O estabelecimento de grupos de risco para covid pode ter contribuído para o aumento dos casos da doença entre jovens.
Quando a pandemia de covid-19 atingiu a Europa, no início de 2020, uma característica da doença chamou a atenção do mundo: ela era mais fatal entre aqueles com mais de 60 anos. Na Itália e na Espanha, mais de 90% dos mortos até abril desse ano pertenciam a essa faixa etária. No Brasil, no mesmo período, os mais velhos representavam mais de 70% dos óbitos.
Logo percebeu-se que além da idade mais avançada, outras condições de saúde como diabetes e doenças cardiovasculares caracterizavam fatores que predispunham os pacientes a quadros mais graves de covid.
Em pouco tempo, especialistas estabeleceram grupos de risco para a doença. Pessoas acima dos 60 anos, em especial aquelas com doenças pré-existentes, morriam mais de covid do que jovens com boas condições de saúde. De fato, o envelhecimento torna o sistema imunológico menos apto a responder a infecções, processo natural chamado de imunossenescência. Determinadas doenças sistêmicas também afetam o sistema imunológico.
Embora haja fatores de risco que possam ser associados à gravidade da doença, a ideia de grupo de risco, amplamente divulgada pela mídia, trouxe problemas. O primeiro foi a estigmatização de indivíduos pertencentes a esses grupos. Pessoas com obesidade, que de fato estão mais propensas a desenvolver complicações da covid-19, puderam acrescentar mais um item a enorme lista de preconceitos que já sofrem normalmente. Idosos também sofreram estigmatização por parte de alguns políticos, que consideraram que pessoas mais velhas morrem mesmo, como se a vida de um indivíduo de 80 anos não tivesse valor.
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Outra consequência negativa foi instituir a ideia de que jovens não corriam risco de desenvolver quadros graves. Talvez por isso nos cause surpresa o alto número de pessoas com até 40 anos internadas em UTIs no Brasil atualmente: 52,2% em 10/4/2021, segundo a Associação de Medicina Intensiva Brasileira (Amib).
Embora as variantes presentes na segunda onda da pandemia provavelmente tenham um papel, ainda que não totalmente esclarecido pela ciência, na mudança do perfil da pandemia no Brasil, não há dúvidas de que os mais jovens se expuseram mais, seja porque compõem a principal força de trabalho do país, seja porque acreditaram que não adoeceriam gravemente e se arriscaram mais. As cenas de rapazes e moças lotando as festas e as cidades turísticas por se acharem invulneráveis marcaram o fim do ano de 2020 e início de 2021. Deu no que deu.
A pandemia de HIV
As desvantagens de se utilizar a noção de grupo de risco em uma epidemia de uma doença viral que pode atingir a todos não é discussão nova em saúde pública. Há vasta literatura sobre o tema, advinda de estudos implementados à época da epidemia de HIV, nas décadas de 1980 e 1990.
Naquela época, epidemiologistas criaram o conceito dos “4 Hs” (homossexuais, haitianos, hemofílicos e usuários de heroína, em inglês), com base na prevalência e na incidência da infecção. O intuito era proteger esses grupos, alertando-os para os riscos a que estavam sujeitos.
“O tiro saiu pela culatra”, afirma o infectologista Rico Vasconcelos, que tem ampla experiência no tratamento de aids e na prevenção do HIV. “Vivemos até hoje ecos dessa estigmatização, que não é o único problema de pensarmos em grupos de risco. O conceito também gera a falsa sensação de invulnerabilidade em quem não pertence a esses grupos. No caso da covid, o jovem pensa que não corre risco, aí vai à festa e leva o vírus para a família.”
A estigmatização de grupos teoricamente mais vulneráveis ao HIV gerou preconceito e políticas de saúde equivocadas, além de fazer com que indivíduos pertencentes a outras categorias, como mulheres e idosos, se sentissem protegidos.
Mulheres heterossexuais, por exemplo, demoraram mais tempo para entender o risco que corriam no início da pandemia. Também faltaram políticas de promoção à saúde voltadas à prevenção para esse grupo. Muitas mulheres acabaram contraindo o vírus por via sexual porque acreditavam que apenas homens homossexuais podiam ter HIV, ignorando a variedade de comportamentos que marca a sexualidade humana. Em 1989, no Brasil, havia 6 casos de HIV no sexo masculino para cada um no feminino. Já em 2019, a razão era de 2,6 homens para cada mulher com o vírus (dados do Ministério da Saúde).
Embora as razões para o aumento dos casos de HIV entre as mulheres sejam multifatoriais, a noção errônea de que elas não corriam risco de contrair o vírus fez com que o mundo demorasse para adotar políticas preventivas orientadas ao sexo feminino.
A estigmatização dos então chamados grupos de risco também os tornou mais vulneráveis ao vírus. Não apenas grupos sofreram estigma, como as trabalhadoras e trabalhadores do sexo e transexuais, mas populações inteiras de regiões como a África subsaariana, por exemplo, foram marginalizadas. E discriminação e estigma acentuam desigualdades sociais e dificultam o acesso a políticas de saúde.
“O CDC [Centro de Controle e Prevenção de Doenças americano] mudou o conceito de grupo de risco para comportamento de risco na época da epidemia de HIV. Para a população, risco é perigo. Se você afirma que há um grupo de risco, quem não pertence a esse grupo sente que não corre risco. Os epidemiologistas entendem risco como algo probabilístico, mas as pessoas tendem a raciocinar de forma determinística”, explica Ivan França Jr., professor da Faculdade de Saúde Pública da USP.
Para o médico e epidemiologista Paulo Lotufo, professor da Faculdade de Medicina da USP, foi exatamente a noção de que a covid-19 atingia apenas determinados grupos que levou à ideia desacertada de isolamento vertical, inicialmente defendida pelo governo federal brasileiro. “Reforça a ideia de que quem não pertence ao grupo de risco está imune. Em uma doença causada por um vírus respiratório, isso é um erro.”
Fatores socioeconômicos
É importante estabelecer critérios de vulnerabilidade para definir políticas públicas de saúde, como vacinação. São eles, por exemplo, que ajudam a determinar quem deve se vacinar primeiro em caso de escassez de imunizantes. No entanto, não há consenso sobre a qualificação desses critérios. Eles devem ser definidos considerando apenas fatores biológicos, como idade ou presença de doenças pré-existentes, ou é necessário considerar, também, fatores socioeconômicos de vulnerabilidade?
Um estudo realizado pela Vital Strategies com apoio do Afro-Cebrap mostrou que no Brasil o excesso de mortes durante a pandemia de covid-19 foi 27,8% maior entre os negros e 17,6% entre os brancos. No entanto, não consideramos os negros grupo de risco para covid, embora a maioria dos negros brasileiros viva sob condições socioeconômicas que os tornam mais vulneráveis a morrer da doença.
Assim, os determinantes sociais (grosso modo, os fatores sociais, econômicos, comportamentais, étnicos/raciais, entre outros que influenciam a ocorrência de problemas de saúde e seus fatores de risco na população) não deveriam ser ao menos considerados ao analisarmos vulnerabilidades para doenças e ao definirmos políticas públicas de saúde voltadas para o enfrentamento à pandemia?
Lotufo acredita que sim. “Levamos em conta apenas os fatores biológicos ao pensarmos em risco para covid e desconsideramos fatores socieconômicos e comportamentais que podem aumentar a vulnerabilidade.”
França concorda que analisar apenas fatores biológicos para considerar vulnerabilidades é limitante. “As pessoas vulneráveis são aquelas que não têm seus direitos humanos protegidos. Prevenção é direito.”
Embora seja possível discutir os critérios de vulnerabilidade, todos os especialistas ouvidos reconhecem que, no caso da covid-19, doença causada por um vírus respiratório altamente contagioso, cuja taxa de transmissão atingiu níveis epidêmicos no país, o mais adequado é que, como medida de prevenção individual, partamos do princípio de que todos corremos risco. Como me disse um médico a tempos atrás, depois que acontece com a gente, a probabilidade não tem mais a menor importância.
