Esclerose múltipla | Entrevista

A característica da esclerose múltipla é a imprevisibilidade dos surtos. O diagnóstico é basicamente clínico, mas já existem exames laboratoriais e de imagem que ajudam a confirmá-lo. Veja entrevista sobre esclerose múltipla. 

Esclerose múltipla é  uma doença inflamatória crônica bastante rara que acomete, em geral, indivíduos jovens. Ela provoca dificuldades motoras e sensitivas que comprometem muito a qualidade de vida de seus portadores.

Não se conhecem ainda as reais causas da doença. Sabe-se, porém, que sua evolução difere de uma pessoa para outra e que é mais comum em mulheres e em indivíduos de pele branca.

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A característica mais importante da esclerose múltipla é a imprevisibilidade dos surtos. O diagnóstico é basicamente clínico, mas já existem exames laboratoriais e de imagem que ajudam a confirmá-lo e a acompanhar a evolução da doença.

SINTOMAS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Quais são os sintomas da esclerose múltipla, uma doença difícil de ser identificada em suas fases iniciais?

Dagoberto Callegaro – Muitas vezes, a fase inicial da esclerose múltipla é bastante sutil e está representada por sintomas transitórios que duram uma semana, cinco dias. Essas características fazem com que o paciente não dê importância às primeiras manifestações da doença que, na sua forma mais comum, é remitente-recorrente, ou seja, os sintomas vão e voltam e independem do tratamento. A pessoa pode passar dois ou três anos apresentando pequenos sintomas sensitivos, pequenas turvações da visão ou pequenas alterações no controle da urina sem dar importância a esses sinais, porque em três ou quatro dias eles desaparecem e acabam sendo atribuídos ao mau posicionamento do corpo durante o sono ou a um cisco que entrou no olho e turvou a visão, por exemplo.

As coisas vão caminhando assim até que apareça um sintoma de maior magnitude representado por fraqueza importante numa perna ou por perda visual prolongada. É só, então, que um médico é procurado.

Drauzio – Você disse que na fase inicial os sinais são sutis, às vezes imperceptíveis. Além dos já citados, que outros sintomas podem surgir?

Dagoberto Callegaro – Podem aparecer pequenos tremores que preocupam o paciente, mas o que o faz procurar o médico com maior rapidez é a visão dupla. Ele se assusta quando acorda de manhã, olha um objeto e enxerga dois.

Drauzio – Visão dupla não é um sintoma exclusivo da esclerose múltipla. Pode aparecer em muitos outros processos patológicos.

Dagoberto Callegaro – O problema é que na esclerose múltipla a visão dupla acaba sendo um sintoma transitório ao qual as pessoas dão menos importância. Ao fazer anamnese de um paciente com suspeita clínica da doença, é muito comum encontrar pequenos sinais em sua história pregressa que lhe passaram totalmente despercebidos, às vezes, por três, quatro ou cinco anos.

Drauzio – Em que faixa etária os sintomas costumam aparecer com mais freqüência?

Dagoberto Callegaro – Os sintomas aparecem no adulto jovem, ao redor dos 20, 30, 35 anos. É justamente na fase em que estão terminando a faculdade, iniciando uma atividade profissional mais agressiva ou atravessando um período de estresse mais intenso, que os sintomas começam a manifestar-se.

Drauzio – Quando se instalam, quais são os sintomas mais frequentes que permitem suspeitar da presença da esclerose múltipla?

Dagoberto Callegaro – Os mais frequentes são os sintomas sensitivos e os sintomas motores, seguidos dos visuais e dos vestibulares, como a visão dupla, e os caracterizados por tremor que rotulamos de sintomas cerebelares.

Drauzio – Quais são os sintomas sensitivos?

Dagoberto Callegaro – Estão entre os sintomas sensitivos a perda de sensibilidade dos membros inferiores ou do hemicorpo, ou seja, a perda de sensibilidade de um lado só do corpo. Esses sintomas indicam certos locais específicos do comprometimento do sistema nervoso central.

Drauzio –  E os sintomas motores quais são?

Dagoberto Callegaro – Podem caracterizar-se por fraqueza ao segurar um copo, dificuldade para escrever ou para correr. Muitas vezes, o paciente percebe que tem a doença, porque perde um pouco de sua performance habitual na prática de um esporte. Estava acostumado a correr meia hora, mas depois de 15 minutos está cansado e começa a puxar uma perna. Geralmente, a dificuldade motora não é bilateral. Ela se manifesta apenas no membro de um dos lados do corpo.

ESCLEROSE MÚLTIPLA É REMITENTE-RECORRENTE

Drauzio – Você disse que a esclerose múltipla é uma doença remitente-recorrente. Esses períodos de remissão e recorrência costumam durar quanto tempo?

Dagoberto Callegaro – A característica básica da esclerose múltipla é a imprevisibilidade. Portanto, os sintomas podem ocorrer a qualquer momento. Existe aquilo que se chama de taxa anual da recidiva, isto é, de volta dos sintomas, que se baseia numa análise estatística de grandes populações de pacientes. Essa taxa indica que, na fase inicial da doença, a média é de um a um e meio surtos ou recidivas por ano. É lógico que há pacientes que recidivam depois de três, quatro ou cinco anos e aqueles que em menos de seis meses sofrem novo surto.

Drauzio – Isso quer dizer que a doença pode apresentar grau de maior ou menor agressividade.

Dagoberto Callegaro – Exatamente. Isso vai depender da intensidade inflamatória do sistema nervoso central.

SEQUELAS DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Se as crises sucessivas não deixassem nenhuma sequela, a esclerose múltipla não seria uma doença tão problemática. Quais são essas sequelas?

Dagoberto Callegaro – Geralmente, no início da doença, a maior parte dos pacientes tem remissão quase completa. Os primeiros surtos, ou recidivas, quase não deixam marcas. Quando recorremos ao exame neurológico, podemos não encontrar nenhum sinal da doença.

Com o passar dos anos, porém, pode ocorrer uma superposição de sintomas, ou seja, a repetição de sintomas na mesma área do sistema nervoso central vai deixando sequelas que conseguimos caracterizar ou identificar pelas queixas do paciente – “Olhe, de tal época para cá não consegui mais andar sem o apoio de uma bengala” – ou, então, pelo exame neurológico que revela os sinais clássicos e peculiares da síndrome.

DIAGNÓSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Você recebe um paciente que teve, por exemplo, um formigamento numa das mãos ou num dos pés que durou dez ou 15 dias e passou. Você o examina e não encontra nada que justifique essa crise. O que o faz suspeitar que seja um quadro de esclerose múltipla? Há algum exame que auxilie no diagnóstico?

Dagoberto Callegaro — Do ponto de vista clínico, é muito difícil confirmar o diagnóstico de uma doença que pode desaparecer espontaneamente, pelo menos nos primeiros anos, sem o auxílio de exames subsidiários. Além disso, alguns pacientes simulam sintomas para obter alguns ganhos que não ficam claros para o médico nas primeiras entrevistas.

Drauzio – Existem esses exames subsidiários para diagnóstico da esclerose múltipla nas fases iniciais da doença?

Dagoberto Callegaro – Hoje, contamos com a ajuda da ressonância magnética, um exame que permite fazer o diagnóstico da doença quando aparecem os primeiros sintomas. Se nos reportarmos às décadas de 1970, 1980, a dificuldade era muito grande. Com o advento da ressonância magnética do neuroeixo, ou seja, do cérebro e da medula espinhal, temos a possibilidade de separar aquilo que seriam queixas sem nenhuma função orgânica comprometida do que está realmente comprometido pela doença.

Drauzio – A esclerose múltipla começa a instalar-se por volta dos 20, 30 anos e é mais frequente em alguns lugares do mundo e em certas populações. Isso faz supor que exista um agente infeccioso por trás da doença?

Dagoberto Callegaro – Essa é uma questão polêmica. Há trabalhos em todas as linhas de pensamento. Há os epidemiológicos mostrando que a agressão repetida por algum fator ambiental (infeccioso, produtos tóxicos ou alimentares, etc.) vai determinar o aparecimento da doença, e há aqueles que demonstram ser a genética um fator muito importante para o aparecimento da esclerose múltipla.

Drauzio – Que tipo de fatores ambientais são esses?

Dagoberto Callegaro – O mais importante é o fator infeccioso viral, porque os vírus têm a propriedade de modificar a estrutura antigênica de nossas células, ou seja, a estrutura que torna nossas células reconhecidas pelo sistema imunológico. Conseguimos viver porque contamos com esse sistema de defesa que nasce conosco e é capaz de reconhecer e não atacar as células do nosso organismo. Ele agride apenas o invasor externo — vírus, bactérias fungos, riquétsias, enfim, todo o agente vivo que queira hospedar-se dentro de nós e possa provocar doenças – e o invasor interno, ou seja, as células tumorais. Nosso sistema imunológico consegue diferenciar o que faz parte de nós daquilo que é externo e agressivo.

Os vírus conseguem modificar certas propriedades de reconhecimento das células, seja no sistema imunológico, seja nas células do sistema nervoso central e com isso se inicia o processo de destruição. A esclerose múltipla é uma doença autoimune, porque o sistema imunológico agride as estruturas do organismo que deveria defender.

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BAINHA DE MIELINA

Drauzio – Na esclerose múltipla, que estrutura é agredida pelo sistema imunológico?

Dagoberto Callegaro – Seja por motivos genéticos, seja por motivos ambientais, na esclerose múltipla o sistema imunológico começa a agredir a bainha de mielina do sistema nervoso central, que é o envoltório de todos os axônios, de todos os filamentos das células desse sistema que estabelecem a comunicação de um neurônio com outro. Em condições normais, esses filamentos precisam ser isolados um por um, e é a bainha de mielina que desempenha tal função.

Para deixar mais claro, imagine um cabo telefônico. Dentro dele existem inúmeros pares de fios, um par para cada telefone, que têm de ser isolados por uma capa para não haver interferência na comunicação. Dentro do sistema nervoso central, o isolante dos filamentos que estabelecem ligação entre os neurônios é constituído por gordura, e é ela o alvo da agressão do sistema imunológico.

Drauzio – Quer dizer que, à medida que a doença progride, vai sendo destruída a bainha de mielina que envolve os neurônios e isso compromete a função do sistema nervoso central.

Dagoberto Callegaro – Exatamente. Imagine um neurônio do córtex que tenha de mandar informação para o neurônio da medula espinal que regula a contração da perna. Se no trajeto houver uma célula que vai inflamar e destruir a mielina, a ordem não passa e a função não se realiza. A pessoa pensa em mexer a perna, mas, como a fiação está com problemas, o comando não chega lá.

No início, a inflamação é pouco destrutiva; numa semana ou dez dias, a função retorna parcialmente. É o fenômeno transitório remitente-recorrente característico da esclerose múltipla.

Voltando à comparação com o cabo telefônico, suponhamos que para mexer a perna sejam necessários 500, 600, 800 fios. Se a pessoa perder 50 ou 100, a função ficará parcialmente comprometida e o movimento retornará de forma deficitária.

Depois de algum tempo, porém, as lesões se tornam mais intensas e o próprio cérebro perde as condições de se reorganizar e de mielinizar. Aí, o fiozinho que estabelece a conexão entre um neurônio e outro acaba morrendo e a função é perdida definitivamente.

Drauzio – Às vezes, quando o movimento retorna, ele o faz de forma diferente do normal.

Dagoberto Callegaro – Diferente, não permitindo, por exemplo, que a pessoa ande ou corra como fazia antes da doença.

EVOLUÇÃO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Se considerarmos pacientes representativos dos casos mais graves, os de evolução mais rápida e os de evolução mais lenta, na média, como seria a história natural da doença?  O que aconteceria com os pacientes no decorrer de décadas?

Dagoberto Callegaro – Como já dissemos, a forma mais representativa da doença é a que apresenta períodos de remissão e aparecimento, ou seja, é uma doença remitente-recorrente. Esse processo pode estender-se ao longo dos anos de tal maneira que existem pessoas com funções preservadas depois de 20, 25 anos.

A esclerose múltipla é até certo ponto administrável, porque a média de sobrevida com funções relativamente preservadas gira em torno de 25 anos. É claro que existem extremos que não se encaixam nesse quadro. Há pacientes com 80 anos que se locomovem apoiados numa bengalinha e outros que ficam extremamente limitados depois de dois anos, porque a inflamação foi grande e a destruição da mielina intensa já nos primeiros sintomas.

Drauzio – O tratamento da esclerose múltipla implica não só o uso de drogas, mas todo um procedimento médico ao qual o doente deve estar atento. Como você acompanha um paciente com suspeita da doença?

Dagoberto Callegaro – O primeiro passo é fazer um diagnóstico diferencial, que pode ser realizado com base clínica e, atualmente, com auxílio laboratorial. No entanto, é o pensamento clínico que vai nortear o diagnóstico levando em conta faixa etária, sexo e características étnicas do paciente, uma vez que a doença incide com mais frequência em mulheres brancas, caucasoides. Caucasoide é o branco do norte da Europa, de olhos azuis, cujo protótipo são os vikings. Na verdade, podemos dizer que eles são o protótipo de pessoas que, em seu ambiente ou em sua genética, desenvolvem maior predisposição para a doença. Nos negros e nos orientais, por exemplo, a esclerose múltipla é extremamente rara. Esses são detalhes epidemiológicos importantes para orientar a pesquisa diagnóstica.

Além disso, hoje podemos contar com a ressonância magnética, exame de maior representatividade no auxílio ao diagnóstico, e com exames hematológicos e do líquido cefalorraquidiano que envolve todo o cérebro e lhe confere a proteção necessária. De posse desses elementos, é possível excluir doenças virais, tumorais, mal formativas e infecciosas que podem, no início, simular a esclerose múltipla.

TRATAMENTO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Feito o diagnóstico, como deve ser orientado o tratamento?

Dagoberto Callegaro – Paciente com a doença muito frustra pode ficar sem tratamento. Se teve a primeira inflamação e foi confirmado que se trata de doença inflamatória desmielizante  com sintoma transitório que logo desapareceu, vamos acompanhar a evolução do quadro com o subsídio laboratorial fornecido pela ressonância magnética. Esse exame deve ser repetido a cada três ou seis meses. Se houver repetição das inflamações, é preciso ficar alerta e estabelecer um programa de medicação preventiva. Se for constatado que as inflamações não se repetem, o paciente deve ser mantido sob observação e eu faço a análise periódica de seu cérebro através das imagens obtidas pela ressonância magnética.

Quando a doença não dá sinais de retorno, não há necessidade de introduzir o tratamento, porque os recursos de que dispomos não são curativos e têm efeitos colaterais bastante adversos. Por isso, é preciso sempre nos posicionar no sentido de escolher a melhor conduta terapêutica para cuidar de cada pessoa em particular.

Drauzio –  Quais os benefícios para o paciente daquilo que você chama de eficácia parcial do tratamento?

Dagoberto Callegaro – Como se trata de uma doença com manifestação remitente-recorrente, o objetivo do tratamento é reduzir a possibilidade de um novo surto, de uma nova exacerbação da doença. Isso significa tentar aumentar o intervalo entre um sintoma e outro. No entanto, todas as drogas que conhecemos apenas espaçam os episódios de recorrência  ou reduzem a intensidade dos surtos. Dificilmente, com a metodologia terapêutica atual, o doente ficará livre da doença.

Drauzio – Você acha que sempre vale a pena tratar os doentes com esclerose múltipla que tenham surtos frequentes?

Dagoberto Callegaro – Se o doente apresentar mais do que duas manifestações clínicas por ano, se no período de seis meses a um ano entre dois exames, a ressonância magnética revelar número crescente de lesões novas, deve ser prescrito tratamento para controlar a imprevisibilidade da doença.

Muitos pacientes chegam a declarar que se sentiriam menos abalados se soubessem que tinham uma doença de progressão lenta, mas que não lhes passasse a sensação de que “Hoje estou bem, mas amanhã talvez não possa trabalhar ou não consiga ler nem escrever uma palavra sequer“. Portanto, é a imprevisibilidade dos sintomas que ainda hoje determina a prescrição do tratamento, cujo objetivo é reduzir o  impacto da recidiva na vida dos doentes.

OUTROS RECURSOS TERAPÊUTICOS PARA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Que recomendações você dá aos pacientes em relação ao estilo de vida e à necessidade de fisioterapia e de praticar exercícios físicos?

Dagoberto Callegaro – O exercício físico é sempre uma terapêutica paliativa, que não modifica a evolução da doença. Quando o paciente tem significativa redução motora, o mais indicado é fazer fisioterapia para ampliar os movimentos. A proposta do tratamento fisioterápico é reformular o ato motor, dando maior ênfase aos músculos que ainda estão mais conservados, fazendo com que o movimento se organize na sua finalidade, mas através de outra remodelação na contração motora.

A fisioterapia também é muito importante para a reeducação esfinctérica. O paciente com dificuldade de micção irá reeducar essa função através de medicamentos e dos exercícios fisioterápicos.

Drauzio – Há algum tipo de restrição alimentar que deva ser observada? Bebidas alcoólicas são contraindicadas?

Dagoberto Callegaro – Não conhecemos nada a esse respeito. Nas décadas de 1960 e 1970, privilegiavam-se as dietas com ácidos graxos poli-insaturados, mas esse conceito foi abandonado.

PROGNÓSTICO DA ESCLEROSE MÚLTIPLA

Drauzio – Você vê com otimismo o futuro do tratamento e a cura da esclerose múltipla?

Dagoberto Callegaro – A descoberta da cura vai passar pela identificação dos defeitos imunológicos responsáveis pela instalação da enfermidade em cada paciente. Embora possa haver mecanismos imunológicos semelhantes em todos os casos, há particularidades individuais que tornam a esclerose múltipla uma patologia bastante diversificada.

A terapêutica hoje é massificante. Os medicamentos indicados são os mesmos para todos os pacientes e não levam em consideração a gênese da doença.

Minha ideia é que, se encontrarmos os nucleotídeos  que geraram a disfunção imune em determinado paciente, vamos conseguir propor tratamentos individualizados muito eficazes para a sua doença.