Em entrevista sobre tratamento da aids, médico especialista fala sobre os impactos e benefícios dos novos medicamentos para pacientes.
Quando a aids surgiu no Brasil no início dos anos 1980, era uma doença de difícil tratamento. Embora suas primeiras manifestações pudessem ser consideradas infecções banais como dores de garganta, sinusite ou pequenos episódios de pneumonia, à medida que a enfermidade progredia, elas se tornavam mais agressivas e frequentes. Na etapa final, o doente pegava cinco ou seis infecções oportunistas de uma só vez, não reagia e acabava morrendo depois de longo sofrimento. Todos se lembram do aspecto daqueles doentes de rosto encovado, sem gordura nenhuma no corpo, caquéticos, chegando à fase terminal da evolução dessa enfermidade.
Ao redor de 1995-1996, a imagem da aids modificou-se completamente com a chegada de remédios mais eficazes para seu tratamento. Atualmente, não se veem mais pacientes com essas características morrendo de aids. Pode-se dizer até que, graças à medicação existente, ela se transformou numa doença de certa forma crônica e controlável, o que lhes permite levar vida normal.
Os novos medicamentos visam à destruição do vírus HIV, um organismo minúsculo revestido por uma carapaça externa na qual se localizam proteínas que o ajudam a ligar-se à célula que vai infectar. Para ter-se uma ideia, numa única célula cabem milhões de partículas virais.
O HIV possui um genoma bastante simples: são apenas nove genes, uma quantidade insignificante se considerarmos os milhares do genoma humano, e são esses genes que ele usa para replicar-se, isto é, para fazer cópias de si mesmo. Para que esse processo se complete, faz-se necessária a presença de várias enzimas, substâncias que os remédios contra a aids atacam na tentativa de impedir a multiplicação do vírus.
IMPACTO CAUSADO PELOS NOVOS MEDICAMENTOS
Drauzio – Essa mudança que ocorreu na evolução da doença foi bastante drástica, não é mesmo?
Ricardo Hayden – Sem dúvida alguma, os novos medicamentos causaram um impacto extremamente positivo na redução da mortalidade e das infecções oportunistas. Como consequência, os pacientes antes estigmatizados por suas mudanças corporais hoje podem gozar boa qualidade de vida. Por outro lado, o número de internações hospitalares e o uso dos hospitais-dia reduziram-se bastante. O tratamento tornou-se muito mais ambulatorial permitindo que o indivíduo permaneça em casa, volte ao sistema produtivo de trabalho, viva a vida, enfim.
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RELAÇÃO TESTE/TRATAMENTO
Drauzio – Há 20 anos, muitas pessoas se recusavam a fazer o teste para aids porque achavam que nada poderia ser feito se estivessem infectadas e, na ignorância, continuavam agindo como se nada houvesse acontecido. Hoje, saber da existência do tratamento deve representar razão decisiva para fazer o teste, você não acha?
Ricardo Hayden – Esse é um argumento usado no Centro de Testagem e nos consultórios também. O teste é oferecido com a possibilidade de, uma vez detectado o problema, poder tratar do portador do vírus adequadamente, impedindo que a doença avance e atinja estágios mais complicados. Por isso, ele é a grande arma no combate à aids. De todas as formas, temos procurado estimular ao máximo sua realização, criando até dias nacionais de testagem.
Outro passo importante foi começar a aplicá-lo nas mulheres grávidas, conduta absolutamente indispensável, pois, na eventualidade de ser identificada uma gestante portadora do HIV, existem recursos para impedir que o vírus contamine a criança.
Drauzio – Existe um gráfico do Ministério da Saúde mostrando que a partir de 1995-1996, o número de casos notificados da doença começa a cair também no Brasil, não é?
Ricardo Hayden – Trata-se de um fenômeno mundial. O número de casos notificados cresceu quando o tratamento começou a ser oferecido, porque pessoas portadoras do vírus, que estavam no anonimato, procuraram os ambulatórios públicos e obviamente tiveram de ser cadastradas. A seguir, houve uma queda das notificações. Não se pode desconsiderar, porém, que esses resultados estiveram atrelados a um trabalho fundamental de prevenção.
Por outro lado, nos últimos anos, houve uma mudança no perfil da epidemia com o crescimento extraordinário da doença na população heterossexual. A mulher, especialmente, passou a representar uma parcela significativa no grupo de contaminados. Em Santos, por exemplo, esse fato chama bastante a atenção. Em determinados momentos, o número de casos constatados nos sexos masculino e feminino foi idêntico. Portanto, a epidemia mudou de curso, mas continua atingindo muitas pessoas.
Drauzio – Vamos falar um pouco sobre a transmissão materno-fetal, uma das áreas em que se constatou maior sucesso no tratamento.
Ricardo Hayden – Como um todo, o impacto do tratamento foi fantástico porque reduziu o índice de mortalidade a taxas bastante baixas e, especialmente em se tratando das gestantes, foi da maior importância. O uso do AZT ou de outras drogas combinadas, segundo a necessidade individual da mãe com HIV positiva, associado à indicação de cesarianas antecipadas para evitar a microtransfusão de sangue da mãe para o filho que ocorre durante o trabalho de parto, reduziu de 40% para 1% ou 2% a cifra de transmissão materno-fetal mesmo em países da África e em outros locais de extrema pobreza.
TRANSMISSÃO MATERNO-FETAL
Drauzio – Pode-se dizer que a taxa de transmissão materno-fetal caiu para zero?
Ricardo Hayden – Pode-se dizer que, em países do primeiro mundo ou em municípios brasileiros como Rio de Janeiro, Santos ou Guarujá, que desde o início implantaram esse tipo de tratamento e prevenção, foi possível reduzir para menos de 4% a taxa de transmissão que antes beirava níveis de 18% ou 20%.
Drauzio – Qual a orientação adequada para as mulheres grávidas não correrem risco algum?
Ricardo Hayden – A orientação adequada para as mulheres grávidas, para nossos colegas obstetras e profissionais das unidades de saúde, é que todas devem fazer o teste para o HIV. Essa lei precisa ser respeitada. Durante o pré-natal, invariavelmente, a mulher aceita fazer o teste e mesmo as mais relutantes acabam aceitando, quando se conscientizam dos reflexos positivos que sua atitude pode trazer para o bebê. O ideal seria que a mulher fizesse o teste antes de engravidar, mas isso nem sempre acontece. Em Santos, aproveita-se a ocasião para pedir também o teste de hepatite, o que traz mais benefícios para a gestante e seu filho.
Hoje, existe uma vertente de portadoras do HIV em tratamento que, sabedoras dessas possibilidades e de suas consequências, manifestam o desejo de serem mães. Embora haja discussões sobre os problemas médicos que passam advir durante a gestação de uma mulher soropositiva, engravidar é um direito que lhes cabe como seres humanos e cidadãs. Por isso, é necessário que aprendamos a lidar com essa nova realidade no consultório e no serviço público.
Drauzio – Muita gente se choca com a possibilidade de uma mulher infectada engravidar colocando em risco a saúde de um inocente, mas não se choca quando uma delas acima dos 40 anos ou um homem de mais idade, portador de outros problemas de saúde, decidem ter um filho.
Ricardo Hayden – Tempos atrás, o pensamento dos médicos era um pouco mais ortodoxo nesse aspecto, porque esse tipo de gestação sabidamente põe a mulher HIV positiva numa situação desfavorável do ponto de vista das infecções oportunistas. Hoje, porém, o fato de o trabalho ser agora realizado por equipes multidisciplinares das quais fazem parte profissionais que lidam com a emoção, somos obrigados a admitir que a mulher soropositiva, como qualquer outra saudável, tem o direito de querer dar continuidade à sua família. Sob essa ótica, respaldados pela medicação, cesárea antecipada e planejamento em todas as esferas de atendimento, o que inclui o pessoal da maternidade, consegue-se fazer isso muito bem, quase zerando o risco de a criança nascer infectada e ajudando a mulher portadora do vírus a realizar seu sonho de maternidade.
FASE ADEQUADA PARA A INTRODUÇÃO DO COQUETEL
Drauzio – Há ainda controvérsias entre os médicos sobre qual o momento ideal para iniciar-se o tratamento da AIDS. Mudou radicalmente o conceito de que se deveria combater a doença o quanto antes e com todas as armas possíveis, não é?
Ricardo Hayden – Mudou. Houve um tempo que coincidiu com a popularização desse coquetel de novas drogas em que a palavra de ordem era atacar o quanto antes a doença. Dava-se, inclusive enorme importância à carga viral, isto é, à quantidade de vírus circulando no organismo. Isso foi abandonado. Em relação à carga viral, o pêndulo virou para as células CD-4, que são as células de defesa do organismo. Antes, o consenso era introduzir os medicamentos quando o número de células fosse inferior a 500. Atualmente se estipula que o tratamento deve iniciar-se quando o nível das CD-4 estiver abaixo de 350 por milímetro cúbico e ainda se discute se não se deveria esperar que baixasse um pouco mais, considerando que até o número atingir duzentas, duzentas e poucas células, não costuma ocorrerem infecções oportunistas. No entanto, os casos que constituem exceção, como a incidência de pneumonias associadas à aids, requerem a antecipação do tratamento.
Retardar seu início tem a vantagem de impedir que o vírus adquira resistência à medicação mais precocemente e de evitar complicações futuras em relação à condução do próprio tratamento.
Drauzio – Só queria lembrar, a título de informação, que uma pessoa normal tem acima de 700 células CD-4. Na aids, embora alguns indivíduos apresentem uma evolução mais rápida da doença, a queda costuma ser lenta e progressiva e pode demorar de quatro a cinco anos para atingir os níveis de 300, 350 células. Isso tem impacto nos custos e na aderência do portador do vírus ao tratamento, porque faz diferença o tempo maior ou menor que o paciente deve tomar os remédios, não é verdade?
Ricardo Hayden – Sem dúvida. Outra discussão que se levanta é a respeito do comportamento desses pacientes. Alguns questionam: “Se estou bem, não estou sentindo nada por que devo iniciar o tratamento?”, enquanto outros desejam começar imediatamente e é difícil convencê-los de que ainda não chegou o momento certo. No entanto, a maioria prefere retardar a introdução dos medicamentos, porque conhece seus efeitos colaterais a médio e a longo prazo. Entre eles destacam-se a lipodistrofia, ou seja, as modificações na distribuição da gordura corporal, o aumento da gordura circulante e do colesterol, diarreia, náuseas e, às vezes, diabetes tipo 2.
COMPORTAMENTO DOS INFECTADOS
Drauzio – É importante repetir que se pode protelar o início do tratamento, mas nunca a testagem. E, quando o teste der positivo, o que a pessoa deve fazer?
Ricardo Hayden – É fundamental fazer o teste e procurar um especialista se a resposta for positiva. Muitos indivíduos se envergonham desse resultado e reagem negativamente. Escondem o fato da família, ou entram em depressão e deixam o barco correr, imaginando que a morte é apenas uma questão de tempo.
Estão muito enganados. O teste abre o caminho da esperança, do tratamento, de uma vida melhor e mais longa. Admitir que está contaminado pelo vírus HIV pode representar um aumento de muitos anos na expectativa de vida, desde que se tomem as medidas que o tratamento moderno possibilita. Além disso, existem pessoas não progressoras da infecção que, mesmo sem tomar medicamentos, mantêm o vírus controlado e as células CD-4 num nível adequado.
COQUETEL DE DROGAS
Drauzio – Como os médicos trabalham na organização desse coquetel de medicamentos?
Ricardo Hayden – Esses medicamentos agem no ciclo do vírus, principalmente nas enzimas que permitem sua multiplicação dentro das células hospedeiras. Existem alguns cujo alvo é uma enzima primordial chamada transcriptase (inibidores da transcriptase), outros que atuam dentro ou fora da célula na enzima protease (inibidores da protease) e um terceiro grupo está sendo desenvolvido para atingir as integrases, enzimas que fazem o material genético do vírus integrar-se no material genético da célula.
Basicamente, o coquetel é composto de drogas que agem nas duas primeiras enzimas, que são fundamentais, e geralmente resulta da associação de 3 ou 4 drogas. Essa estratégia, que permite tratar o paciente por longos períodos, levou em conta experiências anteriores como as do tratamento da tuberculose, visando a impedir que o vírus adquira resistência aos remédios, um fenômeno frequente quando se contava apenas com o AZT para tratamento da aids. Essas drogas novas têm a vantagem, ainda, de permitir prescrever uma quantidade menor de comprimidos o que aumenta a adesão ao tratamento.
Drauzio – Os esquemas de tratamento anteriores eram muito complexos. Os doentes eram obrigados a tomar 18, 20 comprimidos por dia, em horários complicados. Alguns deviam ser tomados em jejum; outros, depois da alimentação. Isso causava transtornos às vezes difíceis de contornar, já que muitas dessas pessoas não tinham condição de assumir sua doença no trabalho, por exemplo. Em vista disso, a preocupação em facilitar a vida desses pacientes, diminuindo o número de comprimidos diários, ficou mais evidente, não é?
Ricardo Hayden – De fato, era muito complicado seguir o tratamento. O indivíduo precisava tomar vários comprimidos dissolvidos na água ou perto das refeições ou distante delas. Os primeiros eram tomados no café da manhã. Pouco tempo depois de chegar ao local de trabalho, porém, era necessário suspender as atividades para tomar mais alguns diluídos na água.
Atualmente, existem preparações de drogas que são mais fáceis de administrar. A didanosina, por exemplo, no início era apresentada em comprimidos enormes que os pacientes detestavam mastigar ou dissolver na água. Hoje, há uma didanosina de liberação entérica, ou DDIEC, que pode ser ministrada em dose única. Além dela, existem outros medicamentos para a aids que podem ser usados numa dose única diária. Todos visam à melhora da qualidade de vida desses pacientes.
Esses avanços tiveram impacto extremamente positivo na adesão ao tratamento, pois era comum grande parte dos medicamentos distribuídos pela rede pública ser desperdiçada, já que o portador do HIV não tomava os remédios direito por causa da dificuldade em distribuir sua ingestão ao longo do dia. A experiência no tratamento da hipertensão arterial já tinha apontado nesse sentido. O abandono da medicação era muito maior quando o hipertenso tinha de tomar três doses diárias em vez de uma só.
VÍRUS MUTANTE
Drauzio – O vírus da aids sofre mutações e vai se transformando num outro tipo de vírus. Esse é um problema muito sério no tratamento da doença, não é mesmo?
Ricardo Hayden – É um problema seriíssimo. Quem conhece a biologia do vírus sabe que, sem tratamento, em média se formam 10 milhões de cópias virais por dia e que seu material genético, o RNA, gera mutações espontâneas, isto é, não se copia exatamente da mesma forma. Quando esse RNA é estimulado por medicação que não controla totalmente a replicação, como se trata de um vírus mutante, ele se torna resistente a uma série de medicamentos.
No último Congresso de Infectologia realizado no segundo semestre de 2002, destacou-se um trabalho, posteriormente publicado no New England Journal of Medicine, sobre a resistência primária, ou seja, a transmissão de vírus já resistente entre pessoas. As coisas se passam mais ou menos assim: feito o diagnóstico da aids, pede-se um teste de resistência do vírus e descobre-se que esse paciente infectado recebeu um tipo resistente à medicação. Esse problema exigirá mudanças importantes na estratégia de tratamento.
ADAPTAÇÃO DO VÍRUS
Drauzio – Você não acha que os médicos ainda não conhecem profundamente a ação desses remédios? Nós esperávamos que os doentes, depois de várias mudanças no tratamento, acabassem morrendo porque o vírus se tornaria resistente a todos eles. Na verdade, não é o que acontece. Felizmente, os doentes continuam não morrendo.
Ricardo Hayden – Esse é um fenômeno que acompanha o desenrolar de outras doenças da humanidade. O ser humano vai se adaptando e fica mais resistente a elas. A curva atual da progressão da aids sem tratamento é completamente diferente daquela de 20 e tantos anos atrás. Hoje em dia, a doença não progride na mesma velocidade, porque o ser humano sofre adaptações importantes. Às vezes, estamos tratando de um indivíduo e não conseguimos controlar a multiplicação do vírus, que se tornou resistente à medicação. No entanto, o paciente apresenta o índice de células de defesa CD-4 estável, mantém-se bem clinicamente e continua vivo.
Morre-se de aids, hoje, como se morre de qualquer outra doença, como se morre de tuberculose, que é uma patologia curável. Da parcela de óbitos por aids fazem parte aqueles que se descuidam do tratamento, não tomam os remédios, usam drogas e têm baixíssima autoestima.
FUTURO PROMISSOR
Drauzio – Como você vê o futuro do tratamento contra a aids?
Ricardo Hayden — O futuro é essa busca incessante por novos fármacos cada vez mais fáceis de tomar, mais eficazes e com menos efeitos colaterais. Embora o avanço tenha sido enorme, a indústria farmacêutica ainda nos deve medicamentos com todas essas características. Espera-se também que, num futuro não muito distante, descubra-se uma vacina que ataque em duas frentes: na prevenção e no tratamento, visto que não basta prevenir a transmissão do vírus. É preciso criar vacinas, como as que existem para outras doenças, que estimulem a defesa do organismo, a imunidade desses pacientes.
NOVOS RUMOS DA EPIDEMIA
Drauzio – Hoje se fala que as pessoas não se preocupam mais com a transmissão do vírus porque desapareceu a figura dos doentes caquéticos à beira da morte.
Ricardo Hayden – Esse é o lado negativo da evolução do tratamento contra aids. As pessoas parece que perderam o medo de pegar o vírus. Há uma população de homens que fazem sexo com homens que serve bem para ilustrar essa realidade. A geração que viu seus companheiros morrerem por causa da aids cuidou-se e grande parte continua viva, tomando cuidado e mantendo sua opção sexual. No entanto, uma nova geração de homens entre 17 e 20 e poucos anos, sem essa prévia experiência negativa, está fazendo sexo sem proteção nos darkrooms.
Outro grupo que causa preocupação é constituído por mulheres cujos maridos ou companheiros não se cuidam e levam o vírus para dentro de casa. É importante ressaltar que, surpreendentemente, a infecção tem-se manifestado em pessoas da terceira idade. Na verdade, a doença está alargando a faixa etária de incidência e atingindo cada vez mais pessoas jovens e idosas.
Estudos epidemiológicos evidenciam esses novos rumos da epidemia não só em Santos onde trabalho, mas em todos os lugares o que obriga uma mudança de estratégia para enfrentar o problema, enfocando essas populações-alvo. No que se refere às mulheres, conjugamos nosso trabalho de prevenção à aids e a outras doenças sexualmente transmissíveis (DST) com a coordenação de saúde da mulher.
