Primeira consulta com ginecologista | Entrevista

Na imagem 2, aparece o hímen, uma membrana perfurada existente na entrada da vagina e que é normalmente rompida na primeira relação sexual. Existem vários tipos de hímen. Alguns são mais carnosos como esse. Por ser mais grossa a espessura da pele, no momento da ruptura pode haver um ligeiro sangramento e certo incômodo.

A imagem 3 deixa ver a entrada da vagina e outro tipo de hímen, dentro do qual existe uma pequena membrana. A imagem 4 registra o hímen fenestrado, que se caracteriza pela presença de vários buraquinhos por onde escapa o fluxo menstrual.

Quando começam a menstruar, em geral, as meninas querem saber se podem usar absorventes internos. Examinando o tipo de hímen, o ginecologista poderá orientá-las. Se o hímen for mais aberto, mais complacente, a colocação desses absorventes não traz nenhum inconveniente, o que não acontece com os hímens fenestrados, por exemplo. No exame ginecológico, usando um espelho, o médico poderá mostrar-lhes o tipo de hímen que possuem e quais os cuidados que devem ser observados.

Na imagem 4, pode-se observar um caso em que já ocorreu a ruptura himenial e a entrada da vagina está mais livre.

COMBATE À INIBIÇÃO

Drauzio – As meninas não costumam olhar o aparelho genital, não é verdade?

Mauro Sancovski – Não só as meninas, mas muitas mulheres. É lógico que há mulheres que com um espelhinho descobrem coisas que, às vezes, passariam despercebidas até no exame ginecológico.

Tudo é uma questão de saber lidar com o próprio corpo e depende de como a menina foi criada. Se lhe ensinaram que mexer nos genitais é algo errado e pecaminoso, dificilmente terá naturalidade para tocá-los. Agora, se desde criança lhe disseram o contrário, ela usufruirá algumas vantagens. Primeiro, porque irá conhecer melhor seu organismo. Segundo, porque perderá o medo de colocar, por exemplo, um absorvente íntimo, um diafragma ou anéis hormonais, métodos de contracepção que implicam a necessidade de manipulação dos órgãos genitais. Além disso, sob o ponto de vista da sexualidade propriamente dita, é fundamental que ela perca esses medos todos.

IMPORTÂNCIA DA ORIENTAÇÃO MATERNA

Drauzio – Existe uma regra que estabeleça quando deve ser feita a primeira consulta ao ginecologista?

Mauro Sancovski – Existe até um trocadilho a esse respeito: não existe regra, a regra é a menstruação. Na realidade, é um verdadeiro quebra-cabeça descobrir a época certa da primeira consulta ao ginecologista. Isso depende muito da menina ou da adolescente.

O primeiro passo é orientar as mulheres para que orientem bem suas filhas. Atualmente, há aulas de orientação sexual nas escolas, mas como se trata de uma atividade curricular, nem sempre as meninas prestam a devida atenção às explicações, assim como nem sempre é transmitido o que de fato importa. Algumas dominam a teoria, mas não têm a mínima noção de como ela pode ser aplicada em seu corpo no dia a dia. Conhecem o mecanismo menstrual, mas não entendem como funciona a própria menstruação. Por isso, acho fundamental a mãe estar preparada para transmitir à filha a informação necessária a fim de que não se assuste com a menstruação. Ela precisa também tomar cuidado para não lhe transferir todos os seus temores e sofrimentos. Muitas mulheres continuam sentindo cólicas e tensão pré-menstrual, embora atualmente haja recursos terapêuticos para evitá-las.

A partir do momento em que a menina menstruou, se sentir necessidade, deve ser levada ao ginecologista. Nunca deve ser levada à força, contra vontade. A maneira como a mãe encara a imagem do médico ao longo da vida, é de fundamental importância. Se cresceu ouvindo a mãe reclamar das idas ao consultório, não verá com bons olhos a primeira consulta. Agora, se a mãe considera o ginecologista uma pessoa amiga, que vai ajudá-la a conviver melhor com seus problemas ou a resolvê-los satisfatoriamente, a menina aceitará a ideia com tranquilidade. Uma sugestão é a garota ir com a mãe a uma das consultas não como cliente, mas como simples acompanhante.

Drauzio – Sua experiência diz que as meninas procuram o ginecologista quando estão pensando em iniciar a vida sexual?

Mauro Sancovski – O ideal seria que a primeira consulta fosse feita antes do início da vida sexual. Todavia, a experiência diz que as meninas procuram o ginecologista depois disso. A maioria o faz por sugestão da mãe que, ao tomar conhecimento do fato, encaminha a filha ao médico não para fazer exames, mas para receber orientação em termos de prevenção de doenças e de gravidez indesejada. Nessa ocasião, é importante tranquilizar a menina a respeito do exame ginecológico, porque o maior temor é que ele seja traumático.

Na verdade, a criança bem orientada pela mãe, que entrou tranquila no período menstrual, não precisa necessariamente ir ao ginecologista. No caso, porém, de a mãe sentir-se insegura para desempenhar esse papel, deve consultar a filha sobre a possibilidade de receber orientação mais visual e técnica de um médico ginecologista. Nesse primeiro contato, não há necessidade de exames nem da mesa ginecológica. O mais importante é o médico cativar a adolescente e convencê-la de que tem um aliado com o qual poderá contar para qualquer emergência, e que ela pode procurá-lo sem depender da mãe para trazê-la ou não.

EXAME GINECOLÓGICO

Drauzio – Quando uma paciente chega ao consultório pode ficar assustada com o equipamento que vocês usam?

Mauro Sancovski – Vai depender muito do tipo do consultório, se é público ou privado, mas acho importante que ela conheça o ambiente e os equipamentos. No geral, o padrão é semelhante ao que aparece na imagem 5. Nele existe uma mesa ginecológica com dois apoios laterais para colocar as pernas na qual a mulher fica semissentada de maneira a deixar a genitália exposta para ser examinada. Há também um foco de luz e um espelho que pode ser direcionado num ângulo tal que lhe permita ver os órgãos genitais externos e, muitas vezes, também os internos, possibilitando-lhe, assim, a oportunidade de acompanhar o próprio exame ginecológico.

Drauzio – Qual a importância do espéculo para o exame ginecológico?

Mauro Sancovski – O espéculo é um instrumento muito importante para o exame ginecológico. O que aparece na imagem 6 é descartável. Muitas mulheres o chamam de bico de pato e se enchem de pavor só de pensarem usá-lo. Esse é um medo sem fundamento. O exame ginecológico não dói se for feito com cuidado e corretamente pelo médico e a mulher estiver relaxada. Além disso, ele tem a grande vantagem de possibilitar o exame de alguns órgãos internos sem recorrer a outros procedimentos de diagnóstico.

Drauzio – Vamos explicar como ele é usado?

Mauro Sancovski – O espéculo é um aparelho excepcional que permite a visualização do útero. É introduzido na vagina numa posição que não machuca a mulher que precisa estar relaxada nesse momento. Por isso, o médico deve conversar com ela, para que fique tranquila e solte o corpo na mesa, o que facilita muito a introdução do aparelho e o exame.  A imagem 7 registra a entrada da vagina e, em marrom, o útero.

Drauzio – A imagem 7 reproduz o que o médico vê quando introduz o espéculo na vagina da mulher?

Mauro Sancovski – O médico consegue ver o colo do útero direitinho. Nessa imagem, estamos colhendo material para o exame de Papanicolaou. Muitas mulheres têm medo injustificado desse exame, que é muito simples. Num movimento circular, com um cotonete ou uma espátula parecida com um palito de sorvete, o médico colhe células superficiais que descamam dessa região, põe numa lâmina onde são coradas e envia a um patologista a fim de identificar suas características.

IMPORTÂNCIA DO TOQUE VAGINAL

Drauzio – A imagem 8 mostra um toque vaginal. O ginecologista introduz dedos na vagina da mulher, com a outra mão sobre o abdomen ajeita a posição dos órgãos e apalpa-os. O que ele quer observar com esse exame?

Mauro Sancovski – O toque é muito importante, porque permite analisar as condições em que se encontram os órgãos internos da mulher. Fazendo o toque, o ginecologista pode examinar o útero e verificar se existe alguma massa ou processo expansivo em desenvolvimento nos ovários, ou se eles estão inflamados. Em muitos aspectos, o ultrassom não consegue substituir o exame clínico do toque que deixa avaliar a posição do útero numa moça com dificuldade para engravidar, por exemplo. Na verdade, esse exame é insubstituível em algumas situações.

ÓRGÃOS GENITAIS INTERNOS

Drauzio – Acho que é importante mostrar a anatomia dos órgãos genitais internos.

Mauro Sancovski – O médico não pode mostrar a anatomia dos órgãos genitais internos no próprio corpo da paciente como consegue fazer com os órgãos externos. Embora não consiga enxergá-los, porque se localizam dentro do abdômen, precisa entender como funcionam.

O útero ocupa o centro da imagem 9. Chamado de mãe do corpo, é o órgão que menstrua, quando a gravidez não ocorre, e alberga o feto durante toda a gestação. Trata-se de um músculo com enorme capacidade de distensão provocada pela disposição de suas fibras que esticam e voltam ao normal depois do nascimento da criança. Apesar de medir apenas 7 cm, consegue guardar dentro de si um bebê de 4 kg.

De um lado e outro do úteroestão os dois ovários, órgãos responsáveis por abrigar as células germinativas da mulher, produzir os hormônios sexuais femininos e desenvolver as características sexuais secundárias (pelos pubianos, desenvolvimento dos quadris e das mamase tonalidade da voz). Todos os óvulos que uma mulher possui estão com ela desde a vida intrauterina, isto é, desde quando ainda habitava o ventre de sua mãe. Durante toda a infância, eles permaneceram guardadinhos nos ovários e são liberados ciclicamente todos os meses, em geral, um de cada vez. O óvulo é captado pelas trompas, ou tubas uterinas, pequenos canais que desembocam no útero (imagem 10), e caminha por elas estimulado por sua contração ou  movimento dos cílios existentes no seu interior. Se por ventura a mulher tiver uma relação sexual no período em que o óvulo está sendo liberado, os espermatozoides atravessarão o colo do útero e chegarão às tubas uterinas onde ocorre a fecundação. Unidos, óvulo e espermatozoide transformam-se num ovo que vai se dividindo e caminhando pelas trompas até cair novamente no útero em cujas paredes se fixa.

Drauzio – No exame de toque você consegue sentir todos os órgãos internos?

Mauro Sancovski – No exame de toque consigo sentir bem o útero, saber seu tamanho e posição e perceber se está aumentado. Os ovários também podem ser tocados e dá para dizer se estão normais ou não. Em alguns casos, é mais difícil apalpá-los. Isso indica que não estão aumentados, sinal de normalidade. Em relação às trompas, não se consegue senti-las a não ser que estejam inflamadas. O exame de toque permite identificar grandes patologias do útero, por exemplo. Para definir detalhes, o ultrassom é um recurso muito importante.

EXAME DE PAPANICOLAOU

Drauzio – O exame Papanicolaou é feito a partir de células colhidas no útero. Que informações busca o patologista que examina a lâmina?

Mauro Sancovski – O Papanicolaou é o exame príncipe na prevenção contra o câncer ginecológico. Ele trouxe um grande benefício para a mulher, porque previne o câncer de colo de útero, responsável por muitas mortes no passado. Com uma espátula semelhante a um palito de sorvete ou a um cotonete, num movimento circular, são raspadas as células superficiais do colo uterino (imagem 11). Examinando-as, o patologista consegue identificar alterações celulares sugestivas da infecção pelo HPV(papilomavírus humano), indício importante para a prevenção do câncer de colo uterino.

Drauzio – Com que idade e com que frequência o exame de Papanicolaou deve ser feito?

Mauro Sancovski – Não existe idade definida para esse exame. Entendemos que deva ser feito a partir do momento em que a mulher passa a ter vida sexual ativa. É cabível perguntar, então, se por volta dos 40 anos, a mulher que não tem atividade sexual precisa fazer o Papanicolaou. Ela deve fazer. Mesmo nas virgens, o material pode ser colhido com cotonete sem nenhum trauma. No entanto, a probabilidade de que não tenha problema algum é muito grande, porque é a vida sexual que favorece o aparecimento de alterações no colo do útero. Múltiplos parceiros simultâneos, infecções cruzadas, relação sexual sem o uso de preservativos são fatores de risco para o carcinoma de colo uterino.

A recomendação é que o Papanicolaou, assim como os exames de mama, sejam feitos uma vez por ano. Na rede de saúde pública, muitas vezes, ele é feito a cada dois anos, mas o ideal seria que fosse realizado anualmente.

REGISTRO DO CICLO MENSTRUAL

Drauzio – Na fase da adolescência, que outros problemas podem aparecer no aparelho genital feminino?

Mauro Sancovski – Talvez não seja um problema, mas a adolescente precisa conhecer seu ciclo menstrual. Por isso, deve marcar a data das menstruações, quanto duraram e se o fluxo foi abundante ou não. Existem calendários próprios para esse registro que fornece ao médico ideia mais precisa de como funciona o mecanismo menstrual daquela mulher.

Drauzio – Elas devem marcar as datas porque, depois de algum tempo, a tendência é esquecer, não é mesmo?

Mauro Sancovski – Quando lembram, sabem apenas a data da última menstruação. Por isso, é preciso marcar regularmente. Toda a adolescente possui uma daquelas agendas que vão engordando com recortes, fotografias, etc. Eis um bom lugar para marcar o dia em que desceu a menstruação, se desceu pouco ou muito e quantos dias durou. Dessa forma, no fim do ano, conseguirá organizar os dados necessários para estabelecer o padrão de seu ciclo menstrual.

DÚVIDAS MAIS FREQUENTES

Drauzio – Quais são as dúvidas mais comuns entre as adolescentes que procuram você  no consultório?

Mauro Sancovski – Elas têm muitas dúvidas no que se refere à menstruação e ao risco de gravidez. O médico tem que explicar o mecanismo do ciclo menstrual e orientá-las sobre um método de contracepção seguro, se já iniciaram ou querem iniciar a vida sexual.

Muitas adolescentes, apesar da vida sexualmente ativa, não sabem o que seja prazer nem orgasmo. Muitas vão à consulta com os namorados e, quando lhes pergunto se sentem prazer, não sabem sequer informar. Passam a impressão de estarem fazendo uma coisa mecânica, sem grande envolvimento.

Por essa razão, sempre oriento as moças que me procuram antes de terem atividade sexual para não precipitarem a relação se não sentirem que aquele é o momento certo e o parceiro adequado. No entanto, se quiserem ter relação, que a tenham sem culpa, sabendo que, usando preservativos, estarão protegidas contra doenças sexualmente transmissíveis e gravidez indesejada.

Digo-lhes que, se não estiverem relaxadas, a relação pode ser dolorosa, não haverá prazer e, no fundo, estarão torcendo para que tudo acabe logo. A adolescente precisa ir para um relacionamento sexual segura do que quer, independentemente do que a mãe pensa ou acha, segura de que nada irá atrapalhar ou complicar o exercício de sua sexualidade plena.

Drauzio – Existe uma idade em que o aparelho reprodutor feminino possa ser considerado “amadurecido” para o início da vida sexual?

Mauro Sancovski – Têm ocorrido mudanças no amadurecimento do aparelho reprodutor feminino. Existe mesmo uma antecipação na idade da primeira menstruação. O grande problema não é o amadurecimento do aparelho reprodutor. É a maturidade emocional da menina. Embora sejam muito mais maduras que os meninos da mesma idade, muitas não estão prontas para iniciar a vida sexual e não é pequeno o número das que engravidam. As pessoas estão cada dia crescendo mais. Aos 15, 16 anos, as adolescentes são mulheres de porte grande. O problema não é físico, é de maturidade.

MENSAGEM AOS PAIS

Drauzio – Você tem alguma mensagem para mães e pais dessas meninas em relação à primeira consulta ao ginecologista?

Mauro Sancovski – As mães devem orientar suas filhas a respeito da importância da consulta ao ginecologista. Na verdade, tudo depende de como a mãe apresenta o problema.

Embora não goste desse tipo de discriminação, às vezes faz diferença o profissional ser um homem ou uma mulher. Muitas adolescentes preferem uma ginecologista mulher.

É importante, ainda, a adolescente saber que tudo o que conta ao médico, desde que não a ponha em risco nem tenha um comprometimento sério demais, é um segredo entre os dois que nunca será revelado. Por isso, pode ir ao médico de confiança da mãe, abrir o coração, que ele jamais vai contar o que ouviu. Esse é um dos grandes medos da adolescente. Portanto, é fundamental que ela saiba que todos os médicos têm o dever ético e profissional de manter sigilo absoluto sobre o que disseram seus clientes.

A mãe deve levar a menina ao ginecologista para conversar e receber informações importantes. Ela precisa saber que o exame ginecológico, se absolutamente necessário, será feito na presença da mãe ou da enfermeira, se a menina assim o desejar.

É imprescindível desmistificar a primeira ida ao ginecologista na medida em que não implica um exame minucioso. A menina não está doente. Tudo vai acontecer de acordo com suas necessidades e de acordo com sua vontade.

Drauzio – Quer dizer que estão erradas as mães que não levam as filhas ao ginecologista com medo de que ele lhes dê o aval para iniciar a vida sexual?

Mauro Sancovski – A iniciação da vida sexual vai ocorrer com ou sem o aval do ginecologista ou da própria mãe. A visita ao ginecologista pode representar mais um instrumento para a menina agir de forma mais segura, se ou quando isso acontecer. Muitas mães acham levar a filha ao ginecologista pode ser sinal de que estão corroborando com a ideia de liberação da sexualidade da filha, o que não é verdade. De fato, o que está fazendo é cuidar da saúde física e mental da filha.