A afasia é caracterizada pela perda da linguagem como consequência de uma lesão cerebral, em geral do lado esquerdo do cérebro.
* Edição revista e atualizada.
Os quadros de afasia instalam-se abruptamente, como consequência de lesões no cérebro provocadas por traumas ou acidentes vasculares cerebrais (AVC), popularmente conhecidos como derrames cerebrais. De uma hora para outra, o afásico perde a capacidade de compreender e/ou formular a linguagem. Deixa de falar e de entender o que dizem as pessoas ao redor. É como se estivesse ouvindo uma língua estrangeira, desconhecida. Ou, ao contrário, embora compreenda o que está sendo dito, não consegue fazer-se entender. Em alguns casos, é capaz de formar frases, mas omite artigos e termos de ligação, como preposições e conjunções, ou perde o domínio da palavra que designa animais ou objetos corriqueiros, como cadeira e cachorro, por exemplo, não conseguindo nomeá-los. Sua expressão oral pode assumir aspectos telegráficos, sem elementos de ligação.
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Essas alterações da fala podem ocorrer também na escrita e são sintomas de lesões cerebrais que afetam a área para onde convergem os neurônios responsáveis pelo controle da linguagem e variam muito de um paciente para outro.
DEFINIÇÃO
Drauzio – O que é afasia?
Fernanda Papaterra Limongi – Afasia é a perda da linguagem decorrente de lesão cerebral que, na maior parte das vezes, ocorre do lado esquerdo do cérebro.
Drauzio – Pessoas com problemas de articulação da fala não são necessariamente portadoras de afasia?
Fernanda Papaterra Limongi – Não. Pessoas podem ter graves problemas na articulação da fala sem ser afásicas. Para ser considerada afásica, a pessoa tem de apresentar um distúrbio no sistema nervoso central, mais especificamente na região do córtex, conhecida como centro cortical da palavra falada.
Algumas pessoas com afasia até conseguem articular bem as palavras, mas são incapazes de nomear figuras ou formar frases. Outras perdem totalmente a linguagem oral, ficando, às vezes, apenas com alguma linguagem automática.
As inabilidades de linguagem do afásico dependem não só da localização, extensão e severidade da lesão cerebral, mas também das experiências, hábitos, educação e inteligência do paciente.
Por não existirem duas pessoas com as mesmas características, os distúrbios afásicos não são sempre iguais.
Diferentemente do lesionado cerebral que perdeu a censura e a capacidade de crítica, o afásico mantém a autocrítica. Ele pode não saber o que está falando, mas sabe comportar-se nas diferentes situações do dia a dia.
Drauzio – De que tipo costumam ser as lesões cerebrais que causam a afasia?
Fernanda Papaterra Limongi – As mais comuns são os acidentes vasculares cerebrais, isquêmicos ou hemorrágicos. No entanto, podem existir outras causas para a afasia, como tumores ou traumatismos cranianos provocados por acidentes automobilísticos, por armas de fogo ou por quedas graves.
GRAU DE COMPROMETIMENTO VARIÁVEL
Drauzio – Os quadros de afasia são muito variados. Há afásicos que não conseguem articular direito a palavra, mas que se fazem entender, enquanto outros falam coisas absolutamente ininteligíveis. Como são classificados os casos de afasia?
Fernanda Papaterra Limongi – Costuma-se dizer que existem tantos casos de afasia quantos afásicos existem.
Didaticamente, porém, os afásicos podem ser classificados em dois grandes grupos: os que têm afasia de recepção e os que apresentam afasia de expressão, isto é, pessoas com dificuldade de compreender a linguagem ou de dizer o que desejam.
Entre esses dois extremos, há uma variedade enorme de situações.
Há casos em que a pessoa não consegue nomear os objetos quando necessário, embora a palavra saia na fala espontânea e automática. Ou, então, em que o afásico apresenta discurso telegráfico e só fala as palavras-chave, pois perdeu os traços gramaticais e sintáticos da língua. Por exemplo, ele quer dizer que foi ao casamento da Maria, mas pode se expressar assim: “Maria! Casamento! Amanhã, não, não, hoje, não, espera… ontem!”.
Drauzio – A afasia pode comprometer também a linguagem escrita?
Fernanda Papaterra Limongi – A afasia não se manifesta apenas na linguagem falada. Manifesta-se também na escrita. Nos hospitais, é comum ver os familiares darem papel e lápis ou uma pequena lousa para os pacientes, que tiveram AVC e não estão falando, escreverem. No entanto, eles não conseguem fazê-lo porque perderam a capacidade de simbolizar, de traduzir o comando cerebral para a escrita. Em alguns casos, são capazes de escrever sob ditado ou de copiar, mas incapazes de ler o que escreveram. Em outros, trocam ou omitem letras, às vezes as vogais, às vezes as consoantes.
O estudo da afasia é interessante porque permite determinar como funciona o cérebro e a existência de áreas específicas para as vogais, para as consoantes, para os conetivos, para os substantivos e assim por diante.
Há afásicos que nomeiam objetos e pessoas e os que não nomeiam. Os que formam frases e os que não formam. Há os que têm discurso bem elaborado, mas lento. Como duas pessoas não possuem o mesmo tipo de linguagem, as perdas não são iguais e estão diretamente relacionadas com o nível cultural e a fluência anterior à lesão.
Drauzio – Você poderia dar um exemplo de como os afásicos conseguem comunicar-se?
Fernanda Papaterra Limongi – Uma vez atendi um senhor bastante fluente, acostumado a fazer discursos por exigência profissional e que conseguia disfarçar muito bem as dificuldades de fala, depois do acidente vascular. Quando lhe faltava uma palavra, usava circunlóquios. Certa vez, chovia muito e ele não conseguia pedir um guarda-chuva porque a palavra não lhe ocorria. O jeito foi virar-se para o motorista e dizer: ”Está chovendo, tome uma providência. Quer que eu me molhe todo?”.
E depois, virava-se para mim e dizia: “Disfarço bem, não? Como se chama aquilo mesmo?”. Esse paciente tinha uma anomia, isto é, uma impossibilidade de nomear. Porém, se eu sugerisse duas palavras diferentes para nomear o objeto em questão, ele reconheceria o termo adequado.
Esse é apenas um exemplo, mas cada um tenta se comunicar de modos diferentes. Há os que usam mímica e os que não conseguem tampouco expressar gestos, pois a linguagem gestual também é simbólica e pode ser afetada.
Drauzio – O afásico pode ter dificuldade para falar sem ter alterada a capacidade de compreensão?
Fernanda Papterra Limongi — Sim. Em geral, por preconceito linguístico, as pessoas acham que só porque o afásico não fala bem, não pensa bem. Ele pode ter um problema de fala e nenhum problema de compreensão. Nos hospitais, até os profissionais da área médica, às vezes, começam a falar mais alto como se o afásico fosse surdo, ou o tratam como se fosse uma criança ou apresentasse retardo mental.
Isso é muito constrangedor, pois o paciente está entendendo tudo, só não consegue se expressar.
AFASIA DE WERNICKE E DE BROCA
Drauzio – O que chama atenção nesses quadros de afasia é a riqueza de apresentações. Acompanhei um preso no Carandiru, homem de 50 anos, que teve um derrame cerebral, ficou afásico e com pequeno déficit motor no braço e na perna direita. Sua fala era uma mistura de sons que ninguém podia compreender, mas a entonação era perfeita como se as frases obedecessem à sintaxe própria da língua portuguesa. Sua impressão, porém, era que estava falando corretamente e com coerência e repetia da mesma forma ininteligível quando alguém demonstrava não ter entendido suas palavras.
Fernanda Papaterra Limongi – Possivelmente, esse senhor era afásico de recepção, com lesão na área de Wernicke. Esse tipo de afasia se caracteriza pela fala fluente, ou logorreia, que não faz sentido para quem ouve, embora a pessoa acredite estar falando corretamente e mantenha a entonação adequada. É como se uma linha telefônica com defeito distorcesse ou truncasse suas palavras interferindo na comunicação
Em geral, paciente com fala logorreica têm dificuldade de compreensão e de expressão, mas consegue articular as palavras e irrita-se bastante quando não se faz entender. Se lhe perguntamos como está se sentindo, responde uma sequência de fonemas sem sentido, achando que deu a resposta apropriada. É muito comum, também, o afásico de Wernicke articular palavras que existem, mas que juntas não estabelecem nenhum significado lógico.
Quando existe falha da compreensão, o prognóstico da afasia é sempre pior.
Na afasia de Broca, a pessoa preserva a compreensão, mas tem dificuldade para falar porque lhe faltam as palavras. Algumas elegem jargões como ai/ai, xô/xô, uma palavra ou um nome qualquer para diferentes situações e acreditam estar comunicando o que querem dizer. Cuidei de uma afásica que só falava a palavra telefone. Se lhe dizíamos bom dia, ela respondia “telefone”. Se queria dizer que alguma coisa havia caído no chão, repetia “telefone, telefone”.
Diferentemente do lesionado cerebral que perdeu a censura e a capacidade de crítica, o afásico mantém a autocrítica. Ele pode não saber o que está falando, mas sabe comportar-se nas diferentes situações do dia a dia.
Drauzio – Afásico com problemas de compreensão é capaz de falar com coerência? É capaz, por exemplo, de contar um episódio ocorrido com ele no passado?
Fernanda Papaterra Limongi – Afásico que fala com coerência não tem comprometimento da compreensão, porque é impossível falar com coerência sem compreender o que está sendo dito. Quando os mecanismos cerebrais envolvidos na compreensão estiverem comprometidos, dificilmente conseguirá contar um episódio que se passou com ele no passado. Vamos estabelecer uma analogia com uma língua estrangeira. Ninguém consegue falar uma língua que não entende, embora o inverso seja possível: a pessoa compreende a língua estrangeira, mas não fala.
Na verdade, o afásico é cercado de preconceitos, reforçados pelo procedimento trabalhista e previdenciário que o classifica como aposentado por invalidez e que, portanto, não pode fazer mais nada na vida.
Drauzio – A fala logorreica é sempre sinal de comprometimento da compreensão?
Fernanda Papaterra Limongi – Pacientes com fala logorreica dizem coisas sem sentido, mas isso não quer dizer que tenham perdido completamente a compreensão. Podem não compreender mensagens verbais, mas entender as não verbais. Às vezes, o cuidador acha que a pessoa está perdendo a memória porque se esquece da palavra que usou no dia anterior. Ela não perdeu a memória, apenas a palavra não está disponível naquela ocasião.
Se lhe mostrarmos duas figuras ou duas palavras escritas de forma diferente e lhe pedirmos que mostre o avião ou o lápis, ela pode reagir como se ouvisse um ruído porque os processos de significação estão rompidos. Agora, se colocarmos esses objetos num contexto ou fizermos gestos imitando a função do lápis ou o voo do avião, a pessoa sabe ao que estamos nos referindo. É algo semelhante ao que ocorre com a língua estrangeira. Se alguém falar lápis ou avião em chinês, aqueles sons não passam de um ruído sem significado para mim, que não entendo essa língua, mas serei capaz de reconhecer a figura de cada um desses objetos ou a mímica que os representa.
Drauzio – Toda a avaliação que fazemos das pessoas e dos objetos é baseada na imagem visual e na sua representação em palavras. Se o afásico perde esse tipo de comunicação e não consegue nomear um avião e um lápis, dá a impressão de que sua capacidade cognitiva foi atingida de forma mais geral.
Fernanda Papaterra Limongi – Basicamente, o afásico perdeu a linguagem, não as outras habilidades. Se não fala, pode valer-se dos gestos para comunicar-se.
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DIAGNÓSTICO
Drauzio – Como vocês conduzem as avaliações para saber que o problema é mesmo com a fala?
Fernanda Papaterra Limongi – O diagnóstico da afasia pressupõe avaliar a capacidade de compreensão e de expressão do paciente. É sempre importante começar pela avaliação sensorial, uma vez que a deficiência auditiva pode interferir no processo de comunicação. Nos casos de hemiplegia, é preciso ter certeza de que apenas um lado está comprometido e que a pessoa consegue movimentar o outro braço para apontar o que lhe é pedido.
No primeiro contato, procuramos verificar se o afásico consegue dizer seu nome e o que lhe aconteceu. Caso não consiga, mostramos pranchas com figuras para avaliar a compreensão e saber se consegue canalizar a atenção para a ordem recebida. Na verdade, nessa fase, a pessoa não precisa falar; basta apontar o que lhe foi solicitado. Dependendo da dificuldade, mostramos de duas a seis figuras com similaridades de função ou de forma para verificar como ela lida com a informação.
Os testes partem sempre dos mais simples para os mais complexos. Paulatinamente, vão sendo introduzidas orações na voz passiva e verbos que indicam ação mais abstrata para avaliar o grau de compreensão.
Depois de ter certeza de que a pessoa é alfabetizada, chega o momento de saber se consegue decodificar a linguagem escrita. Para tanto, pedimos que estabeleça relação entre figuras e a grafia.
O fato de não haver comprometimento da compreensão não significa que a pessoa consiga falar. Mais uma vez estabelecendo analogia com a língua estrangeira, quem sabe um pouco de inglês pode entender os outros falantes, mas não consegue falar. Nos afásicos, os aspectos da expressão são muito variados. Alguns repetem o que ouvem; outros não repetem, porque têm apraxia motora (impossibilidade de resposta motora na realização de movimentos voluntários sem que isso se deva a algum tipo de paralisia) e não conseguem mandar um comando central para que os órgãos fonoarticulatórios funcionem. Nesse caso, são incapazes de repetir um simples “a”. Mexem a boca, assopram, mas não conseguem fazer o movimento adequado para reproduzir o som, embora na fala espontânea, às vezes, digam “ai, ai”.
Há afásicos que nomeiam objetos e pessoas e os que não nomeiam. Os que formam frases e os que não formam. Há os que têm discurso bem elaborado, mas lento. Como duas pessoas não possuem o mesmo tipo de linguagem, as perdas não são iguais e estão diretamente relacionadas com o nível cultural e a fluência anterior à lesão. Existem pessoas que não são fluentes mesmo não sendo afásicas.
Ao contrário do que muitos pensam, inclusive profissionais da saúde, é sempre possível melhorar a afasia, embora o nível dos resultados possa depender de alguns fatores como extensão da lesão, motivação e idade do paciente e de suas condições gerais de saúde.
Drauzio – O afásico pode ter a compreensão totalmente preservada?
Fernanda Papaterra Limongi – Sim, pode ter compreensão perfeita. Apenas não consegue iniciar a fonação voluntariamente. O interessante é que, algumas vezes, a pessoa pode dizer uma palavra automaticamente e não conseguir lembrar-se dela quando for requisitada. Por exemplo, nas sessões em que trabalhamos o sim e o não, há pessoas incapazes de usar a palavra automaticamente “não” numa resposta, mas dizem: “Espere que eu consigo, não, não, não…”.
A literatura registra o caso clássico do médico que perguntou para a paciente afásica o nome da filha. Como não conseguiu responder, chorando, voltou-se para a moça e falou: “Ah, Jaqueline, nem seu nome consigo falar”.
TRATAMENTO
Drauzio – Feito o diagnóstico e descrito exatamente o tipo de afasia de determinado paciente, como vocês orientam o tratamento?
Fernanda Papaterra Limongi – O importante é que o terapeuta tenha claro o que paciente é capaz ou não de fazer: repete ou não repete, nomeia ou não nomeia, constrói frases ou tem linguagem telegráfica. Além disso, precisa conhecer a capacidade cognitiva e de discriminação visual, auditiva e tátil-sinestésica, sequelas decorrentes da lesão cerebral que podem acompanhar a afasia de cada paciente.
Por exemplo, nos casos de hemianopsia, ou seja, de perda de percepção da metade do campo visual, a pessoa pode ter olhos perfeitos e não necessitar de óculos, embora sua área da visão esteja comprometida pela lesão cerebral. Se a figura ou o objeto estiver do lado que não foi afetado, ela enxerga; se estiver do outro lado, negligencia. O teste para verificar a ocorrência desse problema é bastante simples. Basta pedir que a pessoa circule pequenos traços espalhados por toda a folha de papel. Ela só circulará os que estão de um lado da folha. Os do outro lado, parece não existirem.
Essa falha de reconhecimento todos temos um pouco em algum momento. Quem já não disse “se fosse uma cobra tinha me mordido”, ao encontrar alguma coisa que estava diante de seus olhos e não tinha visto. No afásico, porém, a dificuldade de reconhecimento é mais frequente e pode ser confundida equivocadamente com perda das funções cognitivas. Numa mesa de refeições, por exemplo, em vez de colocar o café na xícara, coloca no prato, ou pega objetos que de nada lhe servem naquele momento, porque existe dificuldade de reconhecimento visual associada à afasia.
Drauzio – Basicamente, em que consiste o tratamento da afasia?
Fernanda Papaterra Limongi – O tratamento da afasia é feito pela estimulação da linguagem e é planejado especificamente para cada caso. Conhecendo as condições exatas em que se encontra o paciente, o terapeuta irá construir pontes entre as habilidades que permaneceram e as que foram perdidas, valendo-se da plasticidade do sistema nervoso central.
No passado, acreditava-se que a célula nervosa, uma vez morta, não se regenerava mais. O neurologista russo, Alexander Luria, mostrou o contrário. O cérebro não é estático. Sua plasticidade neuronal permite estabelecer novas ligações entre os neurônios.
No tratamento da afasia, a estimulação controlada, auditiva e visual, tem por objetivo ajudar a pessoa a construir cadeias para ultrapassar os déficits provocados pela lesão, de modo a colocar disponíveis as palavras de novo.
REAÇÃO DIANTE DOS AFÁSICOS
Drauzio – Como reagem os familiares e os colegas de trabalho diante dos afásicos?
Fernanda Papaterra Limongi – De modo geral, a população conhece muito pouco sobre afasia. Quem não é da área de saúde, só se dá conta de que o afásico existe quando alguém da família ou de suas relações apresenta o problema.
Na verdade, o afásico é cercado de preconceitos, reforçados pelo procedimento trabalhista e previdenciário que o classifica como aposentado por invalidez e que, portanto, não pode fazer mais nada na vida.
As pessoas acham que só pensa bem aquele que fala bem. Por isso, é importante orientá-las no sentido de promover a reintegração social e na dinâmica familiar do paciente com afasia. Uma carta chamada “Carta aberta à família de um adulto afásico”, que dou normalmente para a família, ajuda a esclarecer os familiares a respeito de como lidar com a pessoa afásica. Mesmo que não consiga retornar ao trabalho, ela pode aprender a executar novas tarefas.
A tendência, porém, é encarar a perda da fala como retardado mental ou surdez e tratar o paciente como criança. Por isso, a orientação se estende aos fonoaudiólogos para que jamais usem material infantil no tratamento de adultos com afasia, pois há quem utilize a cartilha no processo de reabilitação das capacidades comprometidas.
Drauzio – Os pacientes respondem bem ao tratamento?
Fernanda Papaterra Limongi – Ao contrário do que muitos pensam, inclusive profissionais da saúde, é sempre possível melhorar a afasia, embora o nível dos resultados possa depender de alguns fatores como extensão da lesão, motivação e idade do paciente e de suas condições gerais de saúde.
Acredito no termo ex-afásico, porque muitos afásicos voltaram a exercer as antigas atividades ou assumiram outras depois do tratamento. Para tanto, precisam de motivação e muito estímulo, e a família desempenha papel importante no processo de reabilitação desses pacientes.
