Manejo da dor | Entrevista

Muitas vezes ainda encaradas como parte de um tratamento, as dores ainda não recebem a abordagem necessária. Veja entrevista sobre manejo da dor.

Na Grécia Antiga, três séculos antes de Cristo, foi fundada a Escola Estoica. O ideal de seus seguidores era viver “de acordo com a natureza”, e assumir uma atitude impassível e racional diante dos acontecimentos, fossem eles marcados pela dor ou pelo prazer. Séculos mais tarde, de acordo com os valores da cultura judaico-cristã, a dor passou a ser encarada como forma de redimir os pecados intrínsecos à espécie humana, ou como castigo pelos erros cometidos. Prova disso está nas súplicas — “A vós suplicamos gemendo e chorando neste vale de lágrimas” –, ou na ira divina ao punir a desobediência de Eva no Paraíso: “Entre dores darás à luz os filhos”. Nem os poetas escaparam dessa postura de aceitação da dor — “Ser mãe é padecer no Paraíso” –, como mal necessário a caminho da redenção.

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Sob o enfoque da medicina moderna, porém, a dor é um sinal de alarme e o sofrimento que provoca além de absolutamente inútil, debilita o organismo e compromete a qualidade de vida. Mas, nem sempre se pensou assim. Durante muito tempo, as faculdades de medicina e de enfermagem não capacitaram os alunos para lidar com a dor, fosse ela aguda ou crônica, e muitos médicos estão despreparados para enfrentar esse desafio, apesar dos avanços tecnológicos e na área da farmacologia. Não estamos nos referindo aqui às dores mais leves que passam com a administração de analgésicos comuns, mas às dores agudas e crônicas, que requerem tratamento mais agressivo e especializado.

Hoje, infelizmente, a despeito de todo o progresso terapêutico, essas dores ainda não recebem a abordagem necessária e estão se transformando num problema de saúde pública no Brasil.

FISIOPATOLOGIA DA DOR

Drauzio – Em linhas gerais, você poderia explicar a fisiopatologia da dor? O que leva o organismo a manifestar a sensação dolorosa?

João Valverde Fº – A dor é um sinal de alarme do organismo. Quando se manifesta agudamente, com certeza algo de errado está ocorrendo na pele, nos músculos, nas vísceras ou no sistema nervoso central e são liberadas substâncias que ativam os nervos periféricos e centrais para conduzirem o estímulo até a medula espinhal, onde a sensação dolorosa é modulada, e de lá para o cérebro a fim de avisá-lo que, em determinado ponto, existe um problema.

Como a dor pode ser inibida na medula espinhal pela ação dessas substâncias (serotonina e endorfinas), quando uma pessoa se machuca praticando esportes ou jogando bola, por exemplo, pode não sentir nada naquele momento. A dor vem mais tarde, “quando o sangue esfriou”, dizem os leigos. Na verdade, a razão é outra: existe um sistema supressor interno que às custas das endorfinas, que são opioides endógenos, isto é, produzidos pelo próprio organismo, encarregou-se de combater a sensação dolorosa provocada pela agressão. Portanto, os remédios à base de opioides indicados para o controle da dor simplesmente amplificam esse mecanismo natural do organismo.

TRATAMENTO

Drauzio – Você não acha que culturalmente se espera que a pessoa demonstre uma atitude resignada diante do sofrimento? Lembro de um caso célebre ocorrido por volta de 1500, na Inglaterra, com uma mulher que pediu, pelo amor de Deus, que lhe aliviassem a dor do parto. Ao voltar para casa, porém, foi presa e executada por seu gesto de não aceitação da dor durante o nascimento da criança.

João Valverde Fº – Essa atitude de aceitação passiva do sofrimento é muito comum ainda hoje, embora, em muitos casos, seja possível evitar a dor com bastante eficiência e recuperar a qualidade de vida.

Drauzio – Como você vê o tratamento da dor no Brasil?

João Valverde Fº – As faculdades de medicina e as escolas de enfermagem, por conseguinte, nunca deram a atenção necessária ao tratamento da dor, tanto da dor aguda pós-cirúrgica ou provocada por trauma, quanto da dor crônica.

No entanto, é preciso registrar que, nos últimos anos, tem ocorrido uma evolução grande no tratamento da dor, não só sob o ponto de vista farmacológico e de novos procedimentos, mas também no que se refere à forma de abordar o problema. Haja vista que vários países, inclusive o Brasil, estão empenhados numa campanha para considerar a dor como o quinto sinal vital na avaliação do paciente.

Drauzio – Quais são os outros quatro?

João Valverde Fº – A medida da pressão arterial, do pulso, da respiração e da temperatura. Os estudantes de medicina e de enfermagem aprendem a avaliar esses quatro sinais em todas as escolas e em todos os pacientes. A proposta é capacitá-los para incluir um quinto sinal, o sinal de dor, no processo rotineiro de avaliação do doente.

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Drauzio – Há situações em que esse quinto sinal é mais importante do que os outros quatro. Por exemplo: um jovem acidentado pode ter níveis normais de pressão arterial, temperatura, pulso e ventilação, valores que são registrados no prontuário do hospital, na pior das hipóteses, quatro vezes por dia. No entanto, na imensa maioria das vezes, não há a menor alusão à dor que ele sente.

João Valverde Fº – Isso acontece porque a dor é muito mal avaliada e, consequentemente, mal tratada, apesar de existirem meios para controlá-la, qualquer que seja sua intensidade.

Paciente com dor leve, em geral, responde bem aos analgésicos comuns; já o paciente grave internado na UTI, com complicações generalizadas, requer uma abordagem multidisciplinar empenhada no tratamento da dor. No entanto, até dez anos atrás, era esse item que menos atenção merecia. Atualmente, ao contrário, é nele que os médicos procuram investir mais, porque sabemos que o controle ideal da dor permite alta mais precoce da UTI e, consequentemente, recuperação mais rápida da capacidade de andar, retirada da sonda nasogástrica e a ingestão de líquidos por via oral.

Está provado que o tratamento adequado da dor abrevia o período de internação.

DOR AGUDA E DOR CRÔNICA

Drauzio – As dores podem ser agudas ou crônicas. Dor aguda, muito forte, pode exigir a prescrição de um analgésico potente que não seria indicado no tratamento contínuo das dores crônicas.

João Valverde Fº – O tratamento varia conforme a intensidade da dor. As dores agudas periféricas ocorrem por excesso de nocicepção, isto é, por uma descarga de estímulos dolorosos nos nocirreceptores (terminações nervosas da dor) provocada por cirurgia, traumas ou queimaduras, por exemplo.

Dor periférica leve costuma responder bem aos anti-inflamatórios não estereoidais, associados ou não à dipirona. Já o tratamento da dor moderada demanda a associação desses medicamentos a um opioide fraco; e o da dor mais forte, o acréscimo de opioides mais potentes.

Associar de diversas classes de medicamentos possibilita utilizar menor quantidade de cada um deles durante o tratamento e reduz a manifestação dos efeitos colaterais.

Drauzio – Em geral, os doentes se impressionam com a associação de medicamentos. “Opa, estou tomando três remédios para a dor, meu fígado não vai aguentar”, é o que temem.

João Valverde Fº – Esse preconceito não tem fundamento. Na verdade, o objetivo da associação de medicamentos é aliviar a dor e diminuir os efeitos colaterais.

Por outro lado, quando a dor é forte, a utilização de apenas um anti-inflamatório não faz regredir o quadro. Não se pode esquecer de que os anti-inflamatórios não estereoidais têm um efeito teto. A partir de determinada dose, não aumentam a analgesia, ou seja, não mais ajudam a aliviar a dor. Além disso, em doses muito altas, provocam efeitos colaterais indesejáveis no aparelho digestivo, nos rins, etc.

Drauzio – Você tocou num ponto muito importante.  Embora evitemos sempre qualquer alusão á marca comercial dos medicamentos, neste caso é necessário abrir uma exceção. Anti-inflamatórios comuns, como Voltaren, Indocid, Naprosyn e tantos outros, têm um efeito teto. Portanto, a partir de determinada dose, não tiram mais a dor. Se ela não passou com uma ampola injetável, não é com duas ou três que vai passar.

João Valverde Fº – Por isso, associa-se ao anti-inflamatório um opioide fraco, quando a dor é moderada, e um opioide forte, quando é intensa.

PRESCRIÇÃO DE OPIOIDES

Drauzio – Opioides são substâncias sintéticas com grande efeito analgésico, como é o caso da morfina. Embora seja usada desde o tempo dos faraós, milhares de anos antes de Cristo, sua indicação ainda está cercada de preconceito. Na sua opinião, o que justifica esse preconceito?

João Valverde Fº – O preconceito é antigo e encontra eco até nas faculdades de medicina, que não ensinam como utilizar a morfina nem como avaliar seu benefício no tratamento da dor forte. Para ter uma ideia, no Brasil, a neperidina, também conhecida como dolantina, reinou praticamente sozinha por muitos e muitos anos. Hoje se sabe que esse fármaco não é melhor nem pior do que vários outros opioides de alta qualidade e segurança desenvolvidos com tecnologia de primeira linha. Como não se conhecia a forma de administrar esses medicamentos nem de avaliar sua eficácia no alívio da dor, eles só eram prescritos para pacientes terminais.

Outro falso julgamento é a suposição de que é enorme o potencial de a morfina desenvolver dependência nos pacientes.

Drauzio – O que não é verdade…

João Valverde Fº – Tanto não é verdade que os opioides podem ser ministrados com segurança também para pacientes não oncológicos, desde que sejam bem avaliados e controlados pelo médico.

Drauzio – Minha experiência mostra que, quando prescrevemos morfina para um doente com dores fortes, a primeira reação da família é imaginar que ele entrou em fase terminal, o que é um tremendo engano. Pessoalmente, indico a morfina porque não existe nenhum analgésico mais eficaz do que ela.

João Valverde Fº – Além dessa propriedade, a morfina tem a vantagem de não apresentar efeito teto. À medida que se aumentam as doses, cresce seu poder de analgesia. Se o paciente apresentar certa disforia com determinada classe do medicamento, por exemplo, troca-se de classe ou associam-se outros analgésicos e esse efeito colateral é contornado.

Drauzio – Os efeitos colaterais mais importantes da morfina são boca seca, prisão de ventre e, às vezes, um pouco de sonolência, nada que se compare ao sofrimento causado por uma dor forte.

João Valverde Fº – Exceção feita à obstipação intestinal, que se manifesta mais nas mulheres do que nos homens, esses efeitos colaterais desaparecem durante a utilização da morfina, porque a pessoa desenvolve tolerância ao medicamento. Acima de tudo, é melhor tratar o intestino preso do que deixar o paciente sofrendo com dores fortes.

Drauzio – O fato de a morfina não apresentar efeito teto é de extrema importância no tratamento da dor, porque sempre existe uma dose capaz de aliviar o sofrimento.

João Valverde Fº – Há sempre uma dose, mas é preciso saber avaliar o paciente que apresenta dor crônica ou muito forte para instituir o tratamento, que é interdisciplinar e multidisciplinar. São várias as áreas da Medicina – neurologia, neurocirurgia, fisiatria, enfermagem, psiquiatria — que podem interagir nesse sentido.

DESPREPARO PROFISSIONAL

Drauzio – Não parece estranho que os médicos cujas especialidades estão intimamente ligadas ao processo de dor estejam despreparados para instituir um tratamento eficaz? Olhe, anos atrás, passei por uma cirurgia e acordei com uma dor tremenda. Chamei a enfermeira que me aplicou uma injeção que não fez o menor efeito. Quando a chamei de novo, quis saber o nome do medicamento. “Mas, isso não vai tirar a dor forte que estou sentindo”, e pedi que chamasse o anestesista de plantão, que me medicou adequadamente. O problema é que durante mais de uma hora, sofri desnecessariamente. Pensei, então: “Se eu, que sou médico, passei por isso no lugar onde trabalho, quantas pessoas não suportam dores fortíssimas, sem atendimento adequado nos hospitais públicos e privados do Brasil inteiro?”.

João Valverde Fº – Por isso, no mundo inteiro, inclusive no nosso país, estão sendo instituídos serviços especializados no tratamento da dor pós-operatória. É comum o cirurgião prescrever subdoses de analgésicos para serem ministradas “se necessárias”. Quando se verifica que elas não surtiram o efeito desejado, está provado que a equipe de enfermagem leva – veja bem, nos lugares em que o atendimento é bom — aproximadamente 45 minutos para conseguir entrar em contato com o médico, preparar a medicação e administrá-la ao paciente. Isso significa que, quando recebe o medicamento, a intensidade da dor aumentou tanto que a dose aplicada será insuficiente para surtir efeito. Assim, a situação se agrava e a conduta terapêutica se torna cada vez mais ineficaz.

Drauzio – Essa é a situação de rotina nos hospitais brasileiros?

João Valverde Fº – É uma rotina que felizmente está terminando nos hospitais brasileiros com a formação dos serviços de dor que promovem a avaliação constante dos pacientes e prescrevem analgésicos de uso regular e não apenas “se necessários” para diminuir o sofrimento.

Drauzio – Como a dor é previsível em certos casos, os analgésicos devem ser administrados antes de o paciente solicitar…

João Valverde Fº – Todos sabemos que as dores pós-operatórias são previsíveis e tendem a diminuir durante o período de internação, porque a ferida vai cicatrizando. Por isso, os analgésicos são prescritos regularmente, mas a dosagem varia de acordo com as características do sintoma.

Ao contrário, no paciente oncológico com compressão tumoral, por exemplo, a tendência é a dor ficar cada vez mais forte e a medicação precisa ser mantida, às vezes, com doses mais elevadas. Portanto, a avaliação exata do quadro de dor é de extrema importância na escolha da abordagem terapêutica.

Profissionais da saúde do mundo inteiro estão discutindo quais as formas adequadas de tratar esses dois tipos de pacientes a fim de proporcionar-lhes conforto efetivo e melhor qualidade de vida. Quando digo profissionais de saúde, estou me referindo também ao corpo de enfermagem que precisa saber avaliá-los para informar os médicos a fim de que prescrevam a droga certa para cada caso.

HORA DO REMÉDIO

Drauzio – Como deve ser administrado o analgésico?

João Valverde Fº – O habitual é o esquema SOS, ou seja, o analgésico só é administrado se o paciente solicitar. Ora, se a dor é um sintoma previsível nas pessoas que passam por cirurgia, por causa da reação inflamatória, do edema e da compressão de nervos responsáveis pela produção de substâncias algogênicas que provocam sensações dolorosas, os medicamentos devem ser ministrados antes que a dor se instale ou aumente de intensidade. Essa técnica terapêutica é conhecida como analgesia preemptiva e tem importância fundamental no pós-operatório para que a dor aguda não se transforme, mais tarde, numa dor crônica intratável. Por isso, os analgésicos devem ser administrados antes, durante e depois da operação.

Drauzio – Qual a dose de analgésico necessária para controlar a dor antes e depois de sua instalação. Pergunto isso, porque muitas pessoas se recusam a tomar o remédio antes de sentir dor.

João Valverde Fº – O tempo de ação no organismo dos anti-inflamatórios não esteroidais têm de ser observado para garantir seu efeito analgésico. O diclofenaco, por exemplo, deve ser administrado a cada seis ou oito horas. Já o tenoxicam, um anti-inflamatório de longa duração, pode ser tomado uma vez por dia. Quando se faz necessário utilizar um opioide fraco, como é a codeína associada ao paracetamol, o intervalo entre uma tomada e outra pode ser de quatro horas.

Duas classes mais modernas desses medicamentos – o rofecoxib e o colecoxib -, que são mais fisiológicos do que os outros anti-inflamatórios, provocam menos efeitos colaterais e também podem ser administrados uma única vez por dia.

Os opioides são fáceis de ministrar. No início se estabelece uma dose eficaz de morfina de liberação rápida. Depois, entra em cena a administração cronoprogramada, dividida em duas doses, uma de manhã e a outra à noite.

Drauzio – Vamos pegar como exemplo a dor de cabeça. Não é raro encontrar pessoas que estão com dor de cabeça há horas e não tomam analgésicos porque têm a esperança de que ela desapareça espontaneamente. O argumento é que temem desenvolver tolerância e não possam contar com eles se, por ventura, a dor ficar mais forte. O que você pensa a respeito dessa estratégia?

João Valverde Fº – Toda e qualquer dor exige que seja estabelecido um diagnóstico. Dele depende a condução de um tratamento eficaz.

Agora, se a dor de cabeça apareceu de repente, o melhor é tomar um analgésico já utilizado em outras ocasiões, o mais depressa possível, para evitar que fique mais forte. Se isso acontecer, será mais difícil estabelecer o tratamento.

Entretanto, se as crises forem diárias ou se repetirem com frequência, a pessoa pode desenvolver resistência aos medicamentos de uso rotineiro e precisar de doses cada vez mais altas. Isso é absolutamente comum e normal acontecer. Para evitar a tolerância, por exemplo, os pediatras recomendam para a criança com febre que as doses de dipirona sejam intercaladas com doses de paracetamol. Assim como eles propõem a alternância de uso desses dois medicamentos eficazes para baixar a febre, podemos fazer o mesmo ou associar medicamentos para controlar os episódios de dor e evitar que a pessoa desenvolva tolerância.

ACUPUNTURA

Drauzio – A acupuntura é utilizada com frequência para controle da dor. Não tive formação nessa área e, às vezes, me perco ao observar que alguns pacientes se beneficiam com as sessões de acupuntura, enquanto outros não conseguem melhora alguma. O que sua experiência pessoal diz a respeito da acupuntura para controle da dor?

João Valverde Fº – Atualmente, a acupuntura é uma disciplina que compõe o currículo das faculdades de Medicina. Sua utilização cresceu muito nos últimos anos em função também do desenvolvimento da neurobiologia, ou seja, da compreensão maior do mecanismo da dor.

Como já mencionei, considero que o tratamento da dor requer abordagem multidisciplinar e interdisciplinar. Sob essa perspectiva, a acupuntura tem seu lugar e apresenta bons resultados em muitos casos. Para tanto, o acupunturista precisa associar o conhecimento da neurobiologia da dor aos da acupuntura para executar o procedimento eficiente.

Drauzio – Apesar da desproporção entre o número de pessoas com dor crônica tratadas com acupuntura e o número de trabalhos de caráter científico produzidos pelos especialistas na área, não se discute o papel que ela tem no tratamento da dor. Há até uma explicação neurobiológica sobre a liberação de mediadores que vão interferir no mecanismo de condução da dor, quando as agulhas são introduzidas em determinados pontos do organismo. Minha dificuldade é entender como uma agulha enfiada no pé, por exemplo, ajuda a melhorar o funcionamento do determinado órgão, uma vez que isso é posto quase como religião, sem nenhuma comprovação científica. Na sua experiência pessoal, a acupuntura funciona para aliviar que tipo de dor?

João Valverde Fº – A acupuntura tem ajudado muitos pacientes com dores musculares, miofaciais e com alguns tipos de dor na coluna.

MEMÓRIA DA DOR

Drauzio – Quais são os problemas mais freqüentes que os pacientes com dores crônicas enfrentam?

João Valverde Fº – O primeiro problema talvez seja o custo do tratamento, que é longo, demorado. Depois, vem a aderência às diversas classes de medicamentos que, muitas vezes, o paciente com dor crônica precisa tomar. Por exemplo, ele estranha a prescrição de antidepressivos ou anticonvulsivantes, e deixa de lado esses remédios que vão funcionar como analgésicos naquele caso. Um recurso para convencê-lo do contrário é explicar-lhe que a dor crônica passa pelo estabelecimento de uma memória de dor. Ou seja, o fato de ter sentido dor intensa por vários meses ou anos ajudou-o a elaborar uma memória de dor na medula espinhal, que o tornou mais susceptível e sensibilizado à cronicidade das sensações dolorosas. Quando ele entende que é preciso apagar essa memória para fazer com que o sistema nervoso volte a funcionar como antes, fica mais fácil manter a aderência ao tratamento.

Drauzio – Esse mecanismo de memória de dor é evidente nas pessoas que sentem dor nos membros amputados.

João Valverde – É verdade. Pacientes que tiveram os membros amputados podem desenvolver uma dor fantasma no membro que não existe mais. É como se sentissem coceira ou uma fisgada no dedão do pé depois de terem amputado a perna. O curioso é que, num passado recente, muitos foram internados em hospitais psiquiátricos porque não se dominava o conhecimento sobre a origem da dor. Atualmente, isso não mais acontece. Eles são tratados e desfrutam de boa qualidade de vida.

ATENDIMENTO NO BRASIL

Drauzio – Existem médicos em número suficiente para tratar dos casos de dor adequadamente no nosso País?

João Valverde Fº – Conforme mostram os simpósios e congressos sobre o assunto e a Associação Internacional do Estudo da Dor, o número de médicos envolvidos com o tratamento da dor é cada vez maior, embora ainda seja insuficiente. Dentre eles, tanto no Brasil quanto nos outros paises do mundo, destacam-se em primeiro lugar os anestesiologistas seguidos pelos cirurgiões e neurologistas. Esses médicos são atuantes e acompanham o desenvolvimento de drogas de ação prolongada e com menos efeitos colaterais que podem ser muito úteis no tratamento da dor, mas é preciso que todos os outros se envolvam e busquem formas de evitar que os pacientes sofram desnecessariamente.