Diabetes gestacional – DrauzioCast #181

O diabetes gestacional é perigoso e apresenta riscos para a mãe e o bebê. Saiba quais são as precauções necessárias.

Drauzio Varella

Drauzio Varella é médico cancerologista e escritor. Foi um dos pioneiros no tratamento da aids no Brasil. Entre seus livros de maior sucesso estão Estação Carandiru, Por um Fio e O Médico Doente.

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Publicado em: 8 de julho de 2022

Revisado em: 3 de agosto de 2022

O diabetes gestacional é perigoso e apresenta riscos para a mãe e o bebê. Saiba quais são as precauções necessárias.

 

 

 

Durante a gravidez, as mudanças hormonais podem influenciar na ação da insulina no sangue. Como consequência, a mulher pode apresentar um quadro de diabetes gestacional. Essa doença pode ter várias consequências, como crescimento excessivo do feto, hipoglicemia neonatal e aumento do risco de diabetes tipo 2 para a mulher e o bebê.

Por isso, além de realizar os exames que analisam a taxa de glicose no sangue, é preciso tomar alguns cuidados para controlá-la. Neste episódio do DrauzioCast, a ginecologista Marcelle Thimoti explica o que a gestante deve saber. Ouça!

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Olá, meus amigos, quando nós falamos em diabetes, todo mundo pensa nos tipos I e II, que são os mais conhecidos, não é? Mas existem outros tipos de diabetes, entre eles, um dos mais frequentes é o diabetes gestacional.

Na gravidez ocorrem muitas mudanças hormonais que podem afetar a ação da insulina. A insulina é a chave que abre a porta das células pra entrada da glicose. A glicose é fundamental porque ela que vai dar energia pras células executar suas funções. No caso dessas mudanças hormonais na gravidez, pode surgir um aumento das taxas de glicose no sangue por uma resistência à ação da insulina, levando ao diabetes gestacional. O diabetes gestacional tem riscos, mas pode ser controlado com alguns cuidados elementares.

O aumento da glicemia na gravidez é uma das causas do nascimento de bebês de grande peso, bebês que crescem muito e dificultam a passagem depois pelo canal do parto. E pode causar também a hipoglicemia neonatal e o aumento do risco de diabetes de tipo II no futuro da mãe e pro feto também, porque esse aumento tem o risco mais alto de diabetes tipo II. Por isso, é importante fazer o acompanhamento da taxa de glicose, da glicemia, através dos exames no pré-natal.

Pra falar mais sobre o diabetes gestacional e a melhor forma de diagnosticar e de controlar as complicações, nós trouxemos a médica ginecologista e obstetra Marcelle Thimoti.

 

Dr. Drauzio Varella: Marcelle, seja bem-vinda.

Dra. Marcelle Thimoti: Obrigada, doutor.

 

DV: E eu queria começar perguntando pra você por que que acontece essa coisa na gravidez? A gravidez é um período tão cheio de problemas por que mais esse, o diabetes?

Dra. Marcelle: Bom, o diabetes gestacional, ele ocorre por causa de uma falha do pâncreas em sobrepor um estado de resistência à insulina, que é causado pela produção dos hormônios da placenta. A placenta produz alguns hormônios, como o lactogênio placentário, cortisol, a própria progesterona e hormônio de crescimento, o GH, e esses hormônios já favorecem o estado pró-diabético, né, diabetogênico, que a gente fala, e aí em algumas pacientes o pâncreas falha em produzir uma quantidade de insulina que seja suficiente pra vencer esse estado pró-diabético, e aí acaba sobrepondo um diabetes, que a gente vai dar o nome de diabetes gestacional.

 

DV: E é uma condição comum essa, acontece com muita frequência?

Dra. Marcelle: Infelizmente, sim, é uma condição muito comum. Hoje em dia até por causa de questões de aumento de peso, obesidade, sedentarismo, tem sido uma condição cada vez mais comum, né. Esse mecanismo é um mecanismo antigo. Então, hoje as mulheres mudaram. Antigamente, as mulheres andavam muito, caçavam, tudo aquilo mais, e hoje em dia o corpo é preparado pra armazenar todo tipo de energia que chega pra ele. Porém, hoje as pacientes grávidas, elas às vezes se exercitam menos, têm um aporte muito maior de comida, né, uma facilidade muito grande no acesso à comida, comidas industrializadas, alto índice glicêmico e isso acaba favorecendo mais o diabetes gestacional. Tem estudos que falam de 2% a 36% das gestantes com diabetes gestacional, a depender de etnia, de local onde o estudo é feito, dos critérios diagnósticos que são utilizados. E também tem outro fator que as pacientes hoje estão engravidando numa idade mais avançada e o diabetes gestacional, ele é mais comum em pacientes a partir dos 25 anos de idade.

 

DV: Marcelle, e o histórico familiar? Uma mulher engravida, além desses fatores de risco que você citou, obesidade etc., ela tem a mãe diabética ou a avó com diabetes na família ou tias com diabetes, isso é um fator de risco pra ela também?

Dra. Marcelle: Sim, o histórico familiar, principalmente parentes de primeiro grau, é um fator de risco pro diabetes gestacional. Além disso, quando a própria paciente já tem o diabetes ou às vezes não tem diabetes, mas tem obesidade, resistência à insulina, aumento da hemoglobina glicada, alguns parâmetros que a gente chama de pré-diabetes, isso já é também um fator de risco pra um maior risco de desenvolvimento do diabetes gestacional.

 

DV: E, quando você recebe uma paciente que ganhou peso durante a gravidez ou já vinha com excesso de peso, tem casos na família, enfim, tem os fatores de risco pro diabetes, que tipo de orientação você dá? Ela tá bem, não tem diabetes gestacional ainda, glicemia normal, tudo certinho. Que orientação você dá?   

Dra. Marcelle: Essas pacientes com fator de risco, que já têm algum histórico familiar ou histórico pessoal, histórico de ganho de peso excessivo nos últimos tempos ou ganho de peso excessivo no início da gestação, principalmente ali entre 18 e 24 semanas, todas essas pacientes, as duas primeiras orientações que elas têm é de mudança de estilo de vida. O que que é essa mudança de estilo de vida? Hábitos saudáveis de alimentação e de atividade física, né. Essas pacientes, na verdade, elas devem ser orientadas, até mesmo antes de engravidar, a perderem peso, a adotarem uma dieta com o objetivo de perda de peso mesmo, uma dieta um pouquinho mais restritiva, atividade física regular de intensidade moderada, com uma duração ali de mais ou menos de 50 minutos. Então, a primeira orientação pra essas pacientes é essa: atividade física e uma dieta mais adequada.  

 

DV: E como é que vocês fazem o diagnóstico no pré-natal, basta fazer uma vez a glicemia no começo da gravidez? Com que frequência ela deve ser repetida?

Dra. Marcelle: Então, a gente começa no início do acompanhamento pré-natal, independente de quando a paciente começa, se é logo no início com oito semanas ou se são pacientes que já descobriram a gravidez mais tardiamente. O primeiro exame que a gente faz é o teste de glicemia de jejum. Aquele exame que você vai lá no laboratório em jejum de mais ou menos dez, 12 horas e colhe o teste no laboratório. Esse teste, o esperado é que a glicemia esteja abaixo de 92, que é o nosso valor de referência pro diabetes gestacional. Caso a glicemia da paciente esteja acima de 92, né, entre 93 e 126, a gente considera ela um diabetes gestacional. A paciente que por um acaso faz esse teste e a glicemia de jejum dela está acima de 126, a gente considera que a paciente tem um diabetes mellitus tipo II, que é o diabetes prévio, diabetes que a maioria da população tem. Então, são esses os valores de referência do primeiro teste. Depois, todas as pacientes, elas fazem um rastreio, mais ou menos entre 24, 26 semanas. Em algumas pacientes, a gente até considera fazer anteriormente, se essa paciente já tem algum fator de risco mais importante, como um ganho de peso que sobressai ou obesidade, às vezes, a gente pode adiantar, a gente faz aquele teste da curva glicêmica, né, teste oral de tolerância à glicose. Como é que é feito esse teste? É feito no laboratório também. Com a paciente em jejum, colhe-se uma primeira glicemia dela, depois da coleta dessa primeira glicemia, ela ingere um líquido bastante doce, até um pouco desagradável, as pacientes não costumam gostar desse teste. Depois da ingestão do líquido doce, é feita uma nova dosagem de glicemia com 60 minutos e depois com 120 minutos da ingestão do açúcar. Nesse teste, os resultados esperados são: o resultado em jejum tem que estar abaixo de 92, assim como na glicemia de jejum que a gente fez anteriormente; o resultado após 60 minutos tem que estar abaixo de 180 e, após 120 minutos, o resultado tem que estar abaixo de 153. Se em algum desses resultados, apenas um estiver alterado, a gente não precisa ter os três alterados, a paciente já é considerada diabética gestacional. 

Além disso, né, tem muita paciente que faz o teste, se sente livre, às vezes, começa a pecar um pouquinho em torno de alimentação, volta a ganhar peso, a gente continua um acompanhamento durante todo o pré-natal. Com quais medidas? Com o peso do bebê, pra gente ver se é um bebê macrossômico, que a gente fala, que é um bebê com peso além do esperado pra aquela idade gestacional, e também a gente fica verificando a quantidade de líquido, porque duas consequências do diabetes gestacional são justamente aumento do peso e aumento do líquido amniótico, que a gente chama de polidrâmnio. Se durante o pré-natal, em algum momento, a gente verificar que o bebê está acima das curvas, né, quer dizer, dos percentis que a gente espera, ali do percentil 95, principalmente do percentil 97, ou que o líquido está aumentado, que seria um valor ali do maior bolsão vertical, que a gente mede na ecografia, o maior bolsão acima de 8, que caracteriza o polidrâmnio, aí geralmente, pra essas pacientes, a gente solicita que elas façam um perfil glicêmico em casa. O que que é o perfil glicêmico? É a gente pegar aquele aparelhinho que tem na farmácia e medir a glicemia em casa em alguns horários predeterminados. Geralmente esses horários são glicemia de jejum, uma hora após café da manhã, após almoço e após o jantar. Em algumas pacientes específicas, sei lá, que tenham um consumo de doce de madrugada, às vezes, a gente pode pedir pra elas medirem de madrugada também. Então, tem muitas pacientes que têm os primeiros testes da glicemia de jejum, da curva glicêmica normais, mas que durante o pré-natal, com 28, 32 semanas, apresentam um bebê muito grande, muito além do esperado, e que a gente pede pra fazer essas verificações em casa e só nessas verificações que a gente diagnostica o diabetes gestacional.

 

DV: Marcelle, a glicemia ideal pra todos nós, homens, mulheres, adultos, é aquela considerada abaixo de 100. Por que que na gravidez vocês colocam esse limite mais baixo, vocês ficam felizes com uma glicemia abaixo de 92?

Dra. Marcelle: Justamente porque na gravidez a gente tá considerando aquelas alterações que a gente falou da placenta, né. Então, já tem um espatado pró-diabético. Então, na verdade, a gente quer que os valores estejam abaixo porque os estudos viram que, quando a glicemia está abaixo de 92, o pâncreas consegue ser suficiente pra vencer esse estado pró-diabético, né. Como na população em geral, que não está gestante, a gente não tem a placenta bombardeando desses hormônios que são pró-diabéticos, a gente pode considerar um valor um pouquinho acima. Mas são estudos que, volta e meia, a gente tem que reavaliar. Por exemplo, atualmente, a gente tá tendo muito diagnóstico de diabetes gestacional, muitos bebês acima do peso, que nem sempre a gente tem certeza se ele está acima do peso por um diabetes, que às vezes a gente não consegue diagnosticar, ou se é pela constituição da criança mesmo, uma criança maior. Então, por isso que a gente, volta e meia, tá fazendo estudo pra conseguir um valor de referência mais ideal.

 

DV: E, quando o diabetes se instala mesmo, quais são os sintomas?

Dra. Marcelle: Bom, geralmente, o diabetes gestacional, no estado inicial, ele é assintomático.
A paciente mesmo não sente nada, né, o que traz um grande desconforto pra paciente, que a gente lê o diagnóstico, informa do diagnóstico e ela fala “mas eu não sinto nada”.  A descompensação do diabetes gestacional, primeira coisa que leva geralmente é algum sintoma no feto, o aumento do peso fetal e aumento da quantidade de líquido no feto, mas isso em estágios até iniciais mesmo do diabetes. Pacientes que têm o diabetes descompensado, muito descompensado, glicemias de jejum aí acima de 200, até acima de 400, podem sofrer com cetoacidose diabética, que é uma entidade que é presente até em outros pacientes com diabetes, não é exclusivo do diabetes gestacional, que ele é classificado como uma urgência e que a paciente pode apresentar, nesse caso, náuseas, vômitos, palpitação, taquicardia. No exame a gente vê um estado de acidose, que é o aumento do PH do sangue, e isso é devido a uma carência de insulina, a gente tem que repor insulina. E, como é considerada uma urgência, é um indicativo da paciente ser internada pra gente conseguir fazer o controle da insulina da paciente. Mas, em geral, a grande maioria das pacientes com diabetes gestacional, aquelas que não precisam usar insulina, aquelas que fazem controle do diabetes apenas com dieta, elas são assintomáticas. Volta ou outra, dependendo do consumo de glicose que elas têm, pode ser que elas tenham um sintoma, como hipoglicemia, que é a queda da glicemia, mas basicamente, na maior parte das vezes, elas são assintomáticas, e é isso que a gente tem de ficar de olho porque pra levar a algum sintoma como cetoacidose diabética é que a paciente já está muito grave.

 

DV: Marcelle, e aí, quando você faz o diagnóstico, “não essa pessoa tem uma glicemia que é compatível com diabetes”, como é o tratamento?

Dra. Marcelle: Primeiro tratamento sempre vai ser a mudança do estilo de vida. Então, assim que a gente tem um diagnóstico de uma paciente com diabetes gestacional, a gente orienta a paciente a seguir com o acompanhamento nutricional, pra fazer uma dieta. Nem sempre a dieta vai ser com o objetivo de perda de peso mesmo, é mais um controle do ganho de peso. E também a fazer atividade física regular, né, pelo menos com uma frequência aí de três a quatro vezes por semana, de uma atividade física de moderada intensidade, que a paciente goste, né, não adianta falar só pra ela fazer atividade física. Não tem uma atividade física específica pro diabetes gestacional. Qualquer atividade física que a paciente goste, se sinta confortável, que ela fique fazendo regularmente, que ela consiga manter uma boa frequência, é válida e essa é a primeira medida que a gente tem pra com a paciente.  Nem todas as pacientes com diabetes gestacional precisarão usar medicação. Quando que as pacientes precisam usar medicação? Quando a gente não consegue manter um controle do peso da paciente ou do peso do bebê apenas com dieta. Aí nessas pacientes pode ser que a gente tenha que usar medicação, mas, na grande maioria das pacientes, a gente consegue só com essas medidas de controle do ganho de peso e de atividade física manter elas no alvo, sem precisar entrar com nenhuma medicação.

 

DV: Você falou dos problemas que o diabetes gestacional pode criar pro feto, né, a macrossomia – deu à luz o bebê tinha cinco quilos, não é? – e essa hipoglicemia, que aparece na criança, no feto, no bebê logo depois do nascimento. Explica um pouquinho melhor esses dois problemas e as consequências deles.

Dra. Marcelle: Quando a paciente tá com o diabetes gestacional descompensado, esse excesso de glicemia que ela tem passa para o bebê pela placenta mesmo, né, a placenta não consegue filtrar esse excesso de glicemia. E aí no bebê a repercussão disso é o aumento do ganho de peso. Por quê? Porque tá chegando muita glicemia, da mesma forma que, quando a gente consome muito açúcar, a gente engorda, o bebê também acaba sendo levado a consumir uma quantidade maior de açúcar e acaba engordando também. Mas, como mecanismo compensador dele, ele passa por si muita insulina pra compensar aquele tanto de açúcar que ele recebe, e isso, como consequência pro bebê, ele pode ter uma oscilação muito grande da glicemia, então, tem bebês que fazem episódios de hipoglicemia, que é a queda de açúcar no sangue, dentro da barriga da mãe. E dentro da barriga da mãe qual que é a consequência disso? É um bebê que mexe menos, é um bebê que pode fazer um pico muito baixo de glicemia e que pode entrar num estado de sofrimento fetal e que daí vêm os riscos do diabetes gestacional pros fetos.

Após o nascimento, o pâncreas dele continua entendendo que ele tem um aporte muito grande de nutrientes, uma chegada muito grande de glicose, e a gente sabe ali que, nos primeiros dias de vida, nas primeiras horas principalmente de vida, o bebê ainda tá aprendendo a mamar, então, ele tem uma chegada pequena de nutrientes pra ele. Só que o pâncreas tá bombardeando ele com insulina. E aí qual que é a função da insulina? Pegar o sangue e colocar pra dentro da célula. Quando a gente tem muita insulina fazendo isso, a gente fica com uma quantidade insuficiente de sangue na célula, o bebê fica com pouco sangue na célula e aí ocorre o episódio de hipoglicemia, que é a queda do açúcar no sangue do bebê, e esses episódios também levam a hipóxia, né, que é o pouco oxigênio no sangue do bebê e que isso que é grave, isso que é hipoglicemia pós-natal.

E aí no período neonatal, ali no imediato, o que que se recomenda? É que a gente fique verificando sempre a glicemia do bebê, que o bebê não fique muitas horas sem se alimentar pra não ter esse pico de insulina e não levar à hipoglicemia, e esse é um grande risco do diabetes, e aí futuramente, como é um bebê que o pâncreas dele já foi testado, sobrecarregado, ele tem uma tendência maior a desenvolver obesidade infantil e também diabetes gestacional até na idade adulta. Então, o diabetes é uma doença que, lá no iniciozinho, a gente não acha que é coisa grave, que a paciente não tem sintoma, mas que pode ter repercussão pro resto da vida do bebê dela.

 

DV: E, quando você recebe uma paciente que fala: “olha, eu tenho diabetes e engravidei”. Que cuidados especiais você adota?

Dra. Marcelle: Vai depender de como estava esse diabetes dela antes dela engravidar, né. Se esse diabetes estava compensado ou descompensado, qual que era o cuidado que ela estava fazendo pra cuidar desse diabetes, se ela estava usando uma medicação oral ou uma insulina. A grande maioria das pacientes que já têm o diabetes mellitus prévia gestação, elas vão ter que acabar usando insulina como o método de controle dessa glicemia, né, porque o pâncreas delas já tinha uma falência na produção da insulina e, quando ainda ele é sobrecarregado com a gestação, ele não consegue exercer a função dele corretamente. Então, geralmente essas pacientes são as pacientes que serão candidatas a fazerem uso de insulina. Pacientes, às vezes, com diabetes tipo II que ainda conseguiam um controle do diabetes apenas como hipoglicemiantes orais, o mais conhecido que a gente tem é a Metformina, geralmente, durante a gestação, se a gente não conseguir o controle com dieta e atividade física, que é mais difícil nessas pacientes, a gente acaba tendo que lançar mão do uso da insulina mesmo.

 

DV: E, depois do parto, a mulher que não tinha diabetes, mas desenvolveu diabetes gestacional durante a gravidez, depois do parto, o que acontece com ela?

Dra. Marcelle: Então, como esse diabetes gestacional foi uma condição que foi influenciada ali pela placenta, geralmente, depois do parto, a grande maioria das pacientes resolve o diabetes. Então, se era uma paciente que não tinha uma descompensação grave, que a gente não tinha que usar uma insulina pra ela, geralmente, depois do parto, ela fica sem uso de medicação, sem dieta específica, se ela quiser voltar pra dieta dela anterior, ela pode voltar, mas, geralmente, a gente faz um teste, 42 dias depois do parto, a gente repete aquela curva de glicose, aquele teste de tolerância oral à glicose. Tem uns estudos que falam que até 50% das pacientes que tiveram diabetes gestacional ficarão diabéticas, com diabetes tipo II, nos próximos cinco anos. E também a gente sabe que, se essa paciente voltar a engravidar, o risco dela ter diabetes gestacional nessa gestação posterior é altíssimo. Então, por isso que a gente faz sempre o teste e recomenda também que essa paciente pelo menos uma vez ao ano acompanhe com seu médico e repita essa curva glicêmica pra ver se ela não está ficando diabética.

 

DV: E, pra encerrar, Marcelle, fala um pouco das medidas gerais. Você se referiu a elas várias vezes, né, atividade física e o tipo de dieta que deve ser adotado nesses casos.

Dra. Marcelle: A dieta, eu acho que é o grande medo das pacientes, né, porque a gente entende que uma dieta pra quem é diabético é uma dieta que tem que restringir totalmente a ingestão de açúcar e de carboidrato e caprichar muito em proteína e gordura. E não é bem assim. A gente não consegue ter uma dieta criteriosa com relação ao diabetes gestacional. O que que a gente orienta de dieta? São dietas que visam à redução ou controle do ganho de peso, a gente sempre encoraja esse tipo de dieta, não precisa e não deve ser uma dieta muito restritiva em carboidrato e açúcar porque a gente sabe que, a depender da quantidade de gordura que a gente consome, junto com proteína, essa gordura no nosso metabolismo, ela às vezes é transformada em açúcar. Então, uma dieta que a gente tenta reduzir um pouco o carboidrato, principalmente carboidrato de alto índice glicêmico. A gente tenta também evitar o uso de farinhas refinadas, consumo de alimentos industrializados, embutidos, refrigerantes, principalmente, né. Como a gestante, às vezes, não pode consumir bebida alcoólica, a grande maioria acaba consumindo uma quantidade maior de refrigerante, e o refrigerante tem muito açúcar. Então, a gente pede pra paciente pra ela cessar consumo de refrigerante, de açúcares refinados, de adoçante. Então, a dieta é mais ou menos isso. Assim, geralmente eu peço sempre a ajuda de um nutricionista, que acompanhe a paciente comigo. E, no referente à atividade física, como eu disse, não tem nenhuma atividade física específica que seja pra diabetes gestacional. Eu acho que qualquer atividade física que a paciente consiga desenvolver durante esse período da gestação, em que, às vezes, ela está se sentindo mais pesada, mais indisposta, qualquer atividade física que ela consiga frequentar com regularidade, pelo menos quatro, cinco vezes por semana, com intensidade moderada, já é um grande ganho pro controle desse diabetes gestacional da paciente.

 

DV: Marcelle, muito obrigado por essas explicações tão claras e didáticas que você nos deu.

Dra. Marcelle: De nada, doutor.

 

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Este episódio do DrauzioCast foi um oferecimento do programa de relacionamento Viva Saúde da drogaria São Paulo e drogarias Pacheco. Muito obrigado.

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