Dra. Roseli Shavitt dá dicas para controlar o TOC em pacientes já diagnosticados e explica os sinais de alerta para aqueles que desenvolveram comportamentos compulsivos durante a pandemia.
Há mais de um ano, nós estamos enfrentando a pandemia do novo coronavírus e, cada vez mais, aprendemos sobre o comportamento do vírus, especialmente os mecanismos de transmissão. Nós até decoramos as principais medidas de prevenção, como o uso de máscara, distanciamento social e higienização frequente das mãos.
Mas, para as pessoas que sofrem de TOC, o chamado transtorno obsessivo-compulsivo, essa crise pode ser particularmente difícil, porque muitos pacientes têm rituais que envolvem preocupação excessiva com limpeza e higiene.
O medo de ficar doente ou perder alguém pode acabar reforçando comportamentos compulsivos que prejudicam muito a qualidade de vida das pessoas. Seguir com o tratamento para controlar o transtorno torna-se ainda mais importante neste momento.
Neste DrauzioCast, nós recebemos a doutora Roseli Shavitt, médica, psiquiatra e coordenadora do programa de Transtorno Obsessivo-Compulsivo do Instituto de Psiquiatria da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo. Nós vamos conversar com a doutora Roseli sobre o TOC.
Dr. Drauzio Varella: Seja bem-vinda, Roseli!
Dra. Roseli Shavitt: Muito obrigada, Drauzio e equipe, pelo convite e oportunidade de estar com vocês aqui hoje.
Drauzio: Nós vamos começar pelo básico. Explique para a gente o que são essas obsessões e compulsões no caso do TOC.
Dra. Roseli Shavitt: As obsessões são pensamentos, preocupações, imagens, às vezes até impulsos que a gente chama de intrusivos, porque são involuntários. A pessoa não quer pensar naquilo, mas são pensamentos e preocupações que invadem a consciência sem que ela tenha controle sobre isso – pelo menos antes do tratamento.
Os temas podem ser variados, mas os mais comuns são preocupação excessiva com contaminação, sujeira e comportamentos de limpeza excessiva. Existe muito a preocupação de causar dano a alguém, e comportamentos de verificação para se certificar de que isso não aconteceu. Existe a necessidade de simetria, de ordenação, de arranjo dos objetos de acordo com determinadas regras e comportamentos correspondentes. Existem também pensamentos de temática sexual ou religiosa, que é um outro tipo de apresentação.
E há uma categoria que a gente chama de miscelânea, vários sintomas que não se agrupam necessariamente com outros, como números de sorte e azar, uma certa metodologia para organizar os alimentos no prato quando vai comer, músicas repetitivas na cabeça de uma maneira incômoda e dificuldade de descartar objetos com a consequente acumulação.
Enquanto as obsessões podem ter esses temas, as compulsões são os comportamentos, os atos que a gente pode observar externamente ou que são rituais mentais (ter um pensamento bom para neutralizar a obsessão de um pensamento ruim, por exemplo). É uma doença com múltiplas possibilidades de apresentação clínica.
Veja também: Transtorno obsessivo-compulsivo (TOC) | Entrevista
Drauzio: A epidemia e as condições que nós estamos vivendo agora, com o cuidado com a higiene e limpeza das superfícies, o uso das máscaras e o medo de pegar a doença e infectar os familiares, podem acelerar o aparecimento do TOC e piorar aqueles que já têm o diagnóstico?
Dra. Roseli Shavitt: Sim, a gente tem alguns alguns estudos já publicados – que eu considero preliminares, porque ainda estamos vivendo a situação – mostrando que, por um lado, tem um grupo de pacientes que não alterou o seu comportamento, porque já era muito exagerado. E ainda têm a sensação de que agora o comportamento dos outros está validando os sintomas deles. Eu mesma já ouvi de pacientes coisas assim: “Está vendo, doutora? Agora está todo mundo como eu!”. Então, não mudou muito para aquela pessoa, porque ela já tinha cuidados excessivos.
Há pessoas que tinham a predisposição e vieram a manifestar a doença pela primeira vez. E tem pessoas que estavam em remissão (quando já não tem mais sintomas importantes) e voltaram a ter recaídas, não necessariamente com sintomas de limpeza, contaminação, doença ou sujeira. Mesmo pessoas com outros tipos de sintomas, por conta do aumento da ansiedade, da incerteza e da sensação de não ter controle sobre o futuro, tiveram estímulos suficientes para desencadear uma recaída quando estavam estáveis.
E não é privilégio do TOC. A gente vê um aumento global de transtornos mentais, de humor e de ansiedade nesse período. Então, eu acho que não é específico do TOC.
Drauzio: Roseli, como é que você se orienta para fazer o diagnóstico? Por exemplo, eu vou ao seu consultório e digo: “Olha Roseli, antes, eu cortava uma fruta, deixava a faca na pia para lavar depois e às vezes acumulava um pouco de louça. Uma hora eu lavava. Agora, eu não consigo mais fazer isso. Eu corto uma fruta no meio do dia, tenho que lavar a faca. Não largo de cima da pia de jeito nenhum. E eu não posso ver a louça suja que eu lavo na hora”. Como é que você se orientaria para dizer se tem um diagnóstico ou não? Como você se orienta para saber se isso é um caso de TOC?
Dra. Roseli Shavitt: É assim: sintoma obsessivo, de TOC, isolado, é muito comum na população. Se você andar na Avenida Paulista e perguntar para as 100 primeiras pessoas que você encontrar se elas têm algum tipo de pensamento obsessivo ou ritual, 30 vão te falar que sim. Então, é mais ou menos de 30% a prevalência de sintomas obsessivos compulsivos ao longo da vida, na população em geral. E essas pessoas nunca vão ter TOC e nunca vão precisar se tratar.
A gente considera um sintoma importante, a ponto de preencher critério para diagnóstico e merecer algum tipo de tratamento, quando a pessoa gasta, por convenção, mais de uma hora por dia fazendo os rituais ou paralisada pelos pensamentos; quando esse sintoma tem intensidade o suficiente para impedi-la de fazer as atividades dela (conviver socialmente, conviver com o parceiro, não consegue estudar, não consegue trabalhar, porque está ocupada, com atenção sequestrada pelos pensamentos e pelas compulsões); e quando isso provoca um sofrimento subjetivo significativo.
Tem a questão do tempo que ocupa, a questão do prejuízo e do sofrimento para compor o diagnóstico de TOC. Então, no caso de um sintoma como esse que você descreveu, se não está te atrapalhando em nada e você só tem que fazer as coisas de um jeito diferente, não precisaria procurar ajuda para isso.
Drauzio: Geralmente o próprio paciente que apresenta o transtorno obsessivo-compulsivo percebe que aquele pensamento ou aquele ritual não é razoável, que ele está com algum problema? Ou ele acha que é assim mesmo, que está tudo tudo certo com ele?
Dra. Roseli Shavitt: Nas primeiras descrições do TOC, em textos de autores franceses do século XIX (acho que até no século XVIII tem alguma coisa nesse sentido), o transtorno obsessivo-compulsivo tinha o apelido de ser a “doença do segredo”, porque as pessoas tinham consciência de que aqueles pensamentos não faziam sentido, que aqueles comportamentos eram exagerados, mas não conseguiam controlar. E essa consciência do exagero, da falta de sentido dos sintomas, fazia com que eles não compartilhassem isso com ninguém.
Existem estudos mostrando que a grande maioria dos pacientes têm essa crítica – a gente chama isso de insight ou de crítica mesmo – de que os sintomas não são razoáveis. E tem uma parcela um pouco menor que duvida se aquilo é verdade ou não. Se, por exemplo, ele tem que refazer o trajeto que ele está dirigindo, porque vem o pensamento que ele atropelou alguém. Então, ele fica na dúvida: “atropelei ou não atropelei?”.
E uma parcela muito pequena, um número menor de pessoas, tem um TOC que é quase delirante. É muito difícil convencer essa pessoa de que ela está dando valor excessivo para uma ideia que não faz sentido.
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Drauzio: Você falou que algumas pessoas têm dificuldade de descartar, de jogar as coisas no lixo. São o que a gente chama de acumuladores – guardam coisas incríveis durante anos, a ponto de, às vezes, a casa ficar tão entulhada de objetos inúteis que eles não têm espaço. Vocês classificam esses casos como TOC?
Dra. Roseli Shavitt: Recentemente saíram tanto a última edição da classificação dos transtornos psiquiátricos, tanto da Associação Psiquiátrica Americana (DSM) quanto a classificação internacional das doenças da Organização Mundial da Saúde (OMS), que vai entrar em vigor em língua portuguesa ano que vem, se eu não me engano. Nessa última classificação, o transtorno de acumulação é uma categoria separada.
A gente pode ter pacientes de TOC com sintomas de acumulação. E a gente pode ter pacientes que só tem acumulação como sintoma. Então, eles estão classificados à parte. E por que teve essa separação? Porque estudos com genética, de famílias, de tratamento, de neurobiologia e de neuroimagem estão mostrando que, quando a acumulação é o único sintoma, é um subgrupo que realmente se destaca dos demais. Mereceu uma categoria diagnóstica à parte.
E tem particularidades do tratamento. Por exemplo, eu vou falar de tratamento mais pra frente, mas os medicamentos que a gente usa para o tratamento do TOC não surtem muito efeito no transtorno de acumulação. Então, hoje, a gente considera um transtorno separado.
Drauzio: Como deve ser a postura dos familiares? Porque às vezes a rotina de quem tem TOC atrapalha a vida da família inteira, não é? Fica um pouco cansativo. Eu lembro de um paciente que, antes da família dormir, ia checar a porta de entrada do apartamento e os botões do gás. Ele começou fazendo assim e, depois, com múltiplos de sete. Ele abria e fechava sete vezes a porta e os botões de gás. Passou a fazer 14 vezes, e depois 21 vezes. Evidentemente que a fechadura não aguentava durante muito tempo e os botões de gás tinham que ser trocados todas as horas. Como a família tem que agir em um caso desses?
Dra. Roseli Shavitt: A família merece uma atenção especial, específica também. Porque tem estudos mostrando que quanto mais os familiares se adaptam aos rituais e aos sintomas do paciente, pior é o prognóstico dele, então, pior será a resposta ao tratamento. Mas existe um jeito certo de orientar essa família a se desengajar gradualmente dos rituais e comportamentos do paciente para ajudá-lo a enfrentar os sintomas.
Todo tratamento psicoterápico é baseado no enfrentamento da vontade de fazer o ritual, mas não fazê-lo e aguentar aquele desconforto. E a família precisa ser orientada em relação a isso: não pode reforçar, apoiar, fazer junto, falar “não filho, vá dormir, que eu vou verificar a porta para você sete vezes”. Não pode fazer isso de jeito nenhum. Então, é muito importante a família estar educada sobre a doença e saber que o papel dela é não reforçar os comportamentos repetitivos.
Drauzio: As causas do TOC não são conhecidas, né? Provavelmente você tem predisposições genéticas ou biológicas. Mas esta situação que estamos vivendo de pandemia, você acha que pode funcionar como gatilho?
Dra. Roseli Shavitt: Com certeza, pode. De fato, há avanços nos estudos recentes de genética do TOC mostrando a sobreposição de mecanismos genéticos comuns para TOC, para esquizofrenia e para transtornos do espectro autista. Então, existe uma predisposição genética. E o meio ambiente entra com os gatilhos. Dependendo da intensidade e da quantidade de gatilhos que vão se somando, isso vai determinar quando os sintomas aparecem ou ficam mais graves.
Veja também: TOC: Como a família pode ajudar no tratamento?
Drauzio: E quando você recebe alguém que vem com um quadro claro de TOC, que não restam dúvidas. Às vezes, a própria pessoa já chega com o diagnóstico que ela fez. Como é que você orienta o tratamento?
Dra. Roseli Shavitt: O tratamento tem dois braços que podem ser recomendados, dependendo da disponibilidade e do acesso de cada modalidade onde a pessoa vive.
A gente tem tratamento medicamentoso, que é basicamente feito com antidepressivos específicos, que é o grupo de inibidores de recaptura de serotonina (clomipramina, fluvoxamina, fluoxetina, paroxetina, sertralina, citalopram, escitalopram e tem alguns estudos com venlafaxina que não é um inibidor seletivo, mas pode funcionar também).
E a gente tem a psicoterapia de orientação cognitiva comportamental. Não quero dizer aqui que a psicoterapia, psicodinâmica e psicoanalítica não possa ajudar essas pessoas. Pode ajudar, mas a terapia que, em um primeiro momento, se preocupa com a diminuição de sintomas e do tempo que a pessoa gasta fazendo rituais e também é a modalidade de terapia que está mais baseada em evidências na literatura médica, é a terapia cognitiva comportamental.
Existe um componente fundamental que a gente chama de “exposição com prevenção de rituais”: a pessoa tem que ter o contato com os pensamentos ou estímulos que levam àquela urgência de fazer o comportamento repetitivo, e não o fazer. Está bem mostrado na literatura que, no começo, o desconforto é muito grande, mas à medida que vai sendo feita de uma maneira certa, sistemática, enfrentando primeiro as situações que o paciente considere mais fáceis e deixando as mais difíceis por último, vai havendo uma diminuição desse desconforto até que o pensamento obsessivo não produz mais o desconforto e a urgência de realizar o ritual.
Parece um pouco complicado, mas o tête-à-tête do paciente com o terapeuta é bastante simples de planejar. O difícil é executar, porque, no começo, é bastante incômodo.
Drauzio: Que tipo de complicações o TOC pode apresentar quando não é tratado?
Dra. Roseli Shavitt: O risco máximo é o da pessoa ficar incapacitada para a vida, restrita dentro de casa, porque não consegue se expor a nenhum tipo de contexto (estudo, trabalho ou mesmo ajudar a família em casa no trabalho doméstico). Porque tudo é estímulo para fazer ritual.
Diminuindo um pouco a intensidade da complicação, a gente tem pacientes que não tomam banho todos os dias, porque o banho é tão demorado e cansativo que não dá para ser diariamente. Ele tem que lavar o corpo diversas vezes, lavar o cabelo diversas vezes, lavar os azulejos, o box, o recipiente do xampu, a saboneteira. Se, na hora que está saindo do box, encosta em alguma coisa, tem que voltar e lavar tudo de novo. Então, esses rituais de higiene pessoal, como tomar banho e escovar os dentes, muitos pacientes pulam e não fazem com a regularidade necessária, porque é muito cansativo e exaustivo.
Então, a principal complicação é a incapacitação mesmo.
Drauzio: E ao contrário? Uma pessoa que vem sendo tratada adequadamente, sendo acompanhada por uma psiquiatra ou por um psiquiatra, tomando as medidas práticas com o apoio dos familiares, pode chegar a levar uma vida normal? Em outras palavras, o TOC tem cura?
Dra. Roseli Shavitt: A gente não fala em cura, porque o TOC é uma doença crônica. Estudos de uma época antes dos tratamentos atuais, que acompanharam duas gerações de pacientes e de autores de trabalhos, mostraram que 95% dos casos são crônicos e evoluem com períodos de piora e melhora. Então, a gente não fala em cura, mas em controle. Eu acho muito importante dizer aqui que a maioria dos pacientes que faz o tratamento recupera a vida normal com qualidade.
A gente tem uma taxa de insucesso do tratamento em torno de 30 a 40%, dependendo do que a pessoa exige como sucesso. Para nós, não é a eliminação completa das obsessões, é a recuperação da qualidade de vida. Muitos pacientes ficam com alguns pensamentos obsessivos quando eles se recuperam e falam: “Isso é do TOC, nem vou dar bola”. Eu acho muito importante as pessoas se animarem a buscarem ajuda e tratamento, porque é muito provável que vão recuperar uma boa qualidade de vida.
Veja também: TOC é diferente de mania | Coluna #136
Drauzio: Os medicamentos que vocês usam devem ser mantidos por longos períodos, eventualmente pela vida inteira?
Dra. Roseli Shavitt: A gente não tem estudos de muito longo prazo de um segmento. O que a gente sabe é que a interrupção do tratamento antes de dois anos de remissão e manutenção para essa melhora está mais associada com recaídas. A gente tende a fazer um tratamento que, depois da melhora, seja mantido por, pelo menos, dois anos. Se a pessoa fez esse primeiro ciclo de tratamento, ficou um tempo sem sintomas e volta a ter um novo episódio importante, a gente vai esticando o período de manutenção.
Eventualmente, pode ser para sempre, mas acho muito radical dizer isso, porque a gente não tem estudos dizendo “Olha, cinco anos é melhor que dez”. A gente não tem evidência, então vai muito da experiência de cada clínico. O que a gente tem na literatura é até dois anos, a partir daí depende muito do feeling de cada médico, da negociação que ele quer fazer com o paciente (porque os remédios podem ter efeitos colaterais desagradáveis para algumas pessoas). Até dois anos, sim. A partir disso, é mais personalizado.
Drauzio: Quando eu começo a perceber, Roseli, que eu tenho um comportamento com vários rituais que começam a me incomodar, tem alguma forma de lidar com eles sem permitir que esse quadro vá se agravando?
Dra. Roseli Shavitt: Precisa ter alguém que diga para você se esse comportamento está começando a ficar exagerado ou não, porque a orientação que a gente dá, sistematicamente, é a de enfrentar essa urgência de fazer o excesso sem fazer. Estabelecer o limite entre o que você acha razoável ou não e esforçar-se ao máximo para não fazer o que não acha razoável. Só que alguém precisa dizer isso para você, porque, às vezes, você pode não perceber.
Agora, se você está notando e não sabe muito bem o que fazer com isso, aí é bom conversar com um profissional que irá poder te dar orientações. Uma das maneiras de tentar enfrentar o excesso é pensar em uma coisa mais ampla de manejo da ansiedade, desconforto e urgência de fazer algo que acha que não deve ou não quer fazer. Colocar o seu foco de atenção em outra coisa. Então, já lavou a louça uma vez e está na dúvida se tem que lavar uma segunda vez? Pense assim: “Ah, sabe o quê? Eu vou fazer uma caminhada, ouvir uma música da minha banda favorita, telefonar para um amigo. Vou fazer alguma outra coisa que me dê prazer, que eu tenha a satisfação e que vá tirar minha atenção desse foco, dessa urgência, porque eu acho que fazer isso é desnecessário, é exagerado”.
A gente orienta coisas que hoje estão nessa categoria de medicina do estilo de vida: cuidar do exercício físico, aeróbico, cuidar do sono, ter uma boa alimentação. Gastar um pouco mais de tempo com esse autocuidado. Às vezes, a pessoa pode estar presa em uma armadilha fazendo compulsão e, muitas vezes, a gente orienta: “Escuta, vamos desviar a sua atenção nessa hora para você fazer uma outra coisa? Põe um tênis, desce, vai dar uma volta no quarteirão”. Isso quebra a urgência de ficar fazendo comportamentos repetitivos, quebra o clima daquela sensação de ansiedade que a obsessão pode provocar.
Então, também faz parte do tratamento introduzir essas questões de estilo de vida, de qualidade de vida. E é uma das maneiras da pessoa desviar o foco.
Drauzio: Ótimo, Roseli! Muito obrigado por todos esses esclarecimentos. Muito didática.
Dra. Roseli Shavitt: Imagina, foi uma delícia conversar com vocês.
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