Por Que Dói? #04 | Espondilite anquilosante

Doença articular tem como principal característica a dor nas costas. Saiba mais neste podcast sobre espondilite anquilosante.

A espondilite anquilosante é uma doença que, talvez, você nunca tenha ouvido falar. Ela atinge mais o público masculino, principalmente os mais jovens, na faixa dos 20 ou 30 anos, e causa uma dor muito forte na região lombar. De origem reumática, ela pode evoluir para outras articulações, como tornozelos, quadril e joelhos.

No quarto episódio de “Por Que Dói?”, temos a presença do Dr. Eduardo Meirelles, que esclarece as principais dúvidas sobre a doença.

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Leia a seguir a entrevista na íntegra:

Olá, meu nome é Juliana Conte, sou repórter do Portal Drauzio Varella e está no ar mais um episódio do Podcast Por que Dói?. Hoje nós vamos falar de uma doença que tem um nome um pouco difícil [de pronunciar], que é a espondilite anquilosante. É uma doença reumática e que acomete principalmente as articulações, como joelhos, quadris [e] tornozelo. E os principais acometidos por ela são os homens, principalmente os mais jovens, na faixa dos 20, 30 anos.

A principal característica da espondilite é a dor nas costas, principalmente no período da manhã. [A sensação] é diferente de quando você tem algum mau jeito, porque nesse caso o repouso ajuda a aliviar a dor. Mas, na situação da espondilite, a dor só diminui quando a pessoa está em movimento. Por exemplo, quando faz uma atividade física, ela não sente dor.

O diagnóstico precoce, como a gente sabe, é fundamental, mas na prática não é o que acontece, porque como a dor da espondilite parece [ser] de causa ortopédica é bastante comum o paciente ficar perambulando de médico em médico, se enchendo de anti-inflamatório e demorar até ter um diagnóstico correto. Segundo a Sociedade Brasileira de Reumatologia (SBR), o paciente pode demorar até cinco anos para conseguir chegar a um reumatologista, devido a essa confusão de sintomas.

Para explicar melhor sobre esta doença, a gente convidou o Doutor Eduardo Meirelles, que é médico reumatologista e chefe do Grupo de Reumato do Instituto de Ortopedia e Traumatologia do Hospital das Clínicas da Faculdade de Medicina da Universidade de São Paulo (HCFMUSP).

Juliana Conte – Boa tarde, doutor Eduardo, obrigado pela presença.

Dr. Eduardo Meirelles – Eu que agradeço, Juliana.

Doutor, bom, hoje a gente está falando sobre espondilite anquilosante. Eu queria primeiramente que o senhor explicasse o que é que significa essa palavra e essa doença, porque com certeza muitas pessoas nunca ouviram falar sobre esse assunto.

É, parece um palavrão, não é? Espondilite anquilosante nada mais é que um processo inflamatório, uma doença inflamatória do esqueleto central axial, ou seja, da coluna e da bacia, das articulações sacroilíacas da bacia em um caráter crônico, inflamatório e que pode — eventualmente — acometer articulações periféricas também; mais frequente (bem mais frequente) nos homens, do que nas mulheres; e que tem uma característica de autoimunidade de anticorpos contra alguns tecidos do próprio corpo.

Explica um pouco, doutor Eduardo, sobre essa dor nas costas, que é o principal sintoma da doença. Não é?

Sim, na verdade essa lombalgia é diferente da lombalgia mecânica — que é bem mais frequente. Só 5% das lombalgias têm como causa a espondilite, que é uma lombalgia inflamatória, um pouco diferente da mecânica, porque ela melhora com o movimento e piora com o repouso — ao contrário da lombalgia mecânica. 

Na verdade, ela é acompanhada também de rigidez matinal, de um certo travamento pela manhã, [e] às vezes também de dor intensa noturna; às vezes, a pessoa acorda no meio da noite com dor nas costas, e às vezes essa dor também pode irradiar para as nádegas, e na região das articulações sacroilíacas da bacia a pessoa conta que tem dor em uma ou na outra nádega. Mas [é] uma dor intensa tanto na coluna lombar (lombalgia), quanto na bacia (nas articulações sacroilíacas) que chama atenção no início e é uma dor que precisa ser crônica — [com] mais de três meses de duração —; normalmente se inicia em pessoas com menos de 45 anos e [é] mais frequente nos homens.

E tem algum motivo de ser especialmente no período da manhã aquela rigidez?

Sim, acredita-se que pelo fato de a pessoa deitada ficar imobilizada, em repouso durante a noite, isso seja um fator predisponente/desencadeante para piorar tanto a dor quanto a rigidez pela manhã.

Então, só para recapitular um pouco, a principal característica da espondilite é essa dor, principalmente no período da manhã, e é diferente daquela dor [de] quando a gente tem alguma torção, faz algum mau jeito, não é? Você poderia descrever um pouquinho, para as pessoas que não têm noção?

Claro… Então, a outra dor mecânica pode ser tensional, postural, pode ser por uma contusão, uma distensão, um mau jeito — como se fala [popularmente] —, [e] é bem mais frequente, na verdade.  Mas, essa outra dor, por desgaste, por osteoartrite, mesmo para pessoas mais velhas… Essa [dor] da pessoa mais idosa já não é a [da] faixa etária que eu estava comentando, com menos de 45 anos. Para os mais jovens sempre existe um fator desencadeante, um trauma, um mau jeito, algo assim… agudo, que provoca a dor.
A dor da espondilite é diferente. Ela vem de forma insidiosa e vai aumentando de intensidade, e tem uma duração de no mínimo três meses, mas o principal diagnóstico diferencial é com causas mecânicas, inclusive a hérnia de disco — que é uma das causas mais frequentes de dor mecânica da coluna vertebral.

E atualmente vocês já sabem o que causa a doença? 

Então, Juliana, essa é a pergunta de um milhão de dólares, não é? Seguinte: existe um componente genético, sim, que é determinado por um gene conhecido pelo nome HLA-B27. Então, há uma predisposição genética. É sabido [que] há associação desse gene nas famílias, entre os familiares. A predisposição genética dada desse gene, junto ao meio-ambiente, junto ao sistema imune do próprio indivíduo, desencadeia essa alteração autoimune que provoca a inflamação e a dor crônicas.

E uma dúvida tive enquanto estava pesquisando sobre a doença: já que diz-se que uma das principais características [desta doença] é a dor nas costas, por que então ela é caracterizada como uma reumática e não ortopédica, por exemplo?

Justamente porque ela tem uma característica de autoimunidade de anticorpos contra estruturas da coluna vertebral ou da bacia, inicialmente; tem essa característica de inflamação e dor crônica; e porque o tratamento dela é eminentemente clínico, ou seja, com medicações e fisioterapia, com atividade física, esportiva, etc; e não ortopédica porque a grande maioria das patologias ortopédicas são de indicação cirúrgica.

Doutor, para quem não sabe, autoimune quer dizer?…

Autoimune quer dizer imunidade contra si próprio, contra tecidos, estruturas mais do aparelho locomotor, do sistema musculoesquelético da própria pessoa.

As células se voltam contra o próprio organismo, é mais ou menos isso?

Exato. Pessoas que têm aquela predisposição genética [citada anteriormente] têm mais chance de formar anticorpos contra tecidos próprios.

Certo. E uma das características dessa doença é que ela não só [pode gerar] dor nas costas, mas também atingir outras articulações e até — [pelo que] estava vendo — [causar] inflamações nos olhos, as uveítes…

Perfeito, exatamente … muito bem lembrado. Esse mesmo gene que predispõe a espondilite também pode predeterminar a uma outra doença inflamatória ocular, que é [a] uveíte, na região do globo ocular, do olho — que pode se inflamar, tem características parecidas com as articulações e pode causar uma inflamação crônica, com dor aguda; [o olho] fica muito vermelho, agudamente muito dolorido… Vem do nada, normalmente [em] um dos olhos, de forma aguda.

Certo. E tem algum motivo para atingir mais o público masculino?

Essa pergunta é muito interessante… Acredita -se que eventualmente tenha alguma coisa relacionada a hormônios ou mesmo ao cromossomo Y — para ser mais frequente nos homens —, já que a grande maioria das doenças autoimunes, de maneira geral, e as doenças reumáticas atingem mais a mulher. Então, a espondilite anquilosante — hoje também muito conhecida como espondiloartrite — acomete mais os homens, [assim] como a gota acomete mais os homens dentro das doenças reumáticas.

Essa doença, como o senhor já comentou, por ter vários sintomas até desconexos — uma dor nas costas, depois uma inflamação nos olhos —, acredito que acaba confundindo o paciente na hora de buscar um diagnóstico, não é? Acredito que primeiramente ele vá se consultar num ortopedista, e vá e volte, tome anti-inflamatório… como é o percurso desse paciente?

Bem observado. Na verdade, como há poucos reumatologistas — são em torno de sete a oito ortopedistas para cada reumatologista —, quando existe uma dor, normalmente a pessoa procura a princípio um ortopedista. Alguns [ortopedistas] mais familiarizados com as alterações e as doenças da coluna vertebral, conseguem identificar, diagnosticar [e] eventualmente encaminham [o paciente] para o reumatologista; outras vezes eles, digamos, investigam várias outras causas de dores na coluna.  

Já [no caso de] uma dor mais crônica, que dura mais de três meses — e algumas vezes conseguem fazer o diagnóstico, outras vezes não —, encaminham para o reumatologista — que, na nossa opinião, após dores crônicas, é o profissional mais indicado para se chegar a uma elucidação da causa daquela dor.

E tem algum exame específico que indique a doença?

Não… é um pouco da história da dor lombar, da rigidez e tudo [mais], das características da dor: melhora com a atividade física e piora com o repouso; um pouco do laboratório, que às vezes tem alguns exames de sangue — os quais são provas de atividade inflamatória — que podem — não necessariamente, mas [que] podem  — estar alterados; o gene que 70, 80% das vezes é positivo, mas [ainda assim] a sua ausência não exclui [a possibilidade de o paciente ter espondilite anquilosante] —; o exame físico do paciente; e é a imagem, quando há dúvida, principalmente da ressonância magnética daquelas articulações da bacia, das articulações sacroilíacas — as quais são precocemente envolvidas, inflamadas e que dão alterações no exame.

Doutor, a espondilite tem algum sintoma visual, que os médicos olham e que ajuda a desconfiar para estabelecer o diagnóstico?

Quando existe alterações visuais quer dizer que já está num estágio mais crônico, mais adiantado, que seria a retificação daquela curvatura normal da coluna lombar, daquela lordose fisiológica da coluna lombar, uma retificação dessa região, eventualmente uma flexão da anterior — da coluna cervical —, uma flexão dos quadris; normalmente, quando existe essas alterações posturais, já é uma fase mais adiantada da inflamação. 

O ideal é diagnosticar na fase inicial de dor lombar ou nas nádegas inicial, e eventualmente com o envolvimento dos ombros, dos quadris — os quadris são as articulações periféricas mais frequentemente acometidas —; então, um homem — [é] mais frequente homens — [ou] jovens que têm alterações importantes no quadril — pode ser de um lado [específico ou] dos dois; normalmente, se for dos dois, tem um lado pior que o outro — sempre [devem] pensar na possibilidade da espondilite. Daí você pede raios X, [e] “se nota” [00:14:08] que tem uma alteração no quadril de um homem jovem — e é muito raro ter alterações de desgaste em quadril de um homens jovem — já vê aquelas articulações da bacia (que são as sacroilíacas) para checar se estão alteradas. Porque aí, neste caso, se estiverem, também essas articulações alteradas você já pode fazer um diagnóstico precoce.

Já liga o sinal de alerta, não é?

Exato.

E em relação ao tratamento da espondilite, como é que funciona? O paciente tem uma qualidade de vida?…

Então, é muito importante o diagnóstico precoce. Aliás, obrigado por abrir este espaço, porque como são só 5% dos pacientes com dor nas costas que têm [espondilite anquilosante], é muito importante [ter] o diagnóstico precoce. 

[Se] começou a apresentar dor nas costas e essa dor não melhora com o repouso, [mas] ao contrário, piora — muitas vezes o anti-inflamatório pode até aliviar um pouco, mas eventualmente não responde totalmente; na lombalgia inflamatória da espondilite costuma inicialmente responder bem ao anti-inflamatório, porém nem sempre continua respondendo —, a gente pode (quando há o envolvimento só axial da coluna e da bacia) esperar algum tempo com uso de anti-inflamatório. Alguns pacientes respondem bem ao anti-inflamatório — quando isso acontece a gente associa o anti-inflamatório à orientação/educação, fisioterapia, atividade física, atividade esportiva. 

Hoje, o paciente reumático mudou completamente o parâmetro. Até pouco tempo não se falava em atividade esportiva, não só em atividade esportiva, como atividade física, como fisioterapia, aliadas à medicações, e a orientação/educação mais precoce possível melhora bem [a condição do paciente]. [Porém,] quando [o paciente] não responde aos anti-inflamatórios nessa forma apenas axial, a gente conta ainda com um grande avanço que veio a partir do início da década deste século, da década de 2000, que são as terapias biológicas ou imunobiológicas, para pacientes que não respondem ao anti-inflamatório nas formas axiais, [que] não respondem a dois anti-inflamatórios… no período de três meses a gente já poderia indicar essa terapia imunobiológica, que é oferecida pelo SUS — desde que preencha todos os critérios para a sua prescrição — ou pelos planos de saúde, já que é um fármaco aprovado pela Organização Mundial da Saúde (OMS) para que os planos de saúde ofereçam aos pacientes da saúde suplementar. Quando há envolvimento periférico — [que] seria [as] articulações, por exemplo, joelhos, tornozelos, ou cotovelos, punhos [e] eventualmente até quadris e ombros — se usa também um imunomodulador, que se chama sulfassalazina, por um tempo, porque as pessoas respondem bem com essa medicação. Não respondeu bem também a esta medicação? Já tem indicação para a terapia biológica. E a gente vê crescendo no mundo todo a indicação para terapia biológica, mas precisa [de] muito critério na indicação, porque ainda é um tratamento extremamente caro, que onera muito tantos os cofres públicos, quanto a saúde suplementar.

Doutor, a espondilite, acredito, assim como outras doenças reumáticas – no caso o lúpus, artrite reumatóide -, com o tratamento, a tendência, o objetivo é que entre em remissão, correto? Daí o paciente consegue não sentir mais dor. É assim que funciona?

Sim, exatamente assim. Hoje a gente tem uma métrica, tem índices compostos de atividade da doença em que, por exemplo, para a espondilite seria a intensidade; a duração da dor; a presença de fadiga — que é algo muito importante. Então, existe hoje um questionário que a pessoa preenche, nele há um número que vai dizer o quão ativa está essa doença, e por meio do seu tratamento você precisa fazer com que esses índices caiam no decorrer do tempo, para eventualmente [haver] uma remissão parcial, uma remissão total; a exemplo da oncologia, se houver tempos muitos prolongados com remissão total pode-se até falar em cura — mas são casos mais raros. Quer dizer, na maioria dos casos a gente consegue remissões parciais e totais e devolver uma qualidade de vida boa para o paciente.

E no caso, quais os cuidados que o paciente com espondilite deve ter no dia a dia? Eu vi que é interessante tomar uma ducha quente logo de manhã. Isso é uma recomendação?…

Realmente é algo prático, bem objetivo e que ajuda muito, porque como o paciente acorda com dor e com rigidez muito intensa, o banho quente ajuda [com] essa rigidez — [já que] também envolve a parte muscular, [e] não só a articular da coluna e da bacia. E sabidamente o calor é extremamente bom para a melhora da rigidez, para melhora da contratura muscular, melhora da dor… Então o banho [quente] realmente ajuda muito, ajuda bastante.

E o paciente com espondilite tem alguma limitação, algo que realmente não deve fazer para piorar a doença?

Depende muito de que fase [em] que ele está da doença. De maneira geral, aquele paradigma antigo de que repouso [é bom] é justo o oposto, mesmo porque é sabido que o repouso, a imobilidade piora a dor. Então, a recomendação é de ser o mais ativo possível — dentro de uma segurança, daquilo que lhe é permitido pela intensidade da atividade inflamatória da doença dele —, [ter] condicionamento físico aeróbio é extremamente importante, [fazer/manter] atividade física, atividade esportiva, não fumar é extremamente importante — [pois] o fumo é conhecido como um  fator de risco agravador bastante importante — e [ter/manter] uma boa relação médico-paciente. Ter muita confiança no seu médico, sempre ter um profissional da área de fisioterapia, associado ou não, ao educador físico, no sentido de que a complementaridade do tratamento farmacológico medicamentoso com atividade física esportiva, fisioterapia, enseja os melhores resultados para esses pacientes.

Só para finalizar, em relação à adesão ao tratamento, como funciona, no caso dos homens?

Bom, de maneira geral as mulheres são muito mais receptivas a procurarem o médico, a se cuidarem e a seguirem o tratamento adequadamente, mas eu diria o seguinte: a média de idade de início da espondilite é em torno 24, 25 anos, e a pessoa se assusta muito com isso…

É jovem, bem jovem ainda…

Muito jovem. Numa idade de início de carreira, uma idade [de] muita produtividade, muita energia, e na hora que ele [o/a paciente] vê que tem uma dor crônica, e que eventualmente isso está mexendo, inclusive, com o emocional dele — porque é sabido que todas dores crônicas mexem no emocional —, ele acaba jogando a toalha e procurando o médico por si só; ou, eventualmente, vem com [algum] familiar junto à consulta. Às vezes, quando é casado, vai com a esposa, e a esposa diz “ou você vai lá para resolver teu assunto, ou, se não…”, entendeu?… Mas, respondendo a tua pergunta, orientação e educação são importantíssimos, então [é] muito importante este podcast, justamente para divulgar a existência dessa alteração, dessa doença, para que a pessoa [que tem ou que desconfia que tenha espondilite anquilosante] saiba que existe tratamento, que o diagnóstico deve ser feito precocemente, e que uma vez constatado o diagnóstico há formas de que ele entre em remissão, que ele [o paciente] tenha uma qualidade de vida boa, que ele não prejudique a sua capacidade pessoal de trabalho, de relações afetivas, sociais, de maneira geral, que ele continue produtivo para a sociedade, inclusive… Isso é muito importante. A orientação e a educação são extremamente importantes desde o início do processo.

Doutor Eduardo, muito obrigado pela entrevista.

Eu quem agradeço, Juliana, a oportunidade de divulgar um pouquinho sobre a espondilite. Espero que as informações tenham sido úteis.

Obrigado. Este foi mais um episódio do podcast Por que Dói e [segue]mais um recadinho aqui: para quem não sabe, dentro do Portal do Drauzio, a gente tem também um outro podcast, que é só sobre saúde mental, chamado Entrementes. Vale a pena ouvir também. Obrigado e até a próxima.