Fase reprodutiva da mulher | Entrevista

A fase reprodutiva da mulher é todo o período em que ela pode ter filhos. Nessa fase, dúvidas sobre fertilidade, primeira gravidez e métodos anticoncepcionais podem gerar muitas perguntas.

A fase reprodutiva da mulher é um período marcado pelo nascimento dos filhos e que se estende até a menopausa. Infertilidade, métodos contraceptivos reversíveis ou definitivos, gravidez tardia ou precoce são preocupações que podem surgir nesse momento da vida feminina. Esclareça algumas das principais dúvidas.

PRIMEIRA GRAVIDEZ

Drauzio – Existe uma idade ideal para mulher engravidar pela primeira vez?

Nilo Bozzini – Quando completa o eixo reprodutivo, ou seja, o desenvolvimento mamário, a distribuição pilosa e a menstruação, a menina está pronta para gestar. A condição social ou preparo psicológico para suportar a gravidez é que podem proporcionar consequências irreparáveis Hoje, muitas mulheres engravidam mais tarde. Elas estudam, fazem faculdade, abraçam uma profissão e acabam casando por volta dos trinta anos. Seu primeiro filho nasce na idade em que suas antepassadas estavam tendo o último filho. Por isso, o conceito de primigesta idosa provavelmente terá de ser mudado num futuro próximo.

Drauzio – Na verdade, hoje convivemos com duas realidades opostas. Uma é a dessas mulheres que estudam e vão deixando para mais tarde a gravidez. A outra é a epidemia de gestações precoces em adolescentes.

Nilo Bozzini – Além desses dois lados dos problemas ligados à gravidez – a precoce e a tardia – eu lembraria o segundo casamento. A mulher casou pela primeira vez e fez laqueadura, porque já tinha tido os filhos que o casal desejava. No entanto, veio a separação, ela se casou novamente e quer ter mais um filho. No passado, a solução era recanalizar as tubas uterinas, uma técnica cirúrgica que atualmente é pouco utilizada. Atualmente, o problema da infertilidade secundária pode ser resolvido por outros meios, como a inseminação artificial, por exemplo. O inconveniente é que são bastante dispendiosos do ponto de vista econômico.

Drauzio – Até que idade as mulheres podem adiar a gravidez?

Nilo Bozzini – Em média até os 40 anos. Nessa faixa de idade, grande parte das gravidezes já não ocorre espontaneamente. É preciso induzir a ovulação ou recorrer a outras técnicas que favoreçam a fertilidade. Todavia, há casos intrigantes. A literatura registra casos de gravidez com idade acima dos 50 anos (o caso de uma mulher italiana com 60 anos que pôde ter um filho) o que não deixa de ser uma temeridade em função do risco de má-formação fetal.

Drauzio – A maneira de enxergar a gravidez tardia mudou. Quando eu era estudante, a idade ideal para a primeira gestação ia dos 16 aos 25 anos. Hoje se considera dos 18 aos 35 anos como um período bastante razoável para a mulher engravidar pela primeira vez.

Nilo Bozzini – Por isso, o conceito de primigesta idosa deva ser mudado. De qualquer modo, não se pode esquecer de que as condições genéticas da mulher vão se alterando com a idade e que os riscos de má-formações se acentuam com o passar dos anos O ginecologista independente da condição social e de saúde da mulher tem que alertar estes perigos citados. Isso precisa ser conversado com as mulheres que pretendem ter um filho, sem terrorismo, mas de forma clara e verdadeira.

Drauzio – Quando uma mulher procura você, dizendo que chegou a hora de ter o primeiro filho, que cuidados devem ser tomados?

Nilo Bozzini – Deve-se realizar uma propedêutica básica: exame físico cuidadoso e levantamento das condições pregressas de família e de saúde. Devem ser pedidos também exames complementares como a ultrassonografia e, dependendo do caso, a mamografia. Nos casos de risco para má-formações o estudo genético deve estar presente.

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DIFICULDADE PARA ENGRAVIDAR

Drauzio – Parece que a gravidez ocorre facilmente quando o casal não está interessado em ter um filho. Caso contrário, parece que demora mais. Em média, quanto tempo eles devem esperar antes de procurar ajuda?

Nilo Bozzini – Esse é um problema muito sério na vida dos casais que convivem com esse tipo de problema, a tendência é acabar misturando assun tos como sexualidade, potência masculina, infertilidade num único pacote.”Não consigo ter um filho porque sou impotente” ou “Ela é infértil e me acusa” são fantasmas que atormentam o relacionamento. A autocobrança e a cobrança do outro só agravam a situação.

O ideal é deixar que as coisas fluam normalmente. Não adianta marcar hora para o ato sexual, porque se perde a espontaneidade e, se a gravidez não ocorrer daquela vez, só vai gerar mais frustração nos parceiros. Na realidade, um casal quando busca uma gravidez deve dar um prazo no mínimo de um ano desde que não haja nenhuma anormalidade

É evidente que depois de um ano de relacionamento se preconiza uma avaliação para verificar as condições de saúde da mulher, sua fisiologia menstrual e ovulatória e as características do espermograma do companheiro. Conforme o caso, pode ser necessário induzir a ovulação ou encaminhá-la para um tratamento de fertilização.

Essa associação [de pílula anticoncepcional e cigarro] aumenta a possibilidade de tromboembolismo e de outras complicações clínicas graves. Quem acha que diminuir a quantidade diária de cigarros resolve, está enganado.

Drauzio – Quando o casal manifesta o desejo de ter um filho, você recomenda que concentrem as relações sexuais em determinada fase do ciclo menstrual?

Nilo Bozzini – Minha primeira recomendação é que não mudem a dinâmica sexual. É óbvio que se tiverem uma relação a cada três meses, a probabilidade de uma gravidez é baixa. Já se tiverem duas relações por semana, ela aumenta muito.

Está claro que concentrar a frequência das relações sexuais na época da ovulação ajuda. Para determinar quando ela ocorre, a mulher pode medir a temperatura basal. É um procedimento muito simples. Por via oral, axilar e laboratorial, todos os dias de manhã,  a mulher coloca o termômetro e anota a temperatura, que sobe em média um grau durante a ovulação.

No entanto, não se pode desconsiderar que a temperatura também sobe se houve relação sexual na noite anterior ou se a mulher apresenta qualquer alteração orgânica. Hoje existem kits laboratoriais que informam as características ovulatórias e são fáceis de manusear.

Drauzio – Quer dizer que se a mulher for medindo diariamente a temperatura e notar que ela subiu um grau, é sinal de que pode estar ovulando?

Nilo Bozzini – É sinal, mas não é um dado absoluto. No entanto, medir a temperatura é útil em duas circunstâncias opostas: para as mulheres que estão querendo engravidar e para as que não querem engravidar e estão usando a tabelinha.

Drauzio – Existem outras técnicas que facilitam determinar o período em que ocorre a ovulação?

Nilo Bozzini – Existem exames para medir o nível dos hormônios e o ultrassom que mostra aumento no volume dos ovários, quando a moça está prestes a ovular. Alias, a ultrassonografia seriada ajuda muito nos casos em que são utilizadas técnicas de fertilização.

Drauzio – Mulheres que tomam pílula durante muito tempo têm mais dificuldade de engravidar?

Nilo Bozzini – Não têm. Por isso recomendo que não interrompam o uso da pílula até o momento em que desejarem engravidar. Com as pílulas atuais, grande parte das pacientes ficam grávidas assim que suspendem a medicação. Eventualmente, algumas podem demorar mais um pouco enquanto o organismo se acomoda à nova situação.

Drauzio – E com o DIU, acontece do mesmo modo?

Nilo Bozzini – A não ser que o DIU seja medicado com progesterona, o que retarda um pouco a gravidez, a mulher pode engravidar assim que o retira.

PÍLULA E CIGARRO

Drauzio – A combinação pílula anticoncepcional e cigarro não é muito feliz. O que você recomenda para a mulher fumante que quer ter filhos?

Nilo Bozzini – Essa associação aumenta a possibilidade de tromboembolismo e de outras complicações clínicas graves. Quem acha que diminuir a quantidade diária de cigarros resolve, está enganado. É como voltar a ponta de uma faca para o coração e ir espetando devagarinho, um pouquinho a cada dia.

Drauzio – Na sua opinião, a mulher que não quer prejudicar o filho que acolhe no útero, quanto tempo antes de engravidar deve abandonar o cigarro?

Nilo Bozzini – Não existe uma data precisa. O bom é que seja, pelo menos, de três a seis meses antes de engravidar para que haja tempo para a desintoxicação do organismo. Na verdade, o pré natal das fumantes pode ser pautado por insuficiência placentária levando a criança a um retardo de crescimento.

Drauzio – Você acha que atualmente as mulheres param mais de fumar por causa da gravidez do que no passado?

Nilo Bozzini – Na verdade, as mulheres de hoje são mais informadas sobre os malefícios do cigarro, inclusive durante a gestação. Está estampado no maço o sofrimento por que passam as pessoas que fumam. Independentemente da camada social a que pertençam, só não vê isso quem não quer. Mesmo assim, muitas pessoas não conseguem deixar de fumar.

INDICAÇÃO DE CONTRACEPTIVOS

Drauzio – Antigamente, as mulheres tinham muitos filhos. Nos anos 1950, a média era de seis filhos por brasileira. Hoje, esse número caiu muito; está por volta de dois filhos. Essa mulher com poucos filhos, que precisa fazer contracepção durante toda a fase reprodutiva, corre algum risco se tomar pílula anticoncepcional até a chegada da menopausa?

Nilo Bozzini – Não. As mulheres que não têm nenhuma contraindicação ao uso da pílula anticoncepcional hormonal e que não fumam podem tomar esse medicamento até estarem beirando a menopausa. Na verdade, apesar de suas características ovulatórias não serem mais as de uma menina de 20 anos, elas correm o risco de engravidar, se não se protegerem.

Drauzio – Quando o DIU foi lançado como método anticoncepcional, alguns críticos levantaram a hipótese de que seu uso continuado poderia provocar câncer do colo do útero. Esses temores eram justificados?

Nilo Bozzini – Não. Evidentemente, ninguém vai inserir o DIU numa paciente com câncer de colo nem que tenha lesões que carecem de tratamento. Excetuando esses casos, ele pode ser usado sem preocupação. Não existe nenhum registro na literatura de que o DIU possa ser fator desencadeante para lesão maligna nem do colo, nem do corpo uterino.

Drauzio – Os anticoncepcionais injetáveis são bem aceitos pelas mulheres?

Nilo Bozzini – Toda mulher deve sentir-se bem e satisfeita com o método de anticoncepção que está usando. Se ela é um pouco desorganizada, esquece de tomar a pílula diariamente e tem dificuldade para respeitar horários, o uso dos injetáveis mensais ou trimestrais pode ser a melhor escolha.

Drauzio – Quando você fala em horário, quer enfatizar que é importante tomar a pílula sempre na mesma hora?

Nilo Bozzini – Claro. Em se tratando de pílulas de baixa dosagem hormonal, deixar passar dois ou três dias sem tomá-la pode comprometer seriamente o efeito esperado.

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LAQUEADURA

Drauzio – Em relação à laqueadura das tubas, não faz muito tempo ela era considerada uma coisa quase “criminosa”. Os médicos faziam, mas sem alarde. Hoje, a cartilha do SUS assegura o direito de fazer laqueadura a toda mulher com mais de 25 anos que já tenha dois filhos pelo menos. A laqueadura pode trazer algum problema para a saúde da mulher?

Nilo Bozzini – No momento que a mulher se propõe fazer laqueadura como meio de anticoncepção para o futuro, cabe ao médico conversar com o casal, marido e mulher, sobre a decisão a ser tomada. Esse diálogo jamais deve acontecer na eminência do parto. É um mau momento. O assunto deve ser amplamente discutido antes e, mesmo assim, em alguns casos a paciente se arrepende.

Atualmente,  é possível tentar reverter o processo de laqueadura cirurgicamente, fazendo a recanalização das anastomoses das tubas uterinas. Já as técnicas de fertilização independem de a mulher ter feito ou não laqueadura. O problema é que essas técnicas são muito caras.

Drauzio – A laqueadura pode ser feita cirurgicamente ou por via laparoscópica, utilizando aqueles aparelhos que parecem um videogame. Como evolui a mulher no pós-operatório e quanto tempo precisa ficar no hospital?

Nilo Bozzini – Se a paciente só fez a laqueadura, dependendo do tipo de anestesia a que foi submetida, pode sair do hospital no mesmo dia. A evolução é a mesma de qualquer outro procedimento cirúrgico de pequeno porte. Ela pode sentir algum incômodo, um pouco de dor, mas tudo é perfeitamente suportável.

Eu insisto em que o grande problema ocorre quando a mulher se arrepende. Por isso, o ginecologista deve conversar com o casal que deseja optar por esse método definitivo de anticoncepção. Imaginar que uma paciente com 30, 35 anos sabe perfeitamente o que quer e não vai arrepender-se pode ser um engano. Às vezes, uma paciente mais jovem está muito mais segura do que outra mais velha. Por isso, cada caso deve ser estudado em particular, valorizando o relacionamento médico/paciente na tomada de decisão.

Atualização: 18/04/2016