico. Não importa se ela é virgem ou está iniciando a atividade sexual. É preciso conversar muito a fim de orientá-la sobre seu comportamento durante a vida toda. Não cabe ao médico dizer-lhe se deve ou não ter vida sexual. Cabe-lhe abrir os horizontes para que saiba reconhecer o momento adequado para tomar essa decisão.
INÍCIO DA ATIVIDADE SEXUAL
Drauzio – Existe um momento em que a natureza tenha preparado o corpo da mulher para iniciar a vida sexual?
Nilo Bozzini – Esse momento está na informação e na formação de cada menina. Sob o ponto de vista físico, ele está atrelado ao sistema límbico e a características hormonais de cada mulher. Geralmente, depois de dois anos da primeira menstruação, o corpo feminino está completamente formado.
De qualquer maneira, trata-se de uma decisão pessoal. Nem sempre é fácil para os pais aceitarem essa nova realidade, mas eles precisam entender que estamos vivendo em outra época histórica e temos que valorizar o que de bom ela tem.
O uso da tabelinha não é um meio seguro para evitar a gravidez, porque falha muito. Em termos gerais, quem se vale da tabelinha, deveria precaver-se cinco dias antes e cinco dias depois da data da possível ovulação.
Drauzio – Na sua experiência, as meninas procuram o ginecologista antes ou depois de iniciar a vida sexual?
Nilo Bozzini – A maioria procura o ginecologista após ter menstruado pela primeira vez, embora várias procurem depois de iniciado a vida sexual. Nem sempre as informações que receberam em casa são suficientes, nem poderiam ser. Por isso, na primeira consulta, o diálogo é mais importante do que o exame ginecológico. Tanto no ambulatório do Hospital das Clínicas de São Paulo, quanto no meu consultório, muitas vezes deixo esse exame para uma segunda ou terceira vez. Enquanto isso, procuro estabelecer uma relação de confiança com a menina.
No entanto, há situações em que o médico precisa intervir sem demora. Tive uma paciente cercada de tabus sobre a sexualidade, que era portadora de doença maligna. Uma longa conversa com a família deixou claro que a menina deveria ser abordada de forma mais agressiva e fazer exames mais complexos. Assim foi feito, e os resultados foram bastante favoráveis.
PROBLEMAS DE SAÚDE
Drauzio – Quais são os principais problemas de saúde que acometem a mulher no início da vida sexual?
Nilo Bozzini – Sem dúvida, hoje, de maneira geral, as doenças sexualmente transmissíveis (DST) são principal problema de saúde. O grande temor é a aids que, de certa forma, tem aproximado as pessoas do médico à procura de informações e orientação. Embora o meio mais seguro de contracepção para a jovem seja a pílula anticoncepcional, ela não evita a transmissão de doenças. Nesse sentido, só a camisinha resolve.
No passado, quando a mulher nos procurava dizendo que não queria ficar grávida de jeito nenhum, a indicação era que tomasse o anticoncepcional e o parceiro usasse a camisinha. Hoje, essa dupla proteção é o que se recomenda para as garotas, não só para evitar uma gravidez indesejada, mas também para prevenir doenças. Às vezes, o namorado tem outras parceiras e elas acabam vítimas de uma situação que poderia ter sido evitada com o uso da camisinha.
Outra coisa que faz a menina procurar o médico é a leucorreia, isto é, o corrimento genital fisiológico que pode aparecer quando ela está para menstruar ou ovulando. A presença dessa secreção, que pode ter sido provocada pela mudança das condições hormonais, desperta o medo de ter adquirido alguma doença.
A propósito, é interessante lembrar que, com o tempo, as jovens vão reconhecendo as alterações que antecedem o fluxo menstrual e conseguem perceber quando estão ovulando.
Drauzio – Como se diferencia o corrimento fisiológico do corrimento patológico?
Nilo Bozzini – O corrimento fisiológico é parecido com a clara do ovo. A mudança das características de cor e odor e a incidência de prurido são sinais de que não é um corrimento normal. Isso não significa que a pessoa tenha contraído uma doença sexualmente transmissível. Pode ser uma infecção causada pelo fungo Candida albicans, por exemplo.
Há casos em que a presença de corrimento requer que se peça o exame da secreção vaginal. O exame de prevenção do câncer do colo uterino, o Papanicolau, não se presta para avaliar alterações da flora vaginal.
Drauzio – Quando e por que deve ser feito o primeiro Papanicolaou?
Nilo Bozzini – Apesar de as doenças precursoras do câncer de colo uterino serem de lenta evolução, obrigatoriamente toda a mulher que inicia a vida sexual deve fazer o Papanicolaou. No caso de existirem outros problemas de saúde, por exemplo, se ela for imunodeprimida, esse exame deve ser antecipado e feito com mais frequência.
Trata-se de um procedimento bastante simples. A paciente é colocada em posição ginecológica, o médico introduz o espéculo na vagina, retira material do orifício do colo do útero e da parede vaginal e manda analisar.
O Papanicolaou é um exame que permite estudar as características celulares do colo uterino e fazer o rastreamento das doenças malignas nessa região.
Drauzio – O que é condiloma?
Nilo Bozzini – O condiloma é uma lesão causada por um vírus. Seu aspecto é semelhante a bolinhas ou pequenas verrugas que aparecem na cavidade do trato genital, ou fora, na vulva. É um episódio que precisa ser valorizado e exige a realização de biópsia para determinar o tipo da doença, a fim de prescrever o tratamento adequado.
Drauzio – Com que frequência deve ser repetido o exame de Papanicolaou?
Nilo Bozzini – Mulheres com vida sexual ativa devem fazer o exame de Papanicolaou uma vez por ano. Eventualmente, esse tempo deve ser reduzido se elas apresentarem alguma alteração no colo do útero. Algumas normatizações do Ministério da Saúde nos dão a oportunidade de colher material a cada três anos, se tivermos dois exames seguidos com resultado normal.
Drauzio – As mulheres geralmente são disciplinadas nesse aspecto…
Nilo Bozzini – As campanhas realizadas no sentido de orientar as mulheres sobre a importância do Papanicolaou como prevenção do câncer de colo uterino ajudaram muito a conscientizá-las sobre a necessidade de fazê-lo regularmente. No entanto, por incrível que pareça, são as mulheres mais velhas que, às vezes, relaxam e se esquecem de fazê-lo.
PRIMEIRA RELAÇÃO SEXUAL
Drauzio – Existem diferentes tipos de hímen. Há hímens com pequenas perfurações, outros com muitas ou grandes perfurações, aqueles que não são perfurados, hímens complacentes, etc. De que maneira essas diferenças anatômicas interferem na primeira relação sexual das meninas?
Nilo Bozzini – O hímen é uma membrana que normalmente é rompida na primeira relação sexual. Alguns hímens não complacentes podem apresentar alguma resistência que gera certos tipos de desconforto pessoal envolvendo a sexualidade. Geralmente, esse problema é resolvido através de uma cirurgia simples chamada himenotomia, que permite avaliar também se existem outras má-formações. Há pouco tempo, atendi uma moça com tremenda dificuldade para realizar o ato sexual completo. Bastou que se fizesse uma pequena intervenção para romper o hímen para ela conseguir manter atividade sexual plena.
Drauzio – Em sociedades mais primitivas, na noite de núpcias, os homens tinham que exibir o lençol ensanguentando para provar que sua mulher era virgem. É obrigatório o sangramento na primeira relação?
Nilo Bozzini – Não é obrigatório. Da mesma forma que existe o hímen incomplacente, existe o complacente, aquele que a membrana não fecha a parte central da vagina. Esse tipo de hímen facilita a penetração do pênis sem traumatismos e não há perda de sangue.
No entanto, a ausência de sangue na primeira relação já foi motivo de problemas sérios. Num passado ainda próximo, muitos casamentos chegaram a ser desfeitos por falta desse sangramento. Felizmente, essa mentalidade mudou. Atualmente, a atividade sexual é encarada de outra forma.
Outro mito a respeito do anticoncepcional era de que a mulher não conseguiria engravidar, se tomasse a pílula por mais de dez anos. A pílula não causa problemas de infertilidade.
Drauzio – Muitas adolescentes engravidam porque acham que a primeira relação não oferece risco. A partir de que momento, elas podem engravidar?
Nilo Bozzini – Assim que menstruou, a menina está preparadíssima para engravidar. Existem alguns casos eventuais em que a gravidez ocorre antes mesmo de a menina ter menstruado, apenas porque a gravidez ocorreu já na primeira ovulação. No entanto, essa não é a regra. O normal é a menina apresentar o fluxo menstrual e depois engravidar.
Por isso, quando começa a atividade sexual, a menina precisa proteger-se contra uma gravidez indesejada. Ficar grávida com quinze, dezesseis anos representa um grave problema social.
Drauzio – Especialmente na adolescência, a gravidez é um problema gravíssimo na vida da menina e na vida de seus pais.
Nilo Bozzini – É um problema complicado e quem acaba criando a criança, na maioria das vezes, são os avós maternos, porque a menina nem sequer terminou os estudos. E a encrenca não termina aí. Às vezes, todo o futuro da moça fica comprometido.
MÉTODOS ANTICONCEPCIONAIS
Drauzio – Muitas meninas confiam na famosa tabelinha – “Ah, só uso preservativo nos dias férteis”. Como funciona essa tabelinha?
Nilo Bozzini – Na verdade, quem resolve o método contraceptivo que vai adotar é o casal. No caso específico da adolescente, é indispensável que ela receba toda a informação sobre riscos e benefícios de cada método para que possa escolher o que melhor se adapta às suas características e necessidades. No Hospital das Clínicas, as meninas assistem a uma aula sobre os métodos de anticoncepção antes de passarem pelo médico para decidir qual preferem.
O uso da tabelinha não é um meio seguro para evitar a gravidez, porque falha muito. Em termos gerais, quem se vale da tabelinha, deveria precaver-se cinco dias antes e cinco dias depois da data da possível ovulação. Vamos supor um ciclo de 28 dias. Teoricamente, a ovulação se daria no 14º dia. Portanto, para garantir certa margem de segurança, a partir do 9º dia até o 19º a menina deveria cercar-se de cuidados. No entanto, emoção mais forte, alterações no nível de progesterona ou a própria atividade sexual podem alterar o ciclo e comprometer o resultado.
Drauzio – Os médicos mais antigos brincavam que os inventores da tabelinha eram os pais que tinham mais filhos no mundo.
Nilo Bozzini – É uma brincadeira com fundo de verdade, porque a tabelinha não é confiável como meio de evitar a gravidez.
Drauzio – Na sua opinião, qual é o anticoncepcional mais seguro?
Nilo Bozzini – O melhor meio para evitar a gravidez é o anticoncepcional hormonal Quando usado corretamente, é o que menos da falha. O medo que as mulheres tinham de que seu uso pudesse dificultar uma gravidez no futuro não tem o menor fundamento. Não existe mais essa história de tomar a pílula durante seis meses e descansar dois. Aliás, do ponto de vista fisiológico, essa conduta é contraindicada. Hoje, existem pílulas de baixa dosagem que podem ser tomadas ininterruptamente. No passado, as pílulas de alta dosagem podiam estar ligadas a alguns efeitos colaterais adversos como a cefaleia, por exemplo, inconveniente raro de acontecer atualmente.
Drauzio – Havia também o mito de que a pílula anticoncepcional engordava.
Nilo Bozzini – Na realidade, não existe um exame específico que diga qual é o anticoncepcional mais indicado para cada mulher. Quando receito determinado anticoncepcional, peço que a paciente retorne depois de algum tempo para falar dos inconvenientes que observou. Evidentemente, antes de medicar, sempre explico as bases para o uso de todos os anticoncepcionais, tais como tomar no horário certo, etc. O fato de ganhar peso depende das características do metabolismo da pessoa.Na consulta seguinte, procuro reavaliar como foi sua vida nos três ou quatro meses de uso do anticoncepcional, mas evito trocar o medicamento por qualquer motivo.
Outro mito a respeito do anticoncepcional era de que a mulher não conseguiria engravidar, se tomasse a pílula por mais de dez anos. A pílula não causa problemas de infertilidade. Às vezes, até pode mostrar mais precocemente a existência de algum distúrbio.
Drauzio – O dispositivo intrauterino (DIU), aquele que se introduz no útero para evitar a gravidez, funciona bem para as jovens?
Nilo Bozzini – Hoje, existem DIUs anatomicamente evoluídos que podem ser inseridos em ambiente de consultório sem problema. Entretanto, há algumas restrições no que se refere à indicação do DIU para adolescentes. Numa fase em que tanto elas quanto os namorados podem mudar de parceiros com alguma frequência, o dispositivo não previne o contágio de doenças sexualmente transmissíveis ou inflamatórias pélvicas, que podem comprometer o futuro reprodutivo da menina e ser causa de infertilidade. Por isso, a indicação do DIU fica mais restrita aos casais adeptos da monogamia.
Drauzio – Meninas que mantêm relacionamentos esporádicos, podem achar melhor usar preservativos do que tomar pílula. Você vê nisso algum inconveniente?
Nilo Bozzini – O problema é que nem sempre o preservativo é usado e, na dúvida, ela acaba recorrendo à pílula do dia seguinte que só deve ser usada em situações especiais para evitar uma possível gravidez indesejada. Caso contrário, essa conduta passa a ser uma complicação para a fisiologia menstrual.
Drauzio – Como funciona essa pílula?
Nilo Bozzini – São dois comprimidos que contêm progestagênio, um elemento que deixa o endométrio irresponsivo a uma gravidez. Eles devem ser tomados de uma só vez até 72 horas após o ato sexual. Na verdade, é um tipo de medicação criado basicamente para os casos de estupro, mas que serve para prevenir a gravidez nos relacionamentos ocasionais.
A complicação ocorre quando esse uso esporádico se transforma em rotina. A moça põe equivocadamente na cabeça que, se tiver uma relação a cada dois meses e fizer uso da pílula do dia seguinte, estará tomando menos hormônio.
Drauzio – Numa emergência é um recurso que se tem à mão…
Nilo Bozzini – É uma solução se a menina foi violentada ou se teve uma relação sexual absolutamente inesperada.
Atualização: 18/04/2016
