Descobrir que a radiação danifica o material genético da célula maligna foi o passo definitivo para o surgimento do tratamento. Mas a evolução da radioterapia no tratamento de câncer não parou por ai.
Os raios X foram descobertos em 1895 por Wilhelm Roentgen (prêmio Nobel em 1901) (Figura 1) e não demorou para que fossem usados em Medicina para tirar radiografias que facilitavam o diagnóstico de muitas doenças. Logo se percebeu também que eles tinham a capacidade de curar alguns tipos de tumores malignos.
A experiência mostrou ainda que a sensibilidade das células tumorais à exposição desses raios não era idêntica em todas elas. Algumas eram destruídas imediata e completamente com doses baixas de radiação; outras precisavam de doses muito altas para reagir.
Descobrir que a radiação danifica o material genético da célula maligna foi o passo definitivo para o surgimento da radioterapia, uma especialidade médica reconhecida em 1922 pelo Congresso Mundial de Oncologia de Paris. Evoluiu muito no decorrer do século 20 e chega ao século 21 contando com aparelhos de altíssima precisão para destruir o tumor sem causar danos às células normais que lhe são próximas.
Drauzio – Você poderia explicar o princípio básico da radioterapia? Como à custa de radiações consegue-se destruir a célula maligna?
João Luis Fernandes da Silva – Costuma-se confundir radiação, ou radioterapia, com queimadura, ação do calor.
A radiação é usada para tratamento de tumores por ter uma absorção seletiva dos raios, se comparada com os tecidos sadios. Em outras palavras: quando se irradia um tumor, a absorção é maior nas células tumorais e menor nos tecidos sadios.
Descrevendo de maneira muito simples, há um efeito imediato que chamamos de efeito direto da radiação, ou seja, uma destruição na hélice do DNA (Figura 2) que mata a célula maligna naquela hora, ou que a deixa marcada para morrer. É um efeito tardio que ocorre no meio em que a célula está provocando uma série de alterações que vão provocar sua morte. Ou seja, a sua morte está programada. Esse fenômeno se chama apoptose.
Se o tumor não tivesse a propriedade de absorção seletiva dos raios, nunca poderíamos fazer radioterapia. Trata-se de um fenômeno interessante: o tumor tem um tipo de sensibilidade à radiação e as células sadias, outro. Quanto mais radiossensível ele for e mais distante estiver da célula normal, maior a chance de curar a doença.
EVOLUÇÃO DAS MÁQUINAS DE RADIOTERAPIA
Drauzio – A radioterapia é um processo que permite jogar radiação na área do corpo onde se localiza o tumor. Esse tratamento começou com a utilização das bombas de cobalto. Como evoluíram essas máquinas e o que criaram de novo no campo da radioterapia?
João Luis Fernandes da Silva – A primeira forma de utilizar a radiação não foi através de um aparelho colocado distante do tumor (teleterapia). Na verdade, eram isótopos colocados em contato com o tumor, a braquiterapia. A propósito, “braqui” é um prefixo grego que significa junto de, em contato com o tumor (Figura 3).
Do ponto de vista cronológico, porém, os aceleradores lineares (Figura 4) (aparelhos mais utilizados hoje) talvez tenham aparecido antes das bombas de cobalto, fruto da Segunda Grande Guerra Mundial. Retomando os aspectos históricos, a radiação foi descoberta quando Roentgen conseguiu obter uma forma de energia capaz de sensibilizar um filme fotográfico, no qual ficaram registrados os ossos da mão e o anel da pessoa que o ajudava.
A partir daí os aparelhos de radiação foram usados para diagnóstico. No entanto, de forma absolutamente empírica, observou-se que regrediam as lesões de pele do médico e daqueles que por ventura estivessem lidando com as máquinas de raios X. Diante de tal evidência, a radiação foi utilizada especificamente para esse tipo de tratamento – pasmem! – sem nenhuma proteção.
Com o passar do tempo, porém, a radiação passou a ser gerada por pastilhas (cobalto, césio), colocadas num cabeçote e cercadas de enorme proteção (Figura 5).
A título de curiosidade, depois dos grandes acidentes com radioatividade que ocorreram em nosso território, o Brasil é o país do mundo que conta com as melhores barreiras de proteção.
Das pastilhas de cobalto ou de césio colocadas dentro de um cabeçote altamente protegido emana um feixe de radiação ionizante que, por meio de processos aritméticos e geométricos, é direcionado para incidir na região do tumor, respeitando considerável margem de segurança. Entretanto, com o tempo, essas pastilhas vão perdendo a força e precisam ser substituídas e descartadas. Elas se tornaram raras e esse tipo de procedimento é de risco e essencialmente trabalhoso.
Como esse tipo de radiação natural pode provocar uma série de contratempos, surgiram os aceleradores lineares, aparelhos com a capacidade de produzir radiação artificial, eletromagnética ionizante, na hora do tratamento. O processo consiste mais ou menos no seguinte: retira-se da periferia do átomo um elétron que entra em superaceleração e vai bater num alvo pré-determinado (Figura 2).
Atualmente, por meio de computadores e digitalização, temos o poder de irradiar com precisão o ponto almejado. Para tanto, dependemos muito da imagem. Esse grau de sofisticação que permite colocar a radiação eletromagnética no alvo exige saber exatamente onde se localiza o tumor.
Veja também: Vídeo do dr. Drauzio sobre evolução no tratamento do câncer de mama
DINÂMICA DO TRATAMENTO
Drauzio – Posso dizer, então, que a grande evolução por que passaram as máquinas de radioterapia permitiu dirigir o feixe de radiação de forma a atingir o tumor em todas as suas dimensões, poupando ao máximo os tecidos que estão na vizinhança. No passado, quando os aparelhos não permitiam fazer esse desenho claro do local a ser irradiado, muitas vezes os doentes apresentavam queimaduras de tecidos nobres do organismo. Isso mudou completamente a perspectiva do tratamento.
João Luis Fernandes da Silva – A diminuição da morbidade por causa dos efeitos colaterais da radioterapia tem implicação básica e direta com a evolução da radioterapia bidimensional para a tridimensional.
Hoje, graças aos métodos de imagem, tomografia computadorizada, ressonância magnética e PET/CT, cada vez mais é possível ter uma visão espacial (tridimensional) da região em que está o tumor, e desenhá-lo, bem como os órgãos vizinhos sadios, que devem ser protegidos.
Em alguns casos como nos tumores de pulmão, fígado, pâncreas e próstata, podemos inclusive, através dos métodos de imagem, reconhecer quanto o tumor se movimenta na respiração durante o período de tratamento.
O paciente é colocado na posição em que vai ser tratado.
É importante que esta posição seja a mesma todos os dias, razão pela qual são usados acessórios para “imobilizar” o paciente (Figura 6).
Através das imagens da tomografia, obtém-se uma reprodução anatômica que permite definir exatamente a região que será irradiada. Por exemplo, vamos imaginar que o órgão a ser irradiado seja a mama, o tumor mais frequente na mulher (Figura 7).
O coração e os pulmões não recebem radiação além do que toleram.
A mesma rotina é obedecida em todos os outros tipos de tumor, inclusive para de próstata, o tumor mais frequente no homem (Figura 8).
O reto e a bexiga, que estão nela colados, não podem receber dose que causem efeitos colaterais.
Observada essa limitação de dose para os órgãos sadios, uma angulação dos campos de radiação é calculada para executar o tratamento.
Esse mesmo raciocínio, posicionamento, imobilização e imagens com tomografia e campos de irradiação, é sistematicamente feito para todos os tipos de tumor (Figura 9).
Essa maneira de proceder caracteriza o que chamamos de radioterapia tridimensional conformada.
Existe um limite de dose nos órgãos sadios que sempre tem de ser respeitado, condição “sine qua non” para que o tratamento seja realizado.
Antes do início propriamente dito do tratamento, o contorno e as imagens do paciente são enviados para um fantoma (boneco que simula o paciente), no qual os físicos executam o tratamento que o computador sugeriu.
Através dessa dosimetria, em filmes especiais, os cálculos são checados caracterizando um rigoroso controle da qualidade para maior segurança do paciente (Figura 10).
Infelizmente, eu me sinto um pouco frustrado, pois nem todos os profissionais podem trabalhar desse modo no Brasil, o que é muito ruim. Sabe-se como tratar direito um paciente com câncer. Mas, diante das restrições socioeconômicas do país, não se pode propiciar esse tipo de tratamento para toda a população.
Drauzio – Esses aparelhos custam muito caro?
João Luis Fernandes da Silva – Sim, custam, mas o problema não é tanto o preço. O governo destinou milhões de reais para a compra de aparelhos maravilhosos que têm sido instalados em diversos locais do País nos últimos anos. Embora tenha sido uma medida elogiável, foi a mesma coisa que dar um Boeing para um piloto aprendiz.
Os médicos, os físicos e os técnicos brasileiros não são melhores nem piores do que os de nenhum outro lugar do mundo. Só precisam ser formados e preparados para trabalhar com esse tipo de equipamento.
Colocar, por exemplo, um aparelho em regiões muito distantes, pode estar longe dos centros que melhor tratam. Colocar aparelhos de radioterapia ajuda a enfrentar a demanda dos pacientes. Em composição com a oncologia clínica e cirúrgica, presta serviço assistencial de valor incontestável. Mas, pergunto: de que adianta colocar uma estrutura que custa R$ 5 milhões num lugar onde não será usada em sua plenitude? A falta de profissionais habituados a lidar com esses aparelhos é um problema que nos enche de mágoa porque, se eles fossem no número necessário e estivessem adequadamente preparados, estariam realizando um trabalho ainda melhor.
Veja também: Quimioterapia – Medos e dúvidas
EFEITOS COLATERAIS DO TRATAMENTO RADIOTERÁPICO
Drauzio – Como você orienta o paciente que vai receber o tratamento radioterápico pela primeira vez para que não se assuste diante das máquinas?
João Luis Fernandes da Silva – Vamos imaginar que se receba uma mulher com câncer de mama indicada pelo mastologista ou pelo oncologista clínico para fazer radioterapia.
A primeira consulta é igual a todas as outras que a mulher fez na vida. Leva os exames, que são apreciados e, na grande maioria das vezes, o rádio-oncologista entra em contato com os colegas que acompanham o caso (a decisão é multidisciplinar). Explicar para a paciente o que vai ser feito e, principalmente, os efeitos colaterais que podem surgir, é fundamental para tranquilizá-la. Gosto muito de explicar passo a passo o procedimento utilizando figuras de casos semelhantes.
Procuramos deixar claro que, durante a radioterapia, astenia e náusea discreta são sintomas que podem ocorrer. A pele fica avermelhada e raramente descama. O coração (principalmente no tratamento da mama esquerda) não será “machucado”. Tornar a sala de tratamento mais agradável, às vezes até com música, ajuda sobremaneira. Contamos que ela ouvirá um barulhinho e que estará sendo observada o tempo todo numa tela de televisão. Qualquer sinal seu será suficiente para interrompermos imediatamente a aplicação.
Drauzio – Quanto tempo dura cada irradiação?
João Luis Fernandes da Silva– Dura em torno de 7 a 15 minutos. A família se preocupa, pois teme que a doente não suporte um tratamento dessa magnitude, mas a natureza humana é surpreendente. Em geral, ela tolera de uma maneira que vai muito além das próprias expectativas, inclusive as crianças.
Drauzio – Durante quanto tempo o paciente é submetido à irradiação?
João Luis Fernandes da Silva – Em média de cinco a seis semanas, de segunda a sexta-feira. Só excepcionalmente em casos de urgência, o tratamento é realizado aos sábados e domingos.
Drauzio – É lógico que os efeitos colaterais dependem do local irradiado. Irradiar uma lesão no pé provoca efeitos colaterais diferentes daqueles resultantes da radiação num tumor de boca. De qualquer modo, quais são os efeitos colaterais mais comuns?
João Luis Fernandes da Silva – Dependendo da região em que está sendo aplicada, a radioterapia pode provocar efeitos locais ou, mais raramente, sistêmicos.
Quanto maior o campo de radiação e a dose de tratamento administrada, maior a probabilidade de os efeitos colaterais surgirem (localização do tumor, tamanho do campo e dose administrada).
O grande exemplo dos efeitos da radiação é a síndrome que vitimou a população de Hiroshima e Nagasaki após o lançamento da bomba atômica. Quais são os sistemas mais sensíveis do organismo? São o trato gastrintestinal, as células do sangue (caem plaquetas e leucócitos) e, depois, a síndrome cerebral, sinais que só ocorreram porque o corpo inteiro foi irradiado. Como a radioterapia é cada vez mais localizada, isso não mais acontece. De qualquer forma, ainda provoca nos pacientes o chamado “mal das radiações”, ou seja, a astenia: muita moleza e vontade de não sair da cama.
É comum surgir uma vermelhidão (eritema) na pele nos casos em que os tumores são mais superficiais (mama, tumores de pele e partes moles).
Queda de cabelo, quando se irradia a cabeça, diminuição da saliva (xerostomia) na irradiação das glândulas salivares – medida necessária nos tumores da cabeça e do pescoço – não são episódios raros. Mesmo que o campo da irradiação seja pequenininho, há um reflexo na dinâmica de vida do paciente. Se a região irradiada for a boca, pode ocorrer mucosite, uma inflamação da mucosa bucal. Se o alvo for um tumor na próstata, a uretra pode ficar sensível, e o paciente pode sentir desconforto para urinar (disúria).
Quando se trata a barriga, um dos piores lugares para serem irradiados, náusea, vômito, alterações do hábito intestinal e diarreia são efeitos colaterais possíveis.
Resumindo, a radioterapia tem efeito basicamente local, diretamente relacionado com o órgão que está sendo irradiado.
Drauzio – Como deve ser o estilo de vida de quem está fazendo radioterapia O que deve comer? Pode tomar sol?
João Luis Fernandes da Silva – A paciente portadora de câncer de mama não deve expor-se ao sol, particularmente não deve expor a área que está sendo tratada. Essa regra é válida para todos os tumores mais superficiais: cabeça e pescoço, músculos e crânio. Nas regiões em que o tumor está mais profundamente localizado (tumores do pulmão, abdômen e pélvis), os danos que a radiação na pele pode provocar, são menores. Mesmo assim, a exposição ao sol deve ser evitada.
Durante as aplicações de radioterapia, não é recomendado ingerir bebidas alcoólicas nos seguintes quadros: 1) tumores de cabeça e pescoço (o álcool é prejudicial para mastigação e deglutição); 2) tumores do abdômen (porque pode causar náusea, vômito, acelerar o trânsito intestinal e provocar diarreia); 3) tumores da pélvis, porque bexiga e vias urinárias podem sofrer processos irritativos que dificultam a tolerância do tratamento.
Além da relação direta com o câncer de pulmão e da bexiga, o cigarro é também um inimigo ferrenho do tratamento radioterápico, pois tem forte associação com a dificuldade para engolir, alimentar-se, urinar, evacuar. Em alguns tumores, como o da laringe por exemplo, o cigarro impede o sucesso da radioterapia.
Nos tumores da próstata e do reto, a ingestão de bebidas alcoólicas e o fumo são causas importantes da limitação à tolerância da radioterapia. Portanto, não se deve beber e, principalmente, fumar durante o tratamento. A piora dos sintomas relatados acima pode ocorrer se o paciente for submetido a quimioterapia simultaneamente com a radioterapia.
Via de regra, o doente com alimentação saudável não muda os hábitos alimentares, a atividade física e sexual e mantém o estilo de vida perto do normal. A grande maioria dos pacientes faz tratamento em regime ambulatorial.
Dieta mais leve, constituída por frutas, legumes, verduras, líquidos, e com poucas frituras ajudam sobremaneira. Não se proíbe carne, particularmente as carnes mais magras não sofrem nenhuma restrição.
Drauzio – Que quantidade de líquido deve tomar o doente em tratamento radioterápico?
João Luis Fernandes da Silva – A ingestão de líquidos é altamente recomendada, particularmente para os pacientes com tumores de vias urinárias (rim, bexiga e próstata), do intestino e da cabeça e do pescoço. Essa prática visa deixar esses órgãos o mais funcionais e fisiológicos possível, perto da normalidade. Dietas líquidas facilitam, na grande maioria dos tumores, o aporte calórico. Os líquidos são mais fáceis de deglutir e de serem absorvidos.
Drauzio – Quais são as dicas para aqueles que sentem náuseas?
João Luis Fernandes da Silva – Dieta mais leve, constituída por frutas, legumes, verduras, líquidos, e com poucas frituras ajudam sobremaneira. Não se proíbe carne, particularmente as carnes mais magras não sofrem nenhuma restrição.
Cigarro tem de ser abolido e o álcool não é recomendado. Medicamentos contra náusea e vômito podem ser indicados, mas não profilaticamente, ou seja, antes que os sintomas tenham se manifestado. Começamos pelos mais baratos e só prescrevemos os mais caros, se necessário. Ensinamos também alguns truquezinhos que ajudam a controlar esses sintomas. Comer doce é um deles. Por isso, gosto de sugerir aos meus doentes que tomem sorvete e comam alimentos frescos. Fruta é fundamental na dieta desses doentes.
Drauzio – Às vezes, alimentos salgados – bolacha de água e sal, por exemplo – e chá também ajudam.
João Luis Fernandes da Silva – Exatamente. A noção caseira de fazer soro fisiológico é muito útil. Portanto, contra as náuseas e vômitos, as orientações são dadas quando se faz radioterapia pública ou privada e vão desde as mais simples, às quais você se referiu, até as drogas mais caras, optando também pelos genéricos.
Drauzio – E contra o cansaço, qual é o conselho?
João Luis Fernandes da Silva – Primeiro, mesmo com limitações, o doente não deve ficar na cama, assistindo à televisão e pensando no tratamento e na doença. Isso é muito ruim. Depois, existem medicamentos com base calórica e proteica que ajudam a controlar a moleza e o sono, que são toleráveis, mas não raros. Boa alimentação é fundamental.
A prática de atividade física leve sem atingir o desconforto é até recomendada.
Drauzio – Você acha que, com o decorrer dos anos, poderemos contar com aparelhos que acertarão a região do tumor com mais precisão e menos efeitos colaterais?
João Luis Fernandes da Silva – Eles já existem. Há uma brincadeira que corre entre os rádio-oncologistas – “Dê-me uma imagem do tumor, que eu coloco a radiação nele” – que reflete a grande evolução da radioterapia. Pode-se dizer que hoje, quase se faz uma radiação puntiforme. Existe um tipo de radioterapia chamada radiocirurgia, como o próprio nome indica, uma radiação que tenta substituir a cirurgia. Lesões pequeninas localizadas no cérebro são atacadas com um tiro só, ou seja, com uma carga brutal de radiação. Isso precisa ser feito com precisão milimétrica, à luz de cálculos extremamente sofisticados, só possíveis na era da informática em que vivemos. O controle da qualidade é rígido.
A evolução por que está passando a imagem, permitindo com mais exatidão definir o tumor (radioterapia tridimensional conformada), como já explicamos antes e sua movimentação no momento da aplicação (radioterapia conformada guiada por imagem) restringem o efeito danoso nos tecidos sadios.
Provavelmente, um dos maiores avanços por que passou a radioterapia foi a sofisticação dessa radioterapia tridimensional conformada.
A boca do acelerador por onde a radiação vai passar é constituída por lâminas que vão tomar a forma do órgão que queremos tratar (Figuras 12 e 13).
Por exemplo: esse é o formato do campo de radiação de um tumor de próstata (Figura 13).
Graças a artefatos técnicos, a máquina permite fazer como se fosse uma escultura da radiação em volta do tumor. É o que hoje se chama de radioterapia com modulação da intensidade do feixe (IMRT) (Figura 14).
Em cada ângulo mostrado na figura, são usados pequenos campos de tal sorte que sejam contornados o reto, a bexiga e as articulações.
Esta tecnologia está disponível em bom número de serviços brasileiros, inclusive em instituições públicas.
O rigor e definição do tumor a ser tratado e a proteção dos órgãos sadios, junto com os avanços tecnológicos, têm permitido irradiar com frações maiores por dia e num período menor, vários tipos de tumores. Esse é o futuro da radioterapia.
Por exemplo hoje já tratamos câncer de mama em 15 dias (antes, em 25) próstata em 20 aplicações, em vez de 40 como era hábito. Ou seja, o reflexo da tecnologia vai ter grande impacto na Saúde Pública, pois poderemos tratar quase o dobro de pacientes no mesmo tempo.
A técnica de radiocirurgia do crânio (tratar um tumor em até cinco frações) passou a ser usada em tumores extracranianos (pulmão, coluna, próstata, fígado). Essa técnica passou a chamar-se radioterapia-ultra-hipo-fracionada.
A genética facilitará a utilização de marcadores tumorais por meio dos quais se determinará com precisão onde está o tumor para eventualmente levar um quimioterápico junto com a radiação.
Como se vê, o futuro da radioterapia é bastante promissor. O importante é poder levar esse benefício para toda população.
Acredito, porém, que mais eficaz do que as máquinas é transmitir aos pacientes tranquilidade, confiança e intensa vontade de vencer.
