Melasma

A formação de áreas escurecidas no rosto, características do melasma, exerce impacto negativo sobre a autoestima  e a qualidade de vida das portadoras do transtorno.

Melasma é uma hiperpigmentação da pele, decorrente da deposição aumentada de melanina, proteína que garante a coloração da pele e evita os danos da radiação ultravioleta no DNA. O transtorno resulta na formação de manchas castanho-escuras ou marrom-acinzentadas, com limites bem demarcados, mas formato irregular. Embora se localizem preferencialmente na face, na região das maçãs do rosto, da testa, do lábio superior, no queixo e nas têmporas, as lesões também podem surgir no colo, pescoço e antebraços. O tamanho das manchas pode variar bastante. Em alguns casos, elas chegam a tomar as duas faces completamente.

Melasma é uma condição crônica e recidivante. Mais frequente nas mulheres em fase reprodutiva, entre 20 e 50 anos, do que nos homens (apenas 10% são afetados), é raro manifestar-se antes da puberdade.

São mais vulneráveis as pessoas de pele morena em tons mais escuros, como as africanas, as afrodescendentes, as de ascendência árabe, as asiáticas e as hispânicas que, por natureza, produzem mais melanina, uma vez que possuem melanócitos mais ativos.

A formação dessas áreas escurecidas no rosto exerce impacto negativo sobre a autoestima  e a qualidade de vida das portadoras do transtorno. Não é incomum o aspecto antiestético  das lesões servir de entrave para os relacionamentos sociais e afetivos. A alteração na aparência da pele chega a interferir no desempenho profissional e a pessoa acaba se afastando dos ambientes que antes frequentava e fugindo dos amigos.

Tipos histológicos de melasma

Tomando como base a distribuição de melanina na mancha escurecida, o melasma pode ser classificado nos seguintes tipos:

• Epidérmico – o depósito de melanina concentra-se na epiderme, camada protetora e superficial da pele, em contato direto com o mundo exterior;
• Dérmico – a mancha de melanina atinge a derme, camada intermediária da pele, localizada entre a epiderme e a hipoderme e composta por diversos tecidos com diferentes funções. Por exemplo, vasos sanguíneos, glândulas sebáceas e sudoríparas, terminações nervosas.
• Misto – quando o depósito de melanina afeta tanto a derme quanto a epiderme.

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Fatores de risco

Ser mulher em idade reprodutiva e possuir tom de pele mais escuro (fotótipo III e IV) determinado por herança genética são fatores de risco importantes para o aparecimento de melasmas. Os outros são:

• Exposição aos raios ultravioleta;
• Ação de hormônios femininos presentes nos anticoncepcionais orais ou nos esquemas da terapia de reposição hormonal;
• Gravidez, período em que alterações hormonais estimulam a atividade dos melanócitos  ;
• Disfunção da tireoide;
• Uso de cosméticos irritantes ou de drogas para tratamento da hipertensão ou epilepsia.

Causas

Ainda não foi totalmente esclarecida a causa do aparecimento do melasma. O certo é que a exposição aos raios ultravioleta estimula a atividade dos melanócitos (células especializadas na produção de melanina, pigmento que confere cor à pele), e a melanose (acúmulo de melanina nos tecidos). Prova disso é que, em geral, as lesões características do melasma poupam as áreas do corpo menos expostas ao sol. Estudos recentes sugerem que, da mesma forma que os vasos sanguíneos, outras células da pele (fibroblastos, queranócitos e mastócitos) podem estar envolvidas no aparecimento do melasma.

Pesquisas já mostraram que a radiação ultravioleta produz uma “luz invisível”, que o olho humano não consegue captar, mas que pode provocar alterações na produção de melanina. Raios X, micro-ondas, infravermelho, raios gama produzem igualmente um tipo de ”luz invisível”. Estudos mais recentes também registraram a existência de uma “luz visível” que, embora em menor grau, pode ocasionar aumento na pigmentação característica do melasma e alterar as fibras de colágeno em pessoas geneticamente predispostas. Ela consiste numa forma de radiação eletromagnética correlacionada com a percepção das cores, que os seres humanos conseguem distinguir a olho nu. Outros exemplos desse tipo de radiação é a luz emitida pela tela do computador, do tablet, do celular e da TV, pelos raios laser ou pelas lâmpadas fluorescentes.

Sintomas

Melasma é, acima de tudo, um transtorno dermatológico adquirido, de caráter predominantemente estético, sem nenhum outro problema de saúde associado. Sua principal característica é o aparecimento de máculas hiperpigmentadas (manchas escuras), planas e sem crostas, nas regiões do corpo expostas à radiação ultravioleta. De formato irregular, mas bem delimitado, em geral, essas manchas formam placas, que se distribuem simetricamente dos dois lados do rosto. A intensidade da coloração, mais clara ou mais escura, varia de acordo com a quantidade de melanina acumulada na pele.

As alterações hormonais que ocorrem durante a gravidez favorecem a liberação de melanina e o desenvolvimento de melasma na pele do rosto. Conhecidas pelo nome específico de cloasma gravídico ou máscara da gravidez, a tendência é a hiperpigmenação desaparecer, aos poucos, depois do parto.

Diagnóstico

O diagnóstico baseia-se no levantamento da história pessoal e familiar do transtorno. Leva em conta o uso de contraceptivos orais, a reposição hormonal, a ocorrência de gravidez, os hábitos de exposição ao sol, assim como a avaliação clínica das máculas escurecidas, das áreas envolvidas e a gravidade das lesões. O exame utilizando a lâmpada de Wood é um recurso importante para constituir o diagnóstico e orientar o tratamento, pois ajuda a definir o tipo da lesão pigmentar e sua extensão.

É importante estabelecer o diagnóstico diferencial do melasma com algumas doenças inflamatórias que também provocam hiperpigmentação na pele do rosto ou em outras áreas o corpo, como a dermatite de contato, a acne, a eczema e a doença de Addison, enfermidade que afeta a produção de hormônios pela glândula adrenal. É preciso levar em conta também que a hiperpigmentação pode ser induzida pelo uso de medicamentos. Entre eles, vale destacar: os antibióticos, como a tetraciclina e a ciclofosfamida, os antimaláricos e o cloridrato de amiodarona indicado para distúbios cardíacos. Nesses casos, porém, as lesões não costumam ser simétricas.

Em raras situações, torna-se indispensável enviar para biopsia um pequeno fragmento da pele com excesso de melanina para diferenciar o melasma de outras afecções cutâneas.

Prevenção

Como já dissemos, melasma é uma condição adquirida, de caráter crônico, que exige atenção continuada e persistente para evitar a fotoexposição desprotegida aos raios ultravioleta emitidos pela luz do sol e pelas fontes de luz visível que, de uma forma ou outra, são responsáveis pelo aparecimento e reincidência das lesões.

Isso pressupõe o uso diário do protetor solar de amplo espectro contra a ação nociva dos raios ultravioleta B e A. O FPS (fator de proteção solar) que normalmente vem estampado na embalagem desses produtos indica apenas o grau de proteção contra os raios UVB, que atingem as camadas mais superficiais da pele e provocam queimaduras, vermelhidão e ardor.

Contra os raios UVA, que danificam as camadas mais profundas da pele e são fatores de risco para o escurecimento das manchas, o envelhecimento precoce e o câncer de pele, a medida de proteção é apontada pela sigla PPD (Persistent Pigment Dark) ou UVA, seguidas por um número (PPD 20 ou UVA 20, por exemplo) ou explicitada pela repetição do sinal +, que consta dos símbolos PPD++ ou UVA++ ou, então, PPD+++ ou UVA+++ no rótulo que consta da embalagem.

Portadores de melasma devem usar diariamente protetor solar de amplo espectro com FPS igual ou superior a 30 e índice de PPD equivalente a pelo menos um terço do valor do FPS (UVA+ ou UVA++). O produto deve ser reaplicado a cada duas horas, se a pessoa permanecer ao ar livre e sempre que molhar a pele ou suar muito.

Tratamento

Além da aplicação sistemática do protetor solar de amplo espectro, o tratamento do melasma inclui o uso tópico de agentes que promovem o clareamento gradual das manchas causadas pela produção excessiva de melanina. O mais utilizado é a hidroquinona que inibe a atividade da tirosinase, enzima essencial para a síntese de melanina nos melanócitos. Estudos mostram que a combinação de hidroquinona + tretinoína + fluocinolona acetonida, sob a forma de creme aplicado na pele bem hidratada do rosto, costuma ser benéfica para atenuar a hiperpigmentação cutânea.

Quanto à indicação do ácido tranexâmico, isoladamente ou em combinação com outras substâncias, por via oral ou intradérmica, apesar de alguns resultados favoráveis, ainda exige ensaios clínicos que comprovem sua eficácia e segurança no tratamento do melasma.

Peelings químicos superficiais, que promovem a esfoliação cutânea, são úteis para acelerar o processo de remoção da melanina depositada nas camadas superiores da pele e para facilitar a penetração dos medicamentos tópicos, especialmente nos casos do melasma epidérmico. Quadros que se revelaram refratários à aplicação local de agentes clareadores e ao peeling superficial podem valer-se das terapias com raios laser, visando ao rompimento dos grãos de melanina que serão reabsorvidos e eliminados pelas células do organismo.

Recomendações

• A fotoproteção com filtros solares de amplo espectro deve ser complementada por medidas que diminuem o risco de desenvolver melasmas, como uso de chapéus de abas largas, de bonés com amplas viseiras, de óculos escuros e de guarda-sol, quando possível. A atenção deve ser redobrada entre dez da manhã e quatro da tarde, período em que é maior a emissão dos raios ultravioleta que agridem a pele.
• Protetor solar é para ser usado o dia todo, todo dia e não só nos momentos de lazer na praia ou na piscina. Mesmo nos dias nublados, ele deve ser aplicado, porque os raios ultravioleta conseguem romper a barreira imposta pelas nuvens e manchar a pele.
• Filtros solares podem ser de dois tipos diferentes: os químicos, que absorvem os raios UV e os físicos que refletem esses raios. A associação dos dois confere aos produtos fator de proteção mais alto contra a ação nociva do sol.
• A aplicação de protetor solar de amplo espectro com cor de base no rosto, além de uniformizar a aparência da pele e proteger contra a ação prejudicial dos raios ultravioleta UVB e UVA, têm outra vantagem: a cor funciona como uma segunda barreira de proteção contra os danos causados também pela luz visível que se propaga nos ambientes fechados com ar condicionado funcionando.
• Os tratamentos com agentes clareadores, peeling ou laser podem desencadear efeitos colaterais indesejáveis. Por isso, devem acompanhados de perto pelo médico dermatologista que prescreveu a medicação.
• Melasma pode regredir espontaneamente, bem devagar, depois do parto ou quando for abandonado o uso de contraceptivos orais. No entanto, dado o caráter recidivante do distúrbio, existem outros cuidados que podem acelerar o processo e evitar as recaídas. Prevenir continua sendo, entre todos, o melhor remédio.