Entrementes #02 | Transtorno bipolar

Neste podcast sobre transtorno bipolar, esclarecemos algumas ideias equivocadas que costumam ser feitas a respeito desse distúrbio.

O termo transtorno bipolar é usado cotidianamente para se referir a pessoas instáveis, que no curso de uma conversa vão da serenidade à ira. Como ocorre na maioria das vezes, esse não é o quadro de uma pessoa que de fato é diagnosticada com essa doença. Ouça a entrevista com o dr. Montezuma Pimenta Ferreira, diretor das Unidades de Internação do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP e psiquiatra do corpo clínico do Hospital Sírio-Libanês.

Edição: Estalo Podcasts

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Luiz Fujita Jr — Olá. Eu sou o Luiz Fujita. Sejam bem-vindos a mais um Entrementes. Hoje nós vamos falar também sobre um transtorno que é na verdade um espectro. Ou seja, existem alguns sintomas similares que agrupam uma série de transtornos, com algumas diferenças entre eles, e daí eles acabam se definindo como transtornos mais específicos. É o chamado transtorno afetivo bipolar.

São mais de dois milhões de casos por ano em todo Brasil — 60 milhões no mundo —, segundo a Organização Mundial da Saúde (OMS), e como outros transtornos psiquiátricos, às vezes ele é usado como uma brincadeirinha: “ah, eu tenho uma amiga que é um pouco bipolar” para se referir a alguém que tem episódios muito repentinos de, às vezes estar muito eufórico… às vezes triste. E isso acaba por vezes distorcendo o que é o transtorno real.

Para tirar nossas dúvidas, hoje está aqui o Doutor Montezuma Pimenta Ferreira, que é psiquiatra, diretor das Unidades de Internação do Instituto de Psiquiatria do Hospital das Clínicas da FMUSP, e psiquiatra do Corpo Clínico do Hospital Sírio Libanês. Seja bem-vindo, doutor Montezuma.

Montezuma Pimenta Ferreira — Obrigado, muito prazer.

Conforme as minhas pesquisas — e se eu falar alguma coisa que esteja errada me corrija à vontade, doutor Montezuma —, antigamente o transtorno bipolar era chamado de transtorno maníaco depressivo. O “depressivo” a gente até sabe um pouco, estamos mais familiarizados, mas a palavra “maníaco” tem diferentes acepções em diferentes contextos, e eu queria que, dentro da psiquiatria, o senhor dissesse o que é a mania.

Bom, o primeiro nome mais consagrado, na verdade, foi insanidade maníaco-depressiva. Teve um período em que era muito comum o nome de psicose maníaco-depressiva, daí depois veio o transtorno bipolar.

Bipolar, então, se refere a dois pólos: um para baixo, depressivo; e um para cima, o pólo de mania. Mania, em psiquiatria, é um transtorno, uma doença, digamos assim, caracterizada como um período — de uma semana ou mais; em geral, mais de quinze dias, e é muito comum que dure meses. Não é algo do tipo “ah, hoje eu estou muito alegre, estou em mania”, não é isso. É um período em que a gente observa uma polarização do humor, então neste período de mania a pessoa vai estar a maior do tempo muito para cima, eufórica, alegre; ou, muito irritável. Tanto muita euforia, quanto muita irritabilidade contam como polarização do humor para cima. Mas, não é só isso. Neste período a gente tem de ter uma série de outros sintomas, então, em regra, a pessoa está mais ativa, tem o aumento de atividade, está hiperativa, falante — está loquaz, às vezes fala não dando sequer tempo de outras pessoas responderem, interromperem.

…E fala rápido, também?

Fala rápido. É razoavelmente comum que a pessoa que está em mania tenha uma sensação de que os pensamentos estão rápidos. No geral, a pessoa em mania está muito confiante também, então ela tem aquele monte de ideias e se sente inspirada. A pessoa fica muito confiante, tem um aumento de energia, se sente poderosa… “eu sou o tal”, “sou o rei da cocada preta”, muito segura de si.

Uma coisa muito comum é que haja a diminuição da necessidade de sono. A pessoa às vezes dorme três, quatro horas por noite e acorda de madrugada hiperativa — quer arrumar a casa, tem ideias geniais, tem vontade de conversar com as pessoas e liga para os amigos… “deixa eu te contar”… O quadro de mania, principalmente os mais graves, tendem a ser mais instáveis.

Geralmente, quando o quadro é grave o paciente não fica apenas eufórico, mas também irritável. Pode ficar agressivo… E quadros particularmente graves podem vir com o que a gente chama de sintomas psicóticos, então podem vir com delírios, principalmente os de grandeza: “eu tenho bilhões e bilhões de dólares, sou o homem mais poderoso do mundo” ou “o Sol brilha para mim”, ou “eu controlo as pessoas com a mente, porque eu sou genial”… esse tipo de coisa. Em linhas gerais, mania é esse estado de polarização do humor, de euforia, de irritabilidade, aumento de energia; a pessoa fica veloz, confiante e hiperativa. Dorme pouco… em essência, é isso.

Um outro grupo de sintomas frequente em pessoas com mania tem a ver com essa super confiança, com a impulsividade. A pessoa toma decisões mais rapidamente, às vezes, decisões mais arriscadas — gasta mais, às vezes faz investimentos mirabolantes —, muitas vezes dirige com menos cuidado, às vezes aumenta o consumo de álcool, passa a consumir outras drogas, tem aumento de líbido, pode ter o aumento de atividade sexual — inclusive de risco —,  assim sendo, desse aumento de atividade, desse prejuízo do juízo, da avaliação dos prós e contras de fazer A ou B, vêm alguns dos perigos da mania.

E doutor, o outro pólo, que seria o depressivo, basicamente é o que nós imaginamos que seja a depressão mesmo, ou ele é um nome que se dá a um estado que não é exatamente a depressão (só ela, digamos)? Dentro do transtorno bipolar ele é diferente ou não?

O pólo depressivo é mais ou menos como o que as pessoas intuem — hoje já há uma boa informação sobre o que é depressão na sociedade —, mas, na verdade, antes de a gente falar de depressão, vou introduzir uma questãozinha: grande parte do tempo que as pessoas com transtornos bipolar estão doentes elas têm uma mistura de sintomas de mania e de depressão — são os estados mistos.

É isso que eu queria perguntar… Foi muito difícil para mim imaginar como é um estado misto de coisas tão discrepantes entre si.

É porque é mesmo uma mistura das duas coisas. Mas como é que é a depressão? Na depressão — e os períodos depressivos tendem a ser frequentes e mais longos; então é comum que eles durem meses… quatro, oito, às vezes um ano —, a pessoa, na maior parte desse tempo está triste, desanimada, tende a ter um sintoma que a gente chama de anedonia — que é uma diminuição da capacidade de sentir prazer. Então, as coisas de que normalmente ela gosta — ouvir música, passear, ir ao cinema — perdem o sabor. Conversar com os filhos, os netos, com os amigos… Assim, junto à anedonia vem o desinteresse, que às vezes é muito marcante: diminuição de energia, pessimismo, insegurança, uma ansiedade são muito comuns.

O sono pode aumentar, pode ter a hipersonia, aumento de apetite… Mas, na bipolaridade, é mais comum que haja insônia, que haja, na [fase de] depressão, uma dificuldade de descansar a mente, então a pessoa fica angustiada, ansiosa, muitas vezes ela pensa um monte de coisas e não consegue controlar a mente, ela se sente perdida nos próprios pensamentos.

Na depressão-bipolar, e aí a gente já começa a ter uns sintomas mistos, o paciente às vezes tem irritabilidade. E aí, se for um estado do tipo “estou pra baixo, estou triste, estou desanimado, mas tem uma irritabilidade, não consigo me acalmar… tenho um turbilhão de pensamentos na cabeça, não consigo dormir/pegar no sono”, a gente já começa a ver um estado misto.

O estado misto normalmente é muito desagradável, com muita angústia, insônia e, às vezes, com muita, muita irritabilidade. Há pessoas, Fujita, que tem uma coisa que a gente chama de ciclo circadiano do humor. Elas tendem a acordar para baixo e ir melhorando ao longo do dia. Às vezes, no final do dia, no final da tarde/noite, elas já estão em mania. Eu lembro de pacientes que acordavam e não conseguiam sair da cama — ficavam quatro, cinco horas na cama —, daí saíam, começavam a se sentir um pouquinho melhor ali [por volta de] uma, duas, três da tarde. Seis, sete, oito horas da noite, literalmente, os pacientes queriam ir para festa. Não tinham sono e tal… acabavam dormindo. Quando é muito típico, muito regular, se repete dia após dia, [é] o ciclo circadiano do humor.

Certo. Doutor, tem uma coisa que eu vi e que dificultou um pouco o meu entendimento sobre a parte do diagnóstico — e não sei se está certo justamente por isso — que é: existir a depressão não é um fator determinante para um diagnóstico de transtorno bipolar. Mas aí fiquei um pouco em dúvida, pois o bipolar não exige que tenha um pouco desses dois estados necessariamente?

Conceitualmente sim, mas a depressão não é suficiente porque tem pessoas que tem um episódio único de depressão na vida, e tem pessoas — muita gente, diga-se de passagem — que sempre têm episódios de depressão. Então, a gente chama isso de transtorno depressivo recorrente. Expandindo um pouco, a gente tem os transtornos do humor — que já foram chamados de transtornos afetivos, enfim… não vale a pena a gente entrar na discussão afetivos ou humor — e tem os depressivos unipolares, e tem os bipolares — o transtorno bipolar clássico, a ciclotimia. Então, depressão só pode existir sem a ocorrência de mania ou hipomania — [que] é uma mania mais leve.

Para fazer o diagnóstico de bipolaridade, a gente exige um episódio de mania ou essa hipomania. Daí vem a pergunta “mas a pessoa pode ter apenas episódios de mania, sem nunca ter depressão ao longo da vida?”, isso já foi descrito, mas é muito raro. Assim, na prática clínica, o que se preconiza é: se a pessoa tem um episódio de mania ou hipomania a gente faz o diagnóstico de transtorno bipolar.

Entendi. E doutor, no caso do paciente de transtorno bipolar existe alguma coisa como o TOC, que a pessoa identifica que ela mesma tem algo, que ela não é como as outras pessoas, mas não consegue evitar aquilo? Ou não? Eu estava lendo um livro que se chama “Casos Clínicos do DSM-5” [de John W. Barnhill], e nele o autor fala que um dos grandes problemas, principalmente os estados de euforia, não são muito identificados…

A pessoa não tem crítica, né?

É, a pessoa se sente superprodutiva, “nossa, estou ótimo”, então, quando tem a depressão ela procura [ajuda], mas nem fala dos estados de euforia, não considera que aquilo ela deve falar para o médico. Então qual é a percepção do próprio paciente quanto ao transtorno bipolar?

Bom, tipicamente, quando o paciente procura o médico, quando desconfia que tem alguma coisa errada — alguma coisa patológica, que pode estar sofrendo de alguma doença — é depressão… Mesmo em depressão — a pessoa se sente mal, triste, desanimada, sem energia, não consegue se concentrar —, muita gente acha que isso é uma fase, que é o estresse do trabalho… “eu tô triste porque aconteceu A ou B” etc., “eu perdi o emprego”… Mesmo a depressão, as pessoas não identificam muitas vezes.

As fases de euforia muito mais comumente não são identificadas mesmo, aquelas de hipomania também são muito curtas, e uma outra coisa é que tipicamente o transtorno bipolar — não é obrigatório, mas tipicamente — o grosso da incidência, a primeira vez que a pessoa tem uma manifestação bipolar acontece entre os 15, 25, 30 anos; muitas vezes então na adolescência, mas em qualquer idade, o episódio de euforia, de mania ou hipomania, de exaltação, são curtos — duram de quatro a cinco dias… uma semana — e passam.

Quando eles são curtos, eles tendem a não ser muito intensos e é muito fácil passar batido. De fato, quando as pessoas identificam alguma coisa, em geral elas estão em depressão, vão ao médico, não contam a ele sobre as fases de exaltação; às vezes o médico não pergunta, mas muitas vezes a gente pergunta e o paciente nega, não lembra, não identifica. Hoje, a boa prática recomenda que a gente procure entrevistar algum membro da família, uma pessoa próxima do paciente, para investigar esses episódios de exaltação. Muitas vezes a gente entrevista e mesmo o familiar não identifica.

Já há algum tempo os pesquisadores vêm procurando identificar o melhor jeito de a gente investigar bipolaridade, e mesmo assim… enfim, melhorou muito, mas mesmo assim nem sempre a gente chega lá.

Existe alguma forma de a gente ajudar alguém a identificar principalmente esses estados que não são aqueles extremos — como dirigir imprudentemente, ou fazer um investimento inconsciente —,   esses que ficam nesse limiar que nos faz pensar “ah, eu conheço uma pessoa que é um pouco assim”… Como você diria que essa pessoa merece ser investigada?

Eu acho que na dúvida é melhor investigar, levar a um médico, principalmente se tiver algum familiar consanguíneo com histórico de transtorno do humor — sobretudo se tiver transtorno bipolar na família. O transtorno bipolar, dos grandes quadros psiquiátricos, dos quadros clássicos da psiquiatria é aquele em que a genética tem maior peso. Ainda hoje, o grande problema da bipolaridade é fazer o diagnóstico.

Com todas essas pesquisas sobre como identificar etc., a estimativa é que quando uma pessoa tem depressão e procura um psiquiatra, hoje, muitas vezes ainda demore cerca de cinco anos para se fazer o diagnóstico… Esse período era mais longo, de dez, 15 anos, está encurtando, mas diagnosticar os casos mais sutis de bipolaridade certamente ainda é um desafio.

Imagino que isso ainda seja num lugar, numa cidade grande, equipada, não é? Imaginemos num lugar mais distante…

Isso ainda é um desafio em Nova Iorque, Londres, em São Paulo, certamente.

Doutor, novamente saindo desses extremos que eu acho que são mais facilmente identificáveis, quais prejuízos a pessoa tem no cotidiano dela nos casos que não são tão extremos?

Bom, o prejuízo mais importante, porque irreparável, é o suicídio… Bipolaridade é uma doença que, no limite, é uma causa importante de suicídio — não só na fase depressiva, mas muitas vezes no estado misto. Mas, além disso, as pessoas com transtorno bipolar têm muito mais risco de desenvolver, por exemplo, dependência de drogas.

Uma outra consequência importante é que as relações interpessoais sofrem muito — a pessoa passa períodos desanimada, tristonha, sem interesse, fechada, sem querer conversar, os amigos telefonam e ela não responde, manda dizer que não está —, muitas vezes isso é mesclado com uma irritabilidade, com ranzinzice, com brigas na família. Então há esse custo muito grande. E é a mesma coisa: se irrita no trabalho, etc.

Então, esse tipo de coisa acontece com muito mais frequência entre as pessoas com bipolaridade. Uma outra coisa que se estuda hoje é a bipolaridade não tratada, [pois] há aparentemente um subgrupo de pessoas, uma minoria importante — 25, talvez 50% das pessoas com o transtorno — que têm um comprometimento dos tratos, das vias intracerebrais que estão na substância branca. Vamos dizer que é como se tivesse uma degeneração da substância branca, então há um prejuízo para a anatomia e o funcionamento cerebral a longo, longo prazo — uma coisa de décadas.

E é algo que afeta a cognição?

Algumas pessoas parecem perder a memória…

Isso se não tratar?

Aparentemente, não tratando com certeza. Provavelmente o tratamento diminui isso bastante.

E antes de entrar no tratamento, doutor, fora a questão genética, existe algum fator de risco que se conhece?

Bom, além da genética, estresse nunca é… Estresse excessivo, intenso nunca faz bem, mas a gente entende menos a relação entre estresse e bipolaridade, do que a relação entre estresse e depressão pura — aquele transtorno depressivo unipolar, transtorno depressivo recorrente —, ou a relação entre estresse e ansiedade, por exemplo.

Outra coisa importante é que há substâncias que induzem estados de mania ou de depressão — mesmo antidepressivos, começando por eles —, daí a importância de diagnosticar direito. Imagine [que] tem uma pessoa que eu diagnostico como portadora de depressão-bipolar e [na verdade] essa pessoa tem bipolaridade… Se eu dou antidepressivo, essa pessoa cicla; ela entra no estado misto etc. Veja bem, brincando um pouco, isso acontece nas melhores famílias.

Quer dizer, todo psiquiatra tem pacientes com bipolaridade que ele não consegue diagnosticar. Mas, falando de substâncias, além de antidepressivos, certamente estimulantes de uso médico como metilfenidato, que é usado para tratar transtorno de déficit de atenção e hiperatividade (TDAH); anfetaminas de uso médico,  também usadas para tratar o TDAH; e estimulantes de uso não médico, como cocaína e outras drogas estimulantes.

Existem outros medicamentos que induzem estados de mania, por exemplo, o levodopa — que é usado para tratar Parkinson — uma causa importante de estados de manias. Tem corticosteroides — prednisona, por exemplo — em altas doses, dexametasona… Esses remédios — principalmente em altas doses — tendem a induzir a uma instabilidade muito grande de humor.

Além de remédios e drogas outras de uso recreativo e de dependência, existem doenças cerebrais — tumores, esclerose múltipla, doença de Huntington — também podem induzir casos de mania, certamente. Se a gente pegar todas essas causas ditas orgânicas, elas ainda representam uma proporção pequena, mas é muito importante, porque essas doenças… Estava esquecendo de mencionar o hipertireoidismo — que é uma causa clássica de casos de mania. Então, todas essas causas orgânicas precisam ser investigadas e, se diagnosticadas, receber o tratamento apropriado, porque é diferente do tratamento da bipolaridade em senso stricto.

Doutor, para a gente fechar esta parte do tema, aquela ideia que se criou de que um paciente de transtorno bipolar tem coisas muito repentinas, por exemplo, você está conversando com ele e na mesma conversa ele muda de humor. Isso acontece raras vezes ou não acontece? Não é assim?

Os pacientes com transtorno bipolar podem ser muito instáveis e oscilar de minuto a minuto, mas o grosso das pessoas que mudam de ideia, ou que oscilam numa conversa não têm nada a ver com bipolaridade. Quer dizer, o paciente com transtorno bipolar passa por períodos longos, por semanas, meses de instabilidade do humor — não é uma instabilidade de duas horas.

Não tem como acontecer algo assim em uma conversa, então… oscilando…

Se for só isso, não é bipolaridade.

Doutor, chegando [ao tema] tratamento. Atualmente, como ele é? Não diria um padrão, [mas] ele é medicamentoso? Tem terapia também?

É fundamental usar medicamento, mas o tratamento não se restringe a isso. O uso de medicamentos é fundamental, nos casos leves e moderados, muitas vezes, é mais importante a gente interromper o ciclo de doença, porque transtorno bipolar é uma doença recorrente — se eu tenho, eu entro em depressão, eu entro em euforia, fico semanas, fico meses e, muitas vezes, depressão e euforia passam sozinhas, mas elas voltam, geralmente antes de um ano. Assim, principalmente em casos que os episódios não são tão intensos, muitas vezes o primeiro objetivo já de cara é interromper o ciclo de doença.

Em episódios moderados e graves eu preciso tratar, vamos dizer, o episódio agudo — e com remédio, também. E como é que a gente trata? O tratamento fundamental dos transtornos bipolares é o uso de estabilizadores de humor, e aí há alguns: o lítio; ácido valpróico e seus derivados; alguns outros convulsivantes, especialmente a carbamazepina e a lamotrigina — esses são os tratamentos já bem estabelecidos e clássicos. Certamente vai ganhar espaço nos próximos anos o uso de alguns antipsicóticos de segunda geração, principalmente no tratamento de manutenção e profilaxia de pacientes com doença mais grave. Então a gente tem hoje um número razoável de medicamentos para fazer a profilaxia.

E seriam todos de uso contínuo?

De uso contínuo. O tratamento de prevenção e profilaxia é uso contínuo. No tratamento agudo, nas fases de mania ou hipomania, muitas vezes a gente usa lítio, ácido valproico e seus derivados e, dependendo da intensidade, associado a um antipsicótico — aí entra risperidona, clozapina… —; a gente tem uma gama grande, maior de antipsicóticos que a gente pode associar ao lítio e ao ácido valproico para tratar o episódio mais agudo.

O que é muito importante é o tratamento mais agudo da depressão. Há dezenas de antidepressivos, mas existe hoje uma tendência a um cuidado muito grande com o uso de antidepressivos nas pessoas com transtorno bipolar. Alguns especialistas e pesquisadores já colocam os antidepressivos como medicamentos de segunda ou terceira escolha no tratamento da depressão, da fase depressiva do transtorno bipolar. Não é que os antidepressivos estejam proscritos do tratamento da bipolaridade, mas é que a gente precisa tomar muito cuidado, porque antidepressivos podem induzir ao estado misto, podem induzir mania e levar ao aumento da instabilidade do quadro como um todo — e contribui para a cronificação desses estados e tal.

O tratamento da bipolaridade, o manejo dos medicamentos como um todo, é um tanto quanto especializado. Eu diria que no Brasil, no tipo de sistema médico que a gente tem, o transtorno bipolar tem mesmo que ser tratado por psiquiatra. Não tem muita opção. Porém, não é só remédio. Uma coisa extremamente importante no tratamento do transtorno bipolar é retirar fatores, coisas que contribuem para a piora do humor; então, retirar álcool, todas as drogas ilícitas, evitar a privação de sono — é muito importante que o paciente com transtorno bipolar durma bem, durma bastante; é melhor ele dormir um pouquinho mais, oito horas e meia, nove horas por noite, do que dormir um pouquinho a menos; algumas pessoas com transtorno bipolar são extremamente sensíveis à privação de sono. É interessante que as pessoas com transtorno bipolar levem uma vida um pouco mais regular, sabe? Com horário de acordar, refeições mais regulares…

E para isso vale a pena ter alguma parte medicamentosa para o sono também, ou não?

Às vezes a gente usa, na fase mais aguda, normalmente coisa de semanas, um mês… a gente evita usar medicamentos para induzir ou manter o sono por muito tempo — até porque muitos deles causam dependência.

Os medicamentos que a gente usa mais especificamente para o tratamento da bipolaridade — os estabilizadores do humor — não causam dependência. Mas, os remédios — muitas vezes benzodiazepínicos, ou então zolpidem, por exemplo — causam dependência, e às vezes rápida.

Então a gente usa, são extremamente importantes se o paciente tiver uma insônia no começo do tratamento, mas a gente procura limitar… usa o menor período possível. Eu estava dizendo [que] é importante o paciente ter uma vida mais regular. O quanto isso é importante? Varia de pessoa para pessoa.

Uma outra coisa que a gente pede é que os pacientes monitorem — existem tantos formulários impressos para monitorar — o estado do humor. “Hoje eu estava deprimido”, “hoje eu estava muito deprimido” ou “pouco deprimido”… “passei três dias mais para cima e com muita irritabilidade”. Existem formulários para monitorar isso, hoje existem aplicativos de celular… isso é muito importante — é como fazer controle de glicemia para um diabético; te dá uma informação muito importante. E é muito importante que o portador de transtorno bipolar e seus familiares conheçam a respeito da doença — tem livros, há sites como este…

Queria pedir para o senhor mencionar, já que falou de aplicativos, tem algum que o senhor lembra o nome?

Sim, tem um que se chama E-Moods Diário para Bipolares; e um outro que é DBSA (Depression and Bipolar Support Alliance) — essa é uma entidade, e eles têm um aplicativo que chama Wellness Tracker, [em português] rastreador do bem-estar.

O Wellness Tracker tem pra iOS e para Android. Eu acho que agora, mais recentemente, o E-Moods também tem para os dois sistemas… O E-Moods é mais simples, bem mais simples; o Wellness Tracker é mais cheio de detalhes, nem todo paciente gosta dele…

De ficar preenchendo?

É… Mas é muito importante o paciente ler, procurar associações de ajuda — como a Abrata (Associação Brasileira de Familiares, Amigos e Portadores de Transtornos Afetivos), aqui no Brasil —, [para] quem ler bem em inglês vale muito a pena entrar no próprio site da DBSA. Isso é muito importante.

O Instituto de Psiquiatria — lá no Hospital das Clínicas — tem tido, todos os anos, curso para portadores e familiares de pessoas com depressão e transtorno bipolar… É muito importante isso.

Os pacientes se queixam de algum descrédito por parte de familiares e amigos, de que eles não têm nada, na verdade?

Sim. É muito comum aquela coisa de “levanta daí, isso é frescura, imagina, depressão… que isso, eu trabalho a minha vida inteira… isso é preguiça”. Mas não só o episódio depressivo, a bipolaridade, essa instabilidade… Muitas vezes o paciente [é incompreendido e fica rotulado de tais maneiras] “ah, é um irresponsável, gasta dinheiro, eu já tentei de tudo…”; “mas ninguém pode com ele…”; “ah, esse cara é muito chato… ele é irritadinho”… É muito comum que as pessoas não entendam, então é bastante importante que o familiar também se inteire a respeito do que é a bipolaridade, quais são as manifestações, até porque [há] uma outra coisa: se o paciente tiver uma doença grave e de controle não muito fácil, muito provavelmente vai acontecer dele oscilar. Dessa forma, o que é que acontece? O paciente começa o tratamento, mas o tratamento ainda não fez todo o efeito, daí ele entra em depressão e fica para baixo: “ah, não vale a pena, estou cansado… o remédio está longe…depois eu tomo” e ele para de tomar remédio.

Na mania: “para que tomar remédio? eu estou bem, eu estou super bem”… Então, o paciente com transtorno bipolar grave muitas vezes precisa de um plano B, em que se ele descompensar, se ele adoecer, ele precisa de alguém — esposa, marido, pai, mãe, irmão, filho; alguém próximo — que o ajude a reconhecer, ou mesmo [a] contatar o médico. Às vezes, ele precisa ser levado ao médico, ao serviço médico, principalmente se for um caso de mania grave… daí não vai sozinho.

O senhor falou que há o tratamento de manutenção, mas como você faz para tratar os episódios agudos? Como dá para saber que um paciente que está em casa está na fase aguda? Você depende dele próprio ou de alguém que possa estar com/próximo dele? É isso?

Veja bem, isso tudo faz parte do plano de tratamento. Então, quando a gente diagnostica, nas fases iniciais procuramos monitorar esse paciente com uma certa frequência. Por exemplo: um paciente com depressão grave — mas não grave a ponto de ser internado — a gente vai ver esse paciente uma vez por semana, às vezes duas vezes nas primeiras semanas, depois vai se passando… Vamos monitorá-lo até ele estar bem. Nesse processo de tratamento a gente vai entrar com essa coisa de psicoeducação — a gente vai ensinar o paciente, vai ajudá-lo a reconhecer os próprios sintomas, a monitorar e tal. A maioria dos pacientes aprende a identificar — o que não quer dizer necessariamente que eles entram em contato com o médico.

[Se] eu já controlei o estado agudo, o paciente está bem novamente, vou entrar na fase de manutenção e profilaxia. Eu agendo consultas ainda com uma certa frequência — por um mês. [Mas, por exemplo, se] o paciente está muito bem há vários anos, eu vou ver esse paciente muito mais esporadicamente. E aí, se o paciente tiver uma descompensação, depende mais dele e de familiares. É claro que, na prática clínica, [a forma] como a gente determina a frequência de retorno depende: se o paciente é grave; se responde rapidamente à medicação; se identifica quando está bem ou mal; se ele tem suporte social. Quanto mais essas variáveis caminham para o lado ruim, mais próximos serão os retornos.

Legal, doutor. Tem algo que a gente não abordou aqui e que o senhor achar que vale a pena mencionar?

Talvez, Fujita, duas coisas: uma é que transtorno bipolar — como todos os grandes quadros psiquiátricos — vem com muita frequência associado a outros problemas. A gente falou do risco de dependência de drogas… Transtornos bipolares, de modo geral, estão muito associados a transtornos de ansiedade — pânico, fobias, ao TOC (transtorno obssessivo-compulsivo)…

A transtornos alimentares também?

Também. E aí é um tratamento altamente especializado, porque são duas doenças — a bipolaridade e o transtorno alimentar — que requerem um tratamento complexo.

Há a questão da comorbidade. Eu brinco muito com os meus residentes, digo “bom, ok, vocês já diagnosticaram o primeiro transtorno, agora vamos procurar os outros”, porque estatisticamente isso é muito comum. Não quer dizer, evidentemente, que todo mundo que tenha transtorno bipolar tenha mais alguma coisa, mas é muito importante.

A outra coisa é que transtorno bipolar é um belíssimo exemplo de como a psiquiatria moderna é eficiente. É uma doença que pode ir do leve ao extremamente grave. Uma doença — como a gente pontuou — recorrente, e quando não tratada é muito comum que ela atrapalhe as relações sociais — que atrapalhe no trabalho, [por exemplo]. E o tratamento é muito eficiente. O tratamento muda a perspectiva de vida de uma pessoa com bipolaridade, e é fundamental.

A gente mencionou no episódio sobre TOC uma medida que a Organização Mundial da Saúde (OMS) criou para dias perdidos por conta de um transtorno. Imagino que o  transtorno bipolar, neste caso, é relevante.

Extremamente relevante. Depressão talvez já seja hoje, [mas, caso não,] ela deve se tornar o transtorno com maior número de dias de vida saudável perdidos. E a bipolaridade, em senso stricto, é um pouco menos frequente do que depressão, mas ela é uma doença que, se não tratada, é difícil… e o tratamento muda a perspectiva de uma pessoa da água para vinho.

Pela sua experiência as pessoas ficam muito feliz por terem sido tratadas?

Sim, sim… Veja bem, a aceitação do diagnóstico é uma coisa difícil. Muitas vezes o paciente espera um diagnóstico de depressão, ele fica meio assustado com o diagnóstico de bipolaridade; existe uma negação grande. Os remédios às vezes — muitas vezes — tem lá seus efeitos colaterais, então não é que seja tudo um mar de rosas, mas, no geral, sim…

É como grande parte das doenças crônicas não psiquiátricas, não é? Tem seus efeitos também, mas é muito melhor tratar do que não tratar…

Exatamente. Certamente bem melhor tratar do que não tratar.

Legal. Muito obrigado, doutor Montezuma.

Prazer.