Conhecer o genoma humano possibilitou o diagnóstico precoce e a prevenção de muitas doenças genéticas. Veja entrevista sobre o Projeto Genoma.
Nos últimos anos, os avanços ocorridos na Genética possibilitaram a maravilha que foi mapear e sequenciar todos os genes que constituem o código genético humano.
O genoma humano distribui-se pelos 23 pares de cromossomos que contêm os genes. Presente em todas as células, ele carrega toda a informação indispensável para construção e funcionamento do organismo. Essa informação é codificada pelo ADN (ácido desoxirribonucleico) que se organiza numa estrutura de dupla hélice formada por quatro bases que se unem aos pares.
Conhecer o genoma humano possibilitou o diagnóstico precoce e a prevenção de muitas doenças genéticas.
CONCEITO DE GENES E AVANÇOS DA GENÉTICA
Drauzio – Sempre fico impressionado com os avanços ocorridos na Genética nos últimos anos. Os genes foram descritos pela primeira vez por Mendel no final do século 19 e permaneceram desconhecidos durante 20 ou 30 anos. Na verdade, só começamos a trabalhar com eles na segunda metade do século 20.
Mayana Zatz – Há 50 anos, quando se descobriu a dupla hélice do DNA (duas cadeias lineares que se complementam e entrelaçam), é que se começou a entender o conceito de gene no campo teórico, embora não se imaginasse que eles poderiam ser manipulados e estudados em laboratório. Foi só no final da década de 1970, início da de 1980, que isso começou realmente a ser feito.
Drauzio – As pessoas entendem o que são os genes e sabem, por exemplo, que possuem olhos azuis, porque herdaram essa característica dos pais, mas têm dificuldade de enxergá-los como moléculas, como fragmentos do DNA.Você poderia explicar esse conceito?
Mayana Zatz – Os genes são sequências de DNA (ácido desorribonucleico) que dão informações e codificam as proteínas, elementos básicos que vão formar o corpo humano, determinar as funções dos nossos órgãos e a produção de enzimas como as hepáticas, por exemplo.
A proposta do Projeto Genoma Humano (PGH) concluído em 2003 era identificar todos os genes humanos. O resultado obtido indica que existem de 30 mil a 50 mil genes, mas não se sabe exatamente o número absoluto. Embora se conheça a função de muitos deles, há um longo caminho a percorrer para conseguir entender tudo o que fazem.
Para quem trabalha em genética humana e genética médica, conhecê-los tem grande interesse para entender as doenças genéticas, pois mais de sete mil são causadas pelo mau funcionamento dos nossos genes.
DOENÇA GENÉTICA E DOENÇA HEREDITÁRIA
Drauzio –Você poderia explicar a diferença entre doença genética e doença hereditária?
Mayana Zatz — É importante que as pessoas compreendam que doença genética não é sinônimo de doença hereditária. Doença genética é todo e qualquer distúrbio que afete nosso material genético. Portanto, qualquer doença não infecciosa, não contagiosa que afete o material genético, em maior ou menor escala, é uma doença genética. Câncer, por exemplo, é uma doença genética, assim como hipertensão, diabetes e obesidade.
Algumas características genéticas dependem não só dos genes, mas também de ambiente favorável para manifestar-se. Outras, como as hereditárias, dependem só dos genes. No primeiro caso, enquadra-se a hipertensão. No segundo, o grupo sanguíneo que não se altera com o estilo de vida ou no ambiente em que a pessoa está inserida.
MUDANÇAS DE RUMO
Drauzio – Na década de 1980, quando se começou a falar em sequenciar o genoma humano, ou seja, a identificar um por um todos os genes do nosso organismo, muita gente – especialmente muitos grupos religiosos – era contra porque achava que, fazendo isso, estávamos invadindo os domínios de Deus. Hoje, essa tecnologia foi desenvolvida e admite-se que conhecer os genes todos é muito útil para os homens. Que avanços o conhecimento dos genes através do Projeto Genoma provocou no rumo da ciência?
Mayana Zatz – A primeira mudança ocorreu no campo do diagnóstico. Hoje, inúmeras doenças são diagnosticadas por um estudo simples de DNA. Cada vez mais uma gotinha de sangue basta para fazer o diagnóstico de doenças o que torna desnecessária a indicação de exames invasivos. O diagnóstico de câncer, por exemplo, pode dispensar o uso de aparelhos sofisticados e da biopsia.
O segundo grande avanço está na prevenção. A presença de uma doença genética numa família e a possibilidade de ela repetir-se em outros membros dessa mesma família permite aos casais planejar sua prole. Há doenças graves que não se manifestam nas pessoas portadoras, mas seus filhos podem ser afetados. Um exemplo é a distrofia muscular de Duchenne, uma doença que estudo muito e que só atinge meninos. Eles nascem normais, mas com defeito em um gene que vai determinar a perda gradativa da musculatura por falta de uma proteína essencial para o músculo chamada distrofina. A ausência dessa proteína faz com que o músculo vá degenerando gradativamente. Por isso, meninos acometidos por essa doença, aos 10, 12 anos perdem a capacidade de andar e o quadro se agrava de tal forma que eles apresentam problemas respiratórios e cardíacos e mantê-los vivos demanda cuidados enormes.
Da mesma forma que na hemofilia, quando a mãe é portadora da mutação, 50% dos filhos serão afetados. As meninas podem ser portadoras, mas nunca terão a doença. Por isso, às vezes, nem sabem que estão transmitindo essa característica aos descendentes. Portanto, sempre que for constatado um caso numa família, vale a pena oferecer um teste genético para todas as mulheres dessa família a fim de avaliar sua situação. Se forem portadoras, é possível prevenir o nascimento de novos afetados.
Outras doenças são transmitidas pela mãe e pelo pai, ou seja, é preciso receber um gene com defeito dos dois pais para elas se manifestarem. Desse modo, determinar se os pais são portadores desses genes é um instrumento importante para prevenir o nascimento de novos doentes.
MEDICINA PREVENTIVA
Drauzio – Com a medicina preventiva, um dos orgulhos do século 20, foi possível uase duplicar a expectativa de vida ao nascer. No entanto, ela é ainda muito primitiva. Na verdade, estamos na fase da engenharia sanitária, pois lutamos por saneamento básico, água potável distribuída com fartura, alimentação suficiente e adequada. A medicina a que você se refere faz pensar que, no futuro, será possível moldá-la individualmente, segundo as necessidades de cada pessoa.
Mayana Zatz – Primeiro é importante lembrar que quanto mais se resolvem os problemas de saneamento básico, por exemplo, mais importantes se tornam as doenças genéticas. Para ter uma ideia, no início do século passado, nos Estados Unidos, de cada mil crianças que nasciam 150 morriam no primeiro ano de vida e dessas apenas cinco por causas genéticas, o que correspondia a apenas 3% das causas de morte.
Hoje, a cada mil crianças que nascem naquele país, morrem nove no primeiro ano de vida, cinco das quais por causas genéticas, ou seja, as causas genéticas são responsáveis por 50% das mortes no primeiro ano de vida. Ainda considerando os dados do Primeiro Mundo, as causas genéticas respondem por um terço das internações em hospitais pediátricos.
Isso indica que quanto mais se resolvem os problemas sociais, mais as doenças genéticas têm importância e a medicina do futuro obrigatoriamente terá de voltar-se para essas doenças, o que irá provocar impacto muito grande na área farmacogenômica, ou seja, na área que estuda a resposta individual das pessoas às drogas.
Atualmente, o médico prescreve um remédio e observa seu efeito (bom, adverso ou nenhum) naquele paciente, e todas as bulas enfatizam as possíveis reações aos medicamentos. Na verdade, toda a vez que toma um remédio, a pessoa está sendo uma cobaia, porque sua resposta dependerá dos genes que a constituem. No futuro, espera-se que em vez de prescrever um remédio para ver o que acontece, o médico possa estudar qual deles é o mais adequado para o organismo de determinado indivíduo.
Drauzio – Existe uma discussão enorme em relação às drogas usadas no tratamento da hipertensão, uma doença mais frequente entre os negros do que entre os brancos e que, portanto, exige medicação específica porque os dois grupos étnicos têm exigências e respostas diferentes.
Mayana Zatz – O Projeto Genoma mostrou que não existem grandes diferenças entre os grupos étnicos. Somos todos igualmente diferentes. No entanto, em relação à resposta a drogas, é importante considerar que cada grupo étnico pode ter uma resposta diferente.
Nós estudamos, por exemplo, um gene que transporta serotonina no cérebro. A serotonina é um neurotransmissor que controla uma série de emoções e está também associada a algumas doenças psiquiátricas. Comparando nossa população com a população japonesa, observamos que na população brasileira é mais frequente o alelo longo do gene, aquele que transporta mais rápido a substância, enquanto na japonesa predomina o alelo curto. Portanto, se for criado um remédio para atuar no transporte da serotonina, obviamente não poderá ser o mesmo para brasileiros e japoneses.
Isso que estamos começando a aprender agora, no futuro vai ser uma regra de ouro, pois ninguém vai tomar um remédio sem testar seus genes a fim de descobrir qual o medicamento mais adequado para seu organismo.
AVANÇOS NO BRASIL
Drauzio – Graças ao conhecimento adquirido no Projeto Genoma, o Brasil já consegue desenvolver técnicas de diagnósticos especificamente dirigidos para nossa população?
Mayana Zatz – Nós conseguimos fazer testes específicos para diagnóstico e identificação de portadores de inúmeras doenças em nossa população, porque já foi investido muito dinheiro em pesquisa. Especialmente a FAPESP (Fundação de Amparo a Pesquisa do Estado de São Paulo) investiu muito nessas pesquisas. O problema é que ela banca a pesquisa, ou seja, o estudo das mutações na população brasileira. No momento, porém, em que se descobrem testes que podem ser oferecidos a essa mesma população para beneficiá-la, a Fapesp não paga mais. Quem teria de arcar com as despesas seria o SUS, mas até hoje não conseguimos que o fizesse, o que representa um desperdício enorme de energia e de dinheiro. É como morrer na praia, e eu me pergunto por que investir tanto em ciência e tecnologia se a população não se beneficia com o conhecimento adquirido.
Drauzio – Você poderia citar alguns desses testes?
Mayana Zatz – Existem inúmeras doenças cujo diagnóstico pode ser feito quando a criança nasce ou nos primeiros anos de vida. Por exemplo, a fibrose cística, doença que afeta os pulmões, é a doença genética mais comum na população branca e atinge uma em cada 1.500 a 2.000 crianças que apresentam pneumonias de repetição. Estima-se que 90% dos casos de fibrose cística não são diagnosticados, principalmente nas famílias de baixo nível econômico, embora existam testes para definir se a criança é portadora da doença. Além disso, o tratamento precoce melhora muito a expectativa e a qualidade de vida dos pacientes e os pais podem ser alertados sobre o risco de repetição da doença nos futuros filhos.
Outra doença genética favorecida pelo diagnóstico precoce é a Síndrome de Prader-Willy que atinge um em cada 15.000 indivíduos. A criança nasce molinha, depois se recupera, mas desenvolve compulsão incontrolável por comer e, se não for alimentada adequadamente, acaba morrendo por causa da obesidade.
Esses testes representam um benefício enorme não só para o diagnóstico e tratamento dos portadores de doenças genéticas como para evitar o nascimento de novos afetados.
GENÉTICA: A CIÊNCIA DO SÉCULO
Drauzio – Você que é uma mulher apaixonada pelo que faz, com um trabalho maravilhoso de pesquisa, como vê o futuro da Genética?
Mayana Zatz – Acho que a Genética é a ciência do século e conta com um potencial de crescimento fantástico. Confesso que quando comecei a estudar Genética, embora fosse apaixonada por essa área, não tinha a menor noção de que pudesse desenvolver-se tanto. E a cada dia me surpreendo mais. São fantásticas as perspectivas de tratamento das doenças genéticas tanto por terapia com células-tronco como por substituição de enzimas. Saber que cada doença contará com uma estratégia diferente de abordagem e tratamento é espetacular para quem trabalha com genética e anteriormente fazia apenas cálculos para levantar a probabilidade de uma pessoa apresentar mutação.
Hoje, não é preciso calcular mais nada. Um teste revela se a mutação existe e o mais surpreendente que estamos aprendendo agora é verificar que ela pode não ser determinante. Às vezes, pessoas da mesma família com a mesma mutação apresentam quadro clínico bastante diferente. Essa é a razão de querermos entender por que, apesar de uma mutação patogênica determinar a ausência de uma proteína, algumas pessoas têm um quadro leve. Descobrir o que protege essas pessoas vai indicar caminhos muito importantes para futuros tratamentos.
Drauzio – Isso explica por que apenas um dos gêmeos univitelinos, às vezes com 100% de identidade genética, manifeste uma doença genética?
Mayana Zatz – O fator ambiental também pesa e, quando se fala em ambiente, sabe-se que pode fazer diferença até a posição do feto no útero materno.
TESTES PREDITIVOS
Drauzio – Existem alguns cuidados que devem ser tomados em relação aos testes genéticos?
Mayana Zatz – Existe uma preocupação ética com o que chamamos de testes preditivos. Determinar numa pessoa jovem, normal e saudável, a existência de uma mutação que pode provocar uma doença depois dos 40 ou 50 anos sem que nada possa ser feito para modificar o prognóstico é absolutamente desaconselhado. Por isso, não testamos crianças assintomáticas para doenças de manifestação tardia quando não há tratamento nem prevenção possível.
Muitas vezes, pais angustiados com doenças genéticas na família para as quais não há tratamento querem saber se os filhos têm a mutação. Não fazemos esse teste porque não traz benefício nenhum. Todos nós corremos o risco de ter a doença de Alzheimer, por exemplo. Se eu souber que tenho predisposição genética, cada pequeno esquecimento vai representar para mim um sintoma da doença.
Drauzio – Você gostaria de saber se tem um gene que aumenta a probabilidade de desenvolver câncer de mama, por exemplo?
Mayana Zatz – Gostaria, porque é uma doença tratável e que pode ser prevenida, mas não gostaria de saber se tenho genes para doenças que não têm tratamento. Muitos laboratórios oferecem testes para praticamente tudo. É importante, porém, que antes de submeter-se a esses testes, a pessoa saiba por que está sendo testada e qual beneficio que terá se o resultado for positivo.
Você levantou um ponto muito importante em relação ao câncer de mama. As formas hereditárias de câncer de mama restringem-se a cerca de 10% dos casos. No entanto, uma em cada oito ou nove mulheres normais corre o risco de desenvolver essa doença no decorrer da vida.
Muitos laboratórios oferecem testes para avaliar se existe propensão hereditária para o câncer de mama, mas mesmo que ela não seja detectada, o risco de manifestar o problema continua praticamente o mesmo e a mulher não pode abandonar o controle preventivo a doença.
Portanto, é importante as pessoas entenderem que alguns testes preditivos podem ajudar muito pouco, enquanto outros realmente são de grande utilidade. Em ambos os casos, a pergunta é o que a pessoa pode fazer com essa informação. Ela vai trazer-lhe algum benefício importante?
Drauzio – Por outro lado, trata-se de uma informação de caráter sigiloso…
Mayana Zatz – Essa é outra preocupação, especialmente no que se refere aos planos de saúde, que obviamente estariam muito interessados em conhecer os riscos de cada conveniado. Essa preocupação tem fundamento porque não depende de o indivíduo aceitar ou não fazer um teste de DNA. Seu DNA está em todo lugar, na xícara de café, no fio de cabelo que cai e qualquer um pode valer-se desses elementos para estudar os genes que predispõem a doenças que possam representar alto custo para as seguradoras, por exemplo, ou interessar a alguém que faça mau uso da informação.
IMPORTÂNCIA DA LEGISLAÇÃO
Drauzio – Uma legislação cuidadosa poderia resolver esse tipo de problema?
Mayana Zatz – Pode e é extremamente importante que seja estabelecida para evitar casos como o da moça que se recusava a fazer o teste de DNA para determinar quem era sua mãe biológica. A polícia valeu-se das bitucas de cigarro que ela deixou no cinzeiro para fazer o teste. Eu questiono se é ético fazer um teste desses sem o conhecimento do interessado. Ninguém pode negar que se trata de uma invasão da privacidade genômica. Por isso, defendo que a sociedade precisa estar alerta, discutindo os avanços que podem ou não beneficiar a população e exigindo leis que realmente a protejam.
Site: genoma.ib.usp.br
