Mesmo com o aumento do número de casos no Brasil, tratamento da leishmaniose visceral ainda é negligenciado.
Leishmaniose visceral, ou calazar, é uma doença transmitida pelo mosquito-palha ou birigui (Lutzomyia longipalpis) que, ao picar, introduz na circulação do hospedeiro o protozoário Leishmania chagasi. A doença é sistêmica e se dissemina no interior dos órgãos, principalmente fígado, baço e medula óssea.
A doença não é contagiosa nem se transmite diretamente de uma pessoa para outra, nem de um animal para outro, nem dos animais para as pessoas. A transmissão do parasita ocorre apenas através da picada do mosquito fêmea infectado.
Sem tratamento adequado, a doença pode ser fatal em mais de 95% dos casos. Mais de 47 países são considerados como regiões endêmicas, o que significa que aproximadamente 200 milhões de pessoas correm o risco de ser infectadas. Noventa por cento dos novos casos ocorrem em seis países: Bangladesh, Brasil, Etiópia, Índia, Sudão do Sul e Sudão. Segundo pesquisa realizada pelo Ministério da Saúde, em 2016 havia 3.200 casos no Brasil, quase dois casos a cada 100 mil habitantes.
De acordo com o prof. dr. Marcos Boulos, coordenador da Coordenadoria de Controle de Doenças (CCD) da Secretaria de Estado da Saúde de São Paulo, a doença tem predominância no Nordeste do país, mas ficou extinta no Estado de São Paulo por décadas, até reaparecer na região de Araçatuba e Bauru, no meio da década de 1980, com a mudança da cultura de cultivo de alimentos (houve desmatamento para implementar plantações de milho, por exemplo). Desse modo, os flebotomíneos, que são os insetos vetores da leishmaniose, chegaram à região.
À época do ressurgimento dos casos no Estado, dr. Boulos foi a Araçatuba para avaliar a situação. De difícil diagnóstico, a doença atingiu mais as crianças, gerando pânico na população local. O médico lembra que o primeiro caso foi confirmado por meio da necrópsia de uma das crianças. A partir daí os cães foram testados e constatou-se que muitos estavam infectados.
[A leishmaniose] não é uma doença de grandes centros urbanos, como São Paulo.
Quando a fêmea infectada do Lutzomyia longipalpisum pica um cachorro saudável, o protozoário Leishmania chagasi passa a se reproduzir no intestino do animal. O mosquito, principal vetor da doença, precisa picar um cachorro ou uma pessoa com o protozoário para transmiti-lo a outra pessoa ou animal. No Brasil, o cachorro é o principal reservatório do protozoário, portanto uma das medidas preventivas da doença poderia ser matar os reservatórios e vetores de maior importância da doença. No entanto, nenhuma dessas tarefas é de fácil adoção: as larvas e pupas de flebotomíneos são muito pequenas, o que torna o trabalho de encontrá-las na natureza extremamente difícil, e os cachorros são animais domésticos cujos donos são bastante afeiçoados a eles.
Um fato que chama a atenção é que a ocorrência de leishmaniose visceral está em grande queda em todo o mundo. A maior ocorrência de casos era na Índia, que resolveu o problema. No Brasil, no entanto, há aumento do número de casos. Por que o problema da leishmaniose está resolvido na Índia e não no Brasil? “Na Índia o mamífero ‘escolhido’ pelo flebotomíneo é a raposa, que não é um animal doméstico, como o cachorro”, esclarece dr. Boulos.
Estado de São Paulo
Ainda na época em que surgiram casos na região noroeste do Estado de São Paulo, que compreende Araçatuba e Bauru, as carrocinhas passaram a buscar os cachorros, o que fez com que as pessoas, assustadas, os mandassem para outras cidades, colaborando, assim, para a disseminação da leishmaniose visceral.
Segundo dr. Boulos, algumas ações foram implementadas para tentar diminuir o número de casos. Em Andradina, no interior do Estado, houve ações de castração de cães que tiveram bons resultados. No entanto, a que trouxe maior benefício foi o uso de coleiras com inseticida que não permitem que os flebotomíneos cheguem perto dos cães.
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No Estado de São Paulo tem diminuído o número de casos, porém sua dispersão geográfica está aumentando. Por exemplo, em 2017 houve dois casos em Guarujá e um em Santos, ambas cidades do litoral sul e que não eram áreas de transmissão. No caso de Guarujá, a equipe de saúde não achou flebotomíneos, mas encontrou cães infectados.
Dr. Boulos acredita que a transmissão, nesses casos, ocorreu por meio de outros vetores ou outro tipo de flebotomíneo que não era imputado na transmissão. “Muito provavelmente é isso que está acontecendo. Em locais que nem tinham o vetor, outros vetores se adaptaram, aproveitando-se de cachorros já infectados trazidos de outras regiões”, explica o médico.
Segundo o especialista, houve resposta afirmativa do Ministério da Saúde para a compra de coleiras impregnadas com inseticida. A Secretaria da Saúde do Estado está discutindo a adoção da coleira, pois ela custa caro e a população de cães em São Paulo é bastante numerosa. Para comprar as coleiras em grande quantidade e, assim, reduzir seu preço, é necessário haver um consenso federal, estadual e municipal. O aumento do número de casos não atinge o município de São Paulo, onde não há o mosquito vetor: “Essa não é uma doença de grandes centros urbanos, como São Paulo”, salienta o dr. Boulos.
Leishmaniose visceral é doença negligenciada
Com o tempo, houve um aprimoramento tanto no diagnóstico quanto no tratamento da leishmaniose visceral em seres humanos, embora esse ainda seja longo, segundo dr. Boulos. Para o médico, o avanço da leishmaniose em estado visceral está relacionado à desnutrição. Pessoas mal nutridas apresentam quadros mais graves da doença. Ele acompanhou casos em que crianças internadas com leishmaniose visceral receberam, no ambiente hospitalar, uma alimentação nutricionalmente adequada, e que mesmo sem tratamento medicamentoso melhoraram. A chance de cura da leishmaniose em seres humanos é bastante alta.
Já para os cachorros, segundo o dr. Boulos, o tratamento da leishmaniose visceral existente hoje não é tão eficiente. A miltefosina, droga mais utilizada, não cura a doença, apenas diminui a parasitemia, tornando o risco de infecção do flebotomíneo menor. Existe uma vacina para leishmaniose, mas ela não confere 100% de proteção.
A leishmaniose é a doença mais negligenciada do mundo. Isso ocorre, segundo dr. Boulos, porque ela atinge principalmente os países em desenvolvimento, e quem produz os medicamentos e vacinas são os grandes laboratórios privados, que investem menos onde há menos retorno financeiro. O Brasil é, ainda de acordo com o médico, o país com mais doenças negligenciadas no mundo.
Segundo o dr. Mário Balanco, especialista em leishmaniose da Universidade de São Paulo (USP), o mosquito não está fazendo o “mal”, está apenas seguindo seu ciclo de vida, adaptando-se ao ambiente. Entender o seu processo, sem utilizar a lógica da “luta do bem contra o mal”, muitas vezes usada em campanhas, fará com que seja possível traçar ações mais efetivas de combate à doença.
