Hidrocefalia de pressão normal (HPN)

Nos idosos com hidrocefalia de pressão normal (HPN), o excesso de líquido encefalorraquidiano comprime o cérebro e prejudica o desempenho de suas funções.

A hidrocefalia de pressão normal (HPN) é uma síndrome neurológica que acomete especialmente os idosos.  A principal causa do distúrbio é o acúmulo crônico do liquor nas cavidades naturais e intercomunicantes dos ventrículos encefálicos – dois laterais (direito e esquerdo), o IIIº e o IVº ventrículo – que dilatam e comprimem os tecidos nervosos ao redor.

Ao contrário do que ocorre nos outros quadros clássicos de hidrocefalia, nas pessoas mais velhas, em especial naquelas entre 60 e 80 anos, essa alteração não provoca aumento importante na pressão intracraniana, que permanece nos limites da normalidade, mas vem acompanhada de três manifestações neurológicas típicas: dificuldade para caminhar (apraxia da marcha), incontinência urinária e deficiência progressiva da memória e/ou das funções cognitivas.

Também chamado de líquido cefalorraquidiano (LCR) ou cerebroespinhal, o liquor é um fluido estéril, constituído basicamente por água com baixo teor de proteína, glicose, glóbulos brancos (linfócitos), cloreto de sódio e hormônios. Ele circula pelos espaços intracranianos e irriga o encéfalo e a medula espinhal, estruturas que compõem o sistema nervoso central (SNC) que é revestido por três membranas fibrosas – as meninges – que o isolam e protegem. A maior parte desse líquido é secretada ininterruptamente pelas células vasculares do plexo coroide localizadas especialmente nos ventrículos cerebrais laterais. Sua principal função é oferecer proteção mecânica ao córtex cerebral e à medula espinhal contra impactos externos. Também é função do liquor:

• Transportar nutrientes, hormônios e sais minerais para o cérebro;
• Facilitar a remoção de substâncias tóxicas e resíduos metabólicos do tecido nervoso.

Veja também: Memória nos idosos

Depois de circular por todo o sistema nervoso central, o líquido cefalorraquidiano é reabsorvido pela corrente sanguínea. O perfeito equilíbrio entre os níveis de produção e de reabsorção faz com que haja uma troca completa do fluido de 3 a 4 vezes por dia. Qualquer alteração no fluxo normal desse líquido provocada pelo descompasso entre produção e drenagem ou por uma obstrução que impeça sua circulação, pode desencadear a hidrocefalia, uma doença limitante que afeta áreas importantes do cérebro, por exemplo, os lobos frontais e os gânglios de base.

A hidrocefalia, ou seja, o acúmulo de água na cabeça, pode acometer pessoas de qualquer idade e tem prevalência igual em homens e mulheres. O mais comum, porém, é que o distúrbio se manifeste em bebês e nos idosos, a partir dos 60 anos. Nos lactentes e crianças pequenas, o sinal mais evidente é a expansão rápida da caixa craniana, porque os ossos ainda não se consolidaram e a moleira (fontanela) permanece aberta e saliente no topo de cabeça. Nas pessoas mais velhas, como o crânio não pode mais expandir-se, o excesso de líquido encefalorraquidiano associado à dilatação dos ventrículos comprime o cérebro e prejudica o desempenho de suas funções.

Nos idosos, porém, as três características clínicas específicas da HPN, diferentes das que ocorrem em outras faixas de idade (vômito, sonolência, dor de cabeça, visão turva, irritabilidade, entre outras), podem não ser reconhecidas, o que impede o diagnóstico precoce e retarda o início do tratamento.

Causas

Nem sempre é possível determinar a causa primária (ou idiopática) da hidrocefalia de pressão normal que reverte na incapacidade de drenar o liquor, que se acumula nas cavidades cerebrais, pela corrente sanguínea. O que se consegue é identificar a causa secundária da síndrome. Entre elas, vale destacar as congênitas (má formação da coluna vertebral ou do SNC e prematuridade, por exemplo) e as adquiridas (lesões traumáticas ou tumores no cérebro, infecções como meningite bacteriana, caxumba, sangramentos cerebrais, AVC.

Sintomas

A HPN é uma doença de evolução lenta, mas progressiva. Os sintomas clássicos – instabilidade para caminhar, perda progressiva da memória e das funções cognitivas e dificuldade para reter urina –não necessariamente nessa ordem – associados à dilatação dos ventrículos cerebrais, muitas vezes são avaliados como típicos do envelhecimento ou confundidos com os de doenças como Alzheimer, Parkinson, depressão e certas demências vasculares.

A grande diferença, nesses casos, é que, entre todas citadas, a HPN é a única que pode contar com um tratamento cirúrgico que, introduzido precocemente, promove melhora progressiva dos sintomas e a pessoa volta a viver normalmente.

Diagnóstico

O diagnóstico leva em conta o levantamento da história clínica e o resultado dos testes físicos e neurológicos. Exames como a tomografia computadorizada do crânio e a ressonância magnética do encéfalo são importantes para obter uma imagem detalhada do cérebro, uma vez que permitem observar o aumento dos ventrículos cerebrais e os danos causados pela retenção de líquido.

O Tap-Test é o exame considerado o padrão-ouro para a confirmação do diagnóstico e para selecionar os pacientes que se beneficiarão com o tratamento cirúrgico. O exame consiste na punção lombar para retirada do excesso de líquido encefalorraquidiano que circula pelo sistema nervoso central, respeitados os seguintes critérios: antes e imediatamente após a punção lombar, o paciente passa por avaliação do déficit cognitivo, dos distúrbios da marcha e da incontinência urinária. Resposta positiva na melhora desses sintomas nas primeiras três horas após a punção – tempo que as cavidades ventriculares levam para encher de novo, porque o liquor continua sendo produzido – é sinal sugestivo de que o paciente de mais idade é portador de HPN e pode beneficiar-se com o procedimento cirúrgico.

Tratamento

Salomón Hakim, neurocirurgião colombiano, foi quem primeiro descreveu a hidrocefalia com pressão intracraniana dentro dos limites da normalidade, apesar do aumento de tamanho das cavidades ventriculares cerebrais provocado pelo acúmulo de líquido encefalorraquidiano. Dr. Salomón não só estudou a síndrome, que inicialmente chamou de hidrocefalia sintomática oculta, como foi o primeiro a utilizar um sistema de válvulas no tratamento da HPN. Sob o nome de derivação ventrículo–peritoneal, a técnica tem-se mostrado eficaz e são poucos os registros de recidivas.

O procedimento consiste na colocação de um cateter no ventrículo cerebral conectado a uma válvula de pressão implantada debaixo da pele no couro cabeludo que, por sua vez, está ligada a outro cateter inserido na altura do pescoço. Esse deve ter tamanho suficiente para alcançar a cavidade peritoneal, na região do abdômen, para onde o excesso de líquido será desviado e absorvido. A função dessa válvula é regular o fluxo do LCR excedente, o que pode ser feito de maneira não invasiva no consultório médico.

Outro procedimento realizado com o mesmo objetivo – drenar o liquido encefalorraquidiano excedente – é conhecido por neuroendoscopia cerebral. Trata-se de uma cirurgia minimamente invasiva, indicada especialmente para os casos de hidrocefalia obstrutiva, com a vantagem de não utilizar válvulas cerebrais e ser menos sujeita a complicações. A técnica basicamente consiste na introdução de um endoscópio através de um pequeno orifício no crânio. Com ele, é possível visualizar o campo cirúrgico e proceder as mudanças necessárias para regular o fluxo do liquor retido nos ventrículos cerebrais.

Recomendações

Não existe prevenção para os casos de hidrocefalia de pressão normal nem medicamentos capazes de reverter os sintomas típicos da condição: problemas com a memória, incontinência urinária e apraxia da marcha. Nessas situações, não tem conversa. Procure um médico, de preferência um neurologista, e siga suas orientações.

Apesar de não existirem medidas preventivas eficazes para a hidrocefalia de pressão normal, alguns cuidados podem reduzir o risco de desenvolver a doença. Para começar, evite pancadas ou ferimentos na cabeça que possam facilitar o acúmulo de LCR no cérebro. Use cinto de segurança não só quando estiver dirigindo ou sentado no banco dos passageiros, mas também quando estiver ocupando o banco de trás dos automóveis. Não importa quantos anos você tem, lembre que o uso de capacetes diminui o risco de ferimentos graves na cabeça nos acidentes com motos e bicicletas.

Para finalizar, tenha em mente que sua carteira de vacinação deve estar sempre em dia antes e depois dos 60 anos.