Tratamento de queimaduras inclui enxerto e uso de malha compressiva

As grandes queimaduras deixam sequelas físicas e psicológicas. Tratamento inclui muitas cirurgias para colocação de enxerto e uso disciplinado de malhas compressivas. 

O momento do banho é a memória mais presente em muitas pessoas que sofreram grandes queimaduras. Parece ser tão relembrado quanto o do acidente que ocasionou as lesões, pois ambos compartilham um lugar na memória por conta do mesmo motivo: a dor.

Quem já pôde presenciar o banho de uma vítima de queimadura dificilmente se esquece. As feridas dos queimados precisam ser esfregadas e muito bem limpas. Para eles, o risco de infecção por conta da pele exposta é alto. Cerca de 75% das mortes em decorrência de queimaduras se devem às infecções. Anestésicos e analgésicos podem ser usados nesses casos, mas geralmente não são suficientes para confrontar a intensidade da dor. Os tipos mais potentes, como os opioides, podem induzir tolerância e, como são usados com frequência nas repetidas cirurgias e curativos necessários, também se tornam inadequados para o uso diário nos banhos. Para o paciente, a dor é inevitável mesmo após o acidente, e ultrapassa a esfera do físico.

Preparação psicológica

O apoio psicológico em geral prioriza os pacientes por ordem de chegada, visto que queimaduras desorganizam repentinamente a estrutura do paciente e da família. Segundo Celeste Gobbi, psicóloga da Unidade de Queimados do HC de São Paulo, estar presente nos primeiros momentos após o tratamento médico é essencial e quase sempre algo bem recebido. “Em 20 anos de trabalho com queimados, pouquíssimas vezes um paciente não quis [receber o tratamento]. Até porque somos a única parte da equipe que não toca na dor física, que no caso é muito intensa. Fora que eles podem dizer ‘não’, enquanto para curativo, para banho, para cirurgia, não há alternativa. Nesse momento, você simplesmente poder recusar já é importante.”

A psicóloga ressalta que, em tais casos, a estética importa não somente quando se trata de grandes queimaduras. “Haverá alguma marca, mesmo que seja somente uma discromia (diferença de cor). Apenas uma diferença de cor, e o local já não é como era antes. Você não quer uma diferença de cor na pele, quer?”

Em geral o tecido exposto tem cor rósea ou esbranquiçada, e principalmente quando atinge o rosto, é fundamental preparar o paciente para a visão de si mesmo. Pequenos detalhes podem tornar esse momento ainda mais difícil. Há pacientes que notam estranhamento na expressão de visitas, ou têm um vislumbre de sua aparência nas lentes dos óculos de alguém. “O primeiro impacto é de não reconhecimento de algo em que você investiu a vida toda. De uma hora para outra, esse investimento foi perdido. É uma agressão imensa. Um trauma”, explica Celeste.

Em um acompanhamento psicológico ideal, o paciente é atendido durante todo o tratamento clínico e cirúrgico, o que o ajuda a encarar cada alteração que resultar de uma nova cirurgia e cicatriz. Há casos, porém, em que esse cuidado não é possível. Casos muito graves muitas vezes fazem com que o paciente fique dezenas de dias desacordado, o que significa que ao despertar ele já terá o corpo bastante modificado. A equipe psicológica ajusta o atendimento de acordo com a necessidade, aumentando a frequência de visitas ao notar sinais como sonhos, dificuldade para dormir e se alimentar, agressividade, entre outros.

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Enxerto

Na área atingida pelo fogo, a pele se torna uma casca dura e rígida que precisa ser retirada para se fazer a enxertia, nome do procedimento que preenche a área lesionada pela queimadura com pele saudável retirada de outra parte do corpo, geralmente a coxa, devido a sua superfície mais extensa. A retirada do enxerto provoca no local uma lesão que corresponderia a uma queimadura de segundo grau. É por isso que se diz que as queimaduras acabarão afetando mais que somente a região destruída pelo calor.

A pele saudável é cortada com uma faca de Blair, um instrumento que funciona de forma semelhante a um descascador de legumes, mas com o fio de um bisturi. A coxa, novamente, torna-se uma região mais indicada para a retirada porque, por conta do fêmur, tem firmeza suficiente para oferecer apoio à faca durante o corte.

Quando o enxerto envolve a face, geralmente a pele é retirada do couro cabeludo, pois a semelhança tecidual é maior. “Não retiramos pele de face e pescoço, mas fora isso, onde houver queimadura precisamos tirar, pois a pele queimada, além de atrapalhar a evolução da cicatrização, é um grande foco de infecção”, explica o dr. David Gomez, cirurgião plástico responsável pela Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas de São Paulo.

O problema do grande queimado é que muitas vezes não sobra pele saudável para se retirar. Existem algumas alternativas para esses casos. A pele é um tecido que pode ser doado, como um órgão. Enxertos com pele de cadáveres servem como um curativo temporário para preencher a lesão e auxiliar a recuperação natural do organismo, mas depois de cerca de duas semanas é necessário retirá-los para utilizar enxertos do próprio paciente.

Há substitutos sintéticos que cumprem o papel de enxerto, mas da mesma forma não substituem a epiderme, a camada mais superficial da pele. Outro impedimento é que substitutos dérmicos são caríssimos: um retângulo de 20 cm x 22 cm pode chegar a mais de 30 mil reais. O Sistema Único de Saúde (SUS) tem acordo com o fabricante para pagar um pouco menos, mas o custo ainda é alto, o que faz com que geralmente seja um insumo usado somente para tratar sequelas específicas, como casos em que o paciente teve partes do corpo “grudadas” por conta de queimaduras.

Enxerto em malha

Em 2015, Hassan, um garoto de 7 anos, deu entrada em um hospital da Alemanha com uma das piores doenças dermatológicas que existem, a epidermólise bolhosa. Pacientes com a doença têm a pele tão fina que ela se rompe com traumas mínimos, o que faz com que vivam permanentemente com feridas em carne viva, dor intensa e alto risco de infecção. Hassan tinha pele saudável em poucas regiões, como rosto, mãos e pés. Como última alternativa, os médicos que o tratavam contataram Michele de Luca, um italiano especialista em células-tronco. A partir de um pedaço saudável da pele de Hassan, sua equipe conseguiu cultivar tecido suficiente para transplantar mais de 80% da superfície corporal do menino e livrá-lo das dores agonizantes.

O feito é promissor e possivelmente se tornará uma saída para grandes queimados no futuro, mas a técnica ainda não é prática comum. Por enquanto, o que é rotina nos casos em que se dispõe de pouca pele saudável é criar uma malha a partir de um pedaço pequeno de tecido. “É possível pegar uma lâmina de pele e passar por um aparelho que irá cortá-la como se fosse uma rede de pesca, e assim aumentar a área daquele pedaço inicial em duas, quatro, seis vezes”, explica o dr. David. Se a técnica, por um lado, permite cobrir uma área maior, o preço a pagar é uma cicatriz peculiar. Como na técnica da malha o enxerto se reduz ao que seriam os fios da “rede de pesca” e os espaços restantes se tornam tecido cicatricial, a área afetada fica como se a malha tivesse sido impressa na pele do paciente.

Fazer enxertos é uma arte que busca o menor impacto possível na vida do queimado. A região de onde se tira um enxerto geralmente fica mais clara que o resto da pele, e o local que recebe o enxerto se torna mais escuro. Porém, ao se tirar enxertos de uma área que foi queimada mais superficialmente e se regenerou sozinha, o enxerto tende a ficar menos escuro na área receptora. O mesmo efeito pode ser obtido ao usar como fonte uma área de onde já se retiraram enxertos uma vez. Nesse caso, além da cor mais semelhante, tem-se a vantagem de não provocar uma nova marca.

Malhas compressivas

A recuperação de uma queimadura demora. Nas unidades de tratamento de queimados utiliza-se a expressão “a pele ainda está levantando”. Durante os primeiros meses ou no primeiro ano de cicatrização, a pele enxertada tem a tendência de “subir”, se afastando da superfície e formando calombos. É para conseguir uma cicatriz baixa que se usam malhas de compressão.

Malhas compressivas são um ponto problemático do tratamento. Elas apertam muito mais que qualquer vestimenta semelhante. Uma pessoa tamanho G, ao olhar uma blusa de malha para queimaduras, pode pensar que se trata de um tamanho P. Na visita ao HC, tentei colocar ao menos um braço em uma que seria adequada ao meu tamanho, mas não consegui.

O SUS não fornece malhas regularmente, o que dificulta muito a vida da maioria dos atingidos. Uma peça de boa qualidade para mão e antebraço pode chegar a 250 reais. Um modelo de corpo inteiro chega a mais de 1 mil reais. A outra alternativa são as doações, uma das principais frentes de trabalho do Instituto Pró-Queimados de São Paulo. “Doamos por volta de 50 malhas por mês. Como a medida da malha é específica para cada paciente, o SUS não consegue avaliar caso a caso. Se alguém entrar com liminar, quando e se conseguir, a malha não terá o mesmo efeito que teria lá no início. O uso precisa ser imediato”, afirma Elizabeth Geraissate, coordenadora administrativa do instituto.

As dificuldades não desaparecem após conseguir a malha. No dia a dia, ela é difícil de colocar, esquenta e dificulta a movimentação. Como qualquer roupa, é preciso lavá-la, o que faz com que os paciente precisem ter mais de uma ou interromper o uso enquanto sua única peça é lavada. E após alguns meses, as malhas podem começar a esgarçar e perder a capacidade de compressão. As melhores ainda podem ser submetidas a manutenção; outras, precisam ser substituídas por completo.

Uma vez uma criança relatou que não queria usar porque ficavam com cara de bandido. Mas adultos também sofrem, dizem que não conseguem entrar em nenhum lugar sem que fiquem olhando para eles.

A aparência volta a assombrar pacientes de queimaduras também nesse momento, principalmente quando é necessário usar malhas no rosto. As peças lembram meias-calças colocadas na cabeça. “Uma vez uma criança relatou que não queria usar porque ficavam com cara de bandido. Mas adultos também sofrem, dizem que não conseguem entrar em nenhum lugar sem que fiquem olhando para eles”, diz Celeste, a psicóloga do HC.

A todos esses obstáculos, soma-se a perspectiva de que, mesmo com o uso da malha, a pele não volte a ser como antes. “Eles pensam ‘bom, se eu vou ficar com marcas o resto da vida, por que vou ficar passando por isso?’, e acabam desistindo, o que cria um problema para nós. A medida da malha é tão específica que, se fazemos uma e o paciente não vem mais buscar, às vezes conseguimos adaptar para outra pessoa, mas muitas vezes a gente perde aquela malha”, explica Geraissate.

Contudo, o uso da malha precisa ser reforçado. Além da estética, a cicatrização irregular pode provocar retrações e problemas de mobilidade e flexibilidade que pioram progressivamente. A falta de acompanhamento fisioterápico e de uso da malha pode levar a extremos. A coordenadora do Pró-Queimados relatou o caso de um paciente que não recebeu nenhuma orientação após uma queimadura. “Quando o encaminhamos para o HC, ele estava arqueando cada vez mais. Ele foi operar, o peito tinha encolhido tanto que não conseguiam entubá-lo. Foi mandado de volta para cá para usar a malha, e aí ele foi voltando. Só que no processo abriu uma ferida no peito que infeccionou. Ele voltou ao HC para reverter a infecção… Foi um transtorno.”

As queimaduras estão entre os acidentes mais comuns no Brasil. A estimativa é que ocorram 1 milhão de casos todos os anos. É claro que esse número abrange mesmo as queimaduras comuns do dia a dia, mas o número não melhora muito quando se tratam dos casos graves. Segundo o Ministério da Saúde, 100 mil pessoas buscam atendimento hospitalar após queimaduras, e desses, cerca de 2.500 acabam morrendo direta ou indiretamente por conta das lesões.

Também não é preciso uma grande área afetada para que haja risco de morte. Em adultos, 15% do corpo atingido já despertam o alerta. Em crianças, bastam 10%. Périplos torturantes como os descritos aqui e na parte 1 desta reportagem se originam, na maioria das vezes, de descuidos cotidianos. Um cabo de panela deixado para fora do fogão, uma tentativa imprudente de atiçar o fogo de uma churrasqueira, o toque em um fio elétrico durante uma reforma. Cada um, assim como o desfecho de muitas relações e relacionamentos abusivos, configura um instante que irá resultar em meses de agonia física e anos de marcas mentais. São instantes que irão acompanhar toda uma vida. O melhor é que eles não aconteçam.