Grandes queimaduras oferecem alto risco de morte

Vítimas de queimaduras graves necessitam de um tratamento complexo para evitar complicações que podem, posteriormente ao acidente, levar à morte.

Na rua Oscar Freire, em São Paulo, longe do miolo de lojas chiques, um sobrado tem as janelas vedadas por placas de alumínio. Quem chega quer entrar logo para se proteger dos olhares de quem transita pela rua. Somente uma pequena placa do tamanho de uma folha A4 identifica o local: Instituto Pró-Queimados. É lá que a ONG funciona desde sua abertura, em 1997. A instituição surgiu de uma reunião de familiares e médicos de vítimas de queimaduras.

Em geral, estamos acostumados a lidar com queimaduras leves em pequenos acidentes domésticos. Quando o caso é mais grave, as dores e custos são enormes. Dificuldades que se ampliam para aqueles de classes sociais mais baixas, justamente os mais atingidos por esse tipo de trauma.

O grande queimado

O Pró-Queimados conta com voluntários para fazer um trabalho multidisciplinar. “Aqui temos fisioterapia, terapia ocupacional, fonoaudiologia, estética e psicologia. Em média, fazemos 600 atendimentos por mês. São cerca de 250 pessoas atendidas”, afirma a coordenadora administrativa do instituto, Elizabeth Geraissate. Grande parte dos pacientes é de “grandes queimados”, grupo que exige cuidados minuciosos para uma boa recuperação.

A definição de um paciente como grande queimado, segundo o CFM (Conselho Federal de Medicina), envolve uma série de combinações entre idade, porcentagem e região atingida do corpo, natureza e grau da queimadura, além de existência de lesões específicas adicionais. Menores de 12 anos, por exemplos, são considerados grandes queimados se tiverem queimaduras de segundo grau em mais de 15% do corpo ou de terceiro grau em mais de 5% do corpo. Vítimas de queimaduras de origem elétrica são considerados grandes queimados automaticamente.

Queimaduras são um dos traumas mais graves a que o corpo humano pode ser submetido. Até que o organismo estabilize, a sobrevivência é uma incerteza que pode durar várias semanas. Durante esse período, passa-se por uma série de provações. O primeiro risco é o de lesão inalatória, principal indicação para que o paciente seja entubado. “Muitas vezes o paciente chega consciente. Aí você vê que ele está com os pelos do nariz queimados, abre a boca dele e vê que a garganta está preta de fuligem, ou então nota que ele está rouco. É típico. Precisa entubar rápido, senão vai ter problema”, explica o dr. David Gomez, cirurgião plástico responsável pela Unidade de Queimados do Hospital das Clínicas de São Paulo.

Em seguida, o principal risco é a morte por perda de líquidos nas primeiras 48 horas. Um paciente de 70 quilos com queimaduras em 70% do corpo, por exemplo, pode precisar de quase 10 litros de reposição nas primeiras horas, chegando a um total de 20 litros só no primeiro dia. É fundamental descartar antes a possibilidade de lesão inalatória, pois nesse caso, o excesso de líquido dado na reposição pode inchar a região das cordas vocais e impedir a passagem do tubo. “É um volume grande, mas mesmo assim, hoje em dia é difícil perder um paciente queimado nesse primeiro momento, porque a maioria dos prontos-socorros e hospitais consegue repor essa perda. O problema é depois, quando surge o risco de infecção”, afirma o dr. David.

Corpo exposto

Em geral lidamos com o perigo de infecções quando sofremos pequenos cortes ou esfoladuras, mas no caso de queimaduras, a ferida é uma porta escancarada para microrganismos. Segundo um estudo publicado na Revista Brasileira de Queimaduras em 2011, mais de 70% dos óbitos em casos de queimaduras ocorrem por infecção.

Quando o fogo destrói a derme, a camada logo abaixo da superfície da pele, o tecido morto que resta torna-se uma superfície rígida denominada escara, uma crosta que é foco de agentes infecciosos, dificulta a circulação sanguínea na região e impede o crescimento ou a enxertia de uma nova pele. Sua remoção pode ser feita com o uso de um instrumento chamado Faca de Blair ou com um aparelho elétrico de mesma função. O procedimento consiste em tirar uma lâmina da pele e com ela a escara. Simplificando muito — e desconsiderando a precisão cirúrgica –, é semelhante a cortar a casca de um queijo.

Ressecar a escara não resolve o problema de exposição do organismo. Nesse ponto, a porta ainda está escancarada, e apesar de grande parte do tecido morto ter sido retirado, o risco permanece alto, pois é preciso cobrir a parte que foi removida. Ao encontrar o dr. David Gomez em uma manhã no HC, sua primeira fala chamou a atenção exatamente para essa etapa do tratamento. “No Brasil, a gente pode dizer que um queimado com grande área atingida está com um pé e meio na cova.” Isso porque quando a extensão queimada é ampla existe um enorme desafio: de onde tirar pele saudável para cobrir a ferida?

Com a destruição do tecido, é como se o paciente ficasse com um buraco que precisa ser preenchido para barrar a entrada de microrganismos enquanto o organismo produz um novo tecido dérmico que depois será coberto pelo enxerto retirado do próprio paciente. Porém, um indivíduo com 60% do corpo queimado nem mesmo em tese tem quantidade restante para ser fonte de pele. É viável e prática comum em tratamentos de grandes queimados retirar enxertos de onde for possível e, se ainda assim não for suficiente para cobrir as áreas afetadas, aguardar a regeneração dos locais de onde se retirou a pele pela primeira vez e então obter enxertos novamente.

Esse método tem duas grandes vantagens. “A área de onde se tira o enxerto tende a ficar mais clara com o tempo. Já a área onde se coloca o enxerto tende a ficar mais escura. Então, se você tem condições de tirar de um lugar do qual você já tinha tirado antes, ou até de uma queimadura mais superficial que se curou sozinha, o enxerto vai ser menos escuro na área receptora. Além disso, você não vai acrescentar mais uma cicatriz no paciente removendo pele de vários lugares saudáveis”, explica dr. David.

Porém, em casos graves não há tempo para esperar as áreas doadoras se recuperarem. É preciso fechar logo as entradas aos microrganismos.

Cultivo de pele

Uma saída é utilizar pele de cadáver. Conservada em glicerol (um álcool em alta concentração), ela pode ser usada como matriz. Porém, mesmo com as células mortas ela pode não “pegar” e impedir uma evolução ideal. Familiares na ânsia de ajudar se oferecem para doar pele, mas essa não é uma boa opção. “Transplantar pele funciona como um transplante de órgão, para não haver rejeição você tem que aplicar imunossupressores. Mas o grande queimado é um paciente extremamente debilitado, altamente propenso a sofrer infecções em várias partes do corpo. Se você der remédios que afetam a imunidade, então…”, explica dr. David.

Uma alternativa melhor é utilizar substitutos artificiais de pele. Eles têm a aparência de uma película de borracha fina e translúcida, com um dos lados revestido por uma membrana de silicone que faz o papel da epiderme. Em um tratamento ideal, esse substituto é utilizado para preencher a área exposta da ferida. Ao mesmo tempo, retira-se um pequeno quadrado de 2cm² de pele saudável do próprio paciente. Em laboratório, cultiva-se esse quadradinho e três semanas depois obtém-se 1m² de pele. A membrana de silicone da pele artificial é retirada, cobre-se com a pele cultivada e prossegue-se com o tratamento, agora já superada a fase crítica de maior risco de infecção.

No Brasil, um dos substitutos de pele disponíveis chama-se Integra. “Ele vem em dois tamanhos em retângulo, um de 10 x 12cm e um de 20 x 22cm. O menor custa uns R$ 16 mil. O maior, uns R$ 32 mil. Agora imagine quantos retângulos desses precisa para cobrir um grande queimado”, diz o dr. David. O SUS não cobre o substituto de pele e planos de saúde podem dar muito trabalho até autorizarem seu uso.

Roberta, pedagoga e professora de educação física, enfrentou seu plano de saúde nos tribunais para conseguir o Integra em nome da filha, Natália, hoje com 16 anos. Quando tinha nove, ela brincava em sua casa em Cabo Frio, no Rio de Janeiro, acompanhada somente da empregada da família, enquanto Roberta estava fora trabalhando.

Na cozinha, a combinação que resultaria em um acidente gravíssimo. No fogão, uma boca acesa preparando um bolo. Ao lado, sobre a geladeira, uma garrafa de álcool que a funcionária usava na limpeza. Nenhum adulto e uma criança. Natália esbarrou na geladeira, derrubando a garrafa sobre o fogão e provocando uma explosão silenciosa.

A roupa que usava, de um tecido sintético, pegou fogo rapidamente. Ela não se recorda do momento exato do acidente porque desmaiou, e no chão da cozinha ficou em chamas por cerca de cinco minutos. Ao recobrar a consciência, foi até o chuveiro. Só então foi vista pela empregada.

Sua lembrança seguinte é já na maca do pronto-socorro do Hospital Santa Isabel, 31 dias depois do acidente. Durante todo esse período ela ficou em coma na UTI. Com a atrofia dos músculo, ainda ficaria os oito meses seguintes sem andar e se alimentando somente por sonda nasogástrica, já que boca e tubo gástrico estavam comprometidos pelas queimaduras. “A fisioterapeuta ia à UTI e mexia só o dedo mindinho. Depois movimentava minhas pernas. Mas eram as fisioterapeutas e enfermeiras que mexiam para mim, eu não conseguia movimentar nem braços nem pernas”, recorda Natália.

Terror

“Mesmo trabalhando há sete anos com queimaduras você ainda se comove com as histórias dos pacientes?”, perguntei a Beth, coordenadora do Pró-Queimados. A resposta: “Sim, porque com muita frequência as histórias são assustadoras”. Não é exagero.

Cristina Lopes atualmente é fisioterapeuta e vereadora em Goiânia. É especializada em tratamento de queimados e encaminhou sua carreira para esse setor, motivada pela sua própria história. Com 19 anos, enquanto estudava Educação Física em Curitiba, conheceu um médico de 36 anos com quem começou um namoro. “Eu achava ele o máximo. Sabe quando você idealiza uma pessoa que é inteligente, tem cultura? Ele tinha problemas com álcool, já até havia sido internado, mas era uma pessoa extremamente gentil. Aí começaram a despontar as cenas de ciúme”, relata Cristina.

Ao se formar, em junho de 1985, ela planejava fazer uma pós-graduação fora do Brasil. A ideia não foi bem aceita pelo médico, e o relacionamento degringolou até o rompimento. “Nunca houve cena de briga. Havia uma violência psicológica que ele direcionava mais para ele mesmo, com frases como ‘você me iludiu, eu vou acabar com a minha vida’, coisas assim”, afirma a vereadora.

Em fevereiro de 1986, ele foi até a casa de Cristina. A tentativa de reatar o namoro acabou em- uma discussão ainda branda, a ponto de o irmão da fisioterapeuta estar na residência e não notar. O alarme foram os gritos da irmã no momento em que o médico despejou álcool sobre ela e riscou um fósforo. “Meu irmão veio em meu socorro e me abraçou com umas cobertas. Enquanto isso o agressor tinha ido para a cozinha buscar um balde de água. Ele chegou até a ir ao hospital para onde eu fui levada. Como era médico, ele sabia que um queimado incha muito rápido, então é preciso puncionar uma veia rapidamente, senão depois fica mais difícil. Chegou lá dizendo que precisava fazer a punção, que eles não sabiam fazer isso etc.”, recorda Cristina.

Em 1989, o médico foi condenado a 13 anos e dez meses de prisão. Pela primeira vez no país, um caso de tentativa de homicídio em que a vítima sobreviveu foi a júri e resultou em uma punição pesada.

Maiores causas de queimaduras

Profissionais da área percebem um aumento no número de queimaduras resultantes de agressões. Segundo Celeste Gobbi, psicóloga da Unidade de Queimados do HC de São Paulo, é frequente haver uma rotina. “Muitas vezes você vê que durante o namoro a vítima apanhava. Ficaram noivos e continuou apanhando, e assim vai, até acontecer a queimadura. Às vezes leva três meses para uma pessoa virar e falar: ‘olha, na verdade isso aqui foi meu marido quem fez’.”

Relacionamentos rompidos resultam também em queimaduras provenientes de tentativas de suicídio, como relata a coordenadora do Pró-Queimados: “Acontece de, em uma briga, a mulher ameaçar o parceiro: ‘se você não voltar, eu vou atear fogo em mim’, e despejar uma garrafa de álcool sobre a cabeça. Quando chega aqui, ela diz: ‘eu não sabia que gente pegava fogo’. Pega, e pega muito”.

Um estudo conduzido no Hospital Federal do Andaraí, no Rio de Janeiro, registrou entre janeiro de 2008 a dezembro de 2013 40 internações por tentativa de autoextermínio, termo médico utilizado para o suicídio. Dessas, 85% eram mulheres, com uso de álcool em 72,5% dos casos. Oito morreram. Quando indagadas sobre os motivos da escolha do método, assim como o mencionado por Elizabeth, demonstram desconhecimento: “pensava que morreria rapidamente” ou “não pensava que ia sentir dor”.

Ainda não há estatísticas gerais sobre queimaduras resultantes de agressão ou suicídio, mas alguns números colocam a questão como um problema de saúde pública. A Sociedade Brasileira de Queimaduras estima que cerca de 1 milhão de pessoas sofram queimaduras por ano, sendo mais de 2/3 crianças. Em 2014, o DataSUS registrou 122.33 internações e 2.831 mortes por queimaduras de qualquer tipo, desde exposição a corrente elétrica até contato com vapores quentes.

Junho é conhecido como mês de conscientização devido às festas juninas, mas fogos de artifício estão muito longe de ser o principal causador de queimaduras. Em crianças até seis anos, escaldadura, a queimadura por líquidos quentes, é a maior causa. Após essa idade, os líquidos inflamáveis tomam o primeiro lugar, e nesse grupo o álcool tem posição de destaque, representando aproximadamente 70% das queimaduras desse tipo. “Às vezes a pessoa está ali fazendo um churrasco, vê que o fogo está apagando. Aí joga álcool na brasa e ocorre aquela explosão”, relata o cirurgião plástico David Gomez, responsável pela Unidade de Queimados do HC de São Paulo.

Queimaduras decorrentes desse tipo de acidente são uma constante. Em 2011, Carolina Martins, 29, gerente de marketing digital, estava em um churrasco com amigos em um condomínio. Para manter o fogo, o dono da festa havia comprado etanol combustível. “O churrasqueiro abriu a garrafa de uma vez. Os vapores do álcool ‘puxaram’ as chamas e a garrafa explodiu”, relembra Carol. O fogo pegou primeiro no cabelo e se alastrou pelas costas. Nessa hora, ela começou a rolar no chão. Como havia restos de bebidas na área, as chamas ganharam força e lhe atingiram também o braço esquerdo.

A gerente tem na memória o alvoroço à sua volta, especialmente o medo que sentiu ao identificar, entre os gritos, pedidos para que alguém jogasse água. “Eu tinha visto em um programa que não se deve fazer isso, então rolava ainda mais rápido para tentar apagar antes.” Embora jogar água seja um instinto natural e funcione para pequenas áreas, não é uma medida recomendável para situações em que a pessoa está em chamas, pois a quantidade de água pode ser insuficiente para apagar o fogo e ao mesmo tempo ser o bastante para diluir o combustível, fazendo com que ele ganhe volume e alimente ainda mais as chamas.

A água, embora apareça naturalmente como oposição ao fogo, traz memórias horríveis aos que passaram pelo tratamento de queimaduras.

A hora do banho

Natália teve 45% do corpo queimados. É como ter 45% do corpo cobertos por uma ferida em carne viva. “Como eu não tinha pele, fazer curativos era como se passasse cola em um papel e grudasse, e depois você tentasse tirar. Ardia muito, começava a sangrar. Foi a parte mais difícil”, diz Natália.

Devido ao risco de infecção, a limpeza das queimaduras deve ser diária. Traumas desse tipo causam alterações no local afetado que podem dificultar a boa oxigenação e, consequentemente, prejudicar a recuperação do tecido, além de facilitar o ataque de bactérias. A ideia de banho como momento de prazer desaparece por completo. As feridas têm que ser esfregadas com esponja e sabão, mantendo sempre um fluxo de água corrente.

Em alguns casos é possível usar algum tipo de analgesia local, mas ela raramente é suficiente para diminuir consideravelmente a dor. Devido à fragilidade do corpo naquele momento e a minúcia exigida na limpeza, um banho pode durar mais de duas horas. “Uma vez a enfermeira estava sozinha no plantão e acho que precisou dar banho mais rápido para dar conta de toda a ala. Naquele dia a dor foi difícil. Minhas pernas chegaram a tremer e achei que fosse desmaiar”, lembra Carol.

Eric, de 26 anos, também se queimou ao jogar álcool em uma churrasqueira. As chamas atingiram principalmente o tórax, parte dos braços e as mãos. Acompanhado da mãe, Ângela, em uma manhã no dia em que fazia seu primeiro atendimento no Instituto Pró-Queimados, ele relembrou seus banhos com expressão agoniada e pontuada por pausas e suspiros. “Nossa… era… difícil, viu. Não dava, doía demais. Quando era de manhã eu ainda achava melhor porque conseguia aproveitar o resto do dia. Quando era só no fim de tarde, aquele dia… aquele dia não era nada. Só pensava o tempo todo que o banho ainda não havia passado.”

Depois do atendimento de urgência e das dores na pele, as provações ainda não acabaram na vida de um queimado. A cicatrizes na pele e as marcas na alma ainda precisam ser superadas. Veja como funciona o tratamento na parte 2 desta reportagem.