Amputações ocorrem há muito tempo na Medicina, mas hoje possui significado e indicações muito diferentes das do passado.
Amputação talvez tenha sido um dos primeiros tipos de cirurgia na história da Medicina. Nas guerras, quando as pessoas perdiam parte dos pés, das pernas ou dos braços, esses membros eram amputados sem anestesia, de forma cruenta, na tentativa muitas vezes frustrada de salvar a vida desses pacientes.
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De algum modo, herdamos um pouco a visão desse impacto causado pelas primeiras amputações, embora na medicina moderna elas tenham significado e indicação absolutamente diferente das intervenções realizadas no passado. Hoje, a amputação pode representar a única possibilidade de a pessoa voltar a andar, de reassumir suas atividades e de levar vida absolutamente normal.
HISTÓRICO DAS AMPUTAÇÕES
Drauzio — Você poderia traçar um breve panorama da história das amputações na medicina?
Marco Guedes — A palavra amputação nos remete às primeiras tentativas de interferência cirúrgica de um ser humano sobre o outro. A primeira amputação foi descrita por Hipócrates, na Grécia Antiga. Era um caso de desarticulação do joelho. Em torno do ano 100 d.C., se não me engano, Celsius descreveu a inflamação atribuindo-lhe as características de calor, rubor, tumor e dor (descrição até hoje válida e aceita) e descreveu também a ligadura dos vasos na cirurgia de amputação.
Na Idade Média, porém, esses ensinamentos se perderam. Foram anos obscuros, em que o conhecimento esteve enclausurado nas mãos dos monges nos conventos religiosos, e voltou-se a praticar a cauterização, um método bárbaro de estancar sangramentos e hemorragias com óleo fervendo ou ferro quente. Foi só em 1510 que Ambroise Paré, um eminente cirurgião militar francês, resgatou a técnica da ligadura de vasos, o que permitiu alcançar melhores resultados e maior chance de sobrevivência nas cirurgias de amputação. Atribui-se a Paré, por exemplo, o primeiro sucesso na amputação acima do joelho que é feita através de grandes massas musculares e numa região onde existem vasos e artérias calibrosas. Há uma imagem lindíssima dele num campo de batalha, executando amputação transfemural, tendo ao lado um auxiliar que segura os fios de sutura na mão.
Naquela época, os bons cirurgiões viviam com a roupa suja de sangue, com os fios e os instrumentos cirúrgicos pendurados pelo corpo. Não se conhecia antissepsia nem se imaginava que bactérias poderiam existir. Houve tempos, por exemplo, em que para evitar a dor, a amputação era feita através dos tecidos não sadios, dos tecidos necrosados, sem vitalidade. Quando se abandonou essa técnica e passou-se a fazer a amputação através do tecido sangrante, cortando o osso e as partes moles, que voltavam a revestir o osso, a sobrevida dos pacientes aumentou muito.
Drauzio — Essas cirurgias eram cruentas. Como a pessoa aguentava tanta dor?
Marco Guedes — O tempo de cirurgia era fundamental, porque a dor prolongada representava um sofrimento tão grande que o paciente podia entrar em choque e morrer. Para evitar que isso acontecesse, as cirurgias tinham de ser muito rápidas. Corre até a história de um certo cirurgião inglês que amputava em menos de um minuto para minimizar o sofrimento. Certa feita agiu tão depressa que cortou o dedo do ajudante que estava segurando a perna do paciente. O final foi triste. Morreu o operado, morreu o ajudante porque fez uma gangrena e, mais tarde, morreu o cirurgião, vítima de um ferimento adquirido durante um procedimento desse tipo.
As coisas só começaram a evoluir quando se tornaram conhecidas as técnicas de assepsia e antissepsia. Para dar uma ideia, quem começou a fumigar antissético em sala cirúrgica foi Lister, em 1850. Ele era casado com a filha de Syme, um grande especialista em amputações que, em 1848, descreveu a técnica de amputação através do tornozelo que continua sendo adotada até hoje.
LOCAL DA AMPUTAÇÃO
Drauzio — Muita gente não consegue entender por que uma pessoa que teve problemas nos dedos dos pés tem a perna amputada. Como se define a altura da amputação?
Marco Guedes — Num caso como esse, por que não se amputa, por exemplo, um retropé num nível que se chama Chopart, um pouco abaixo da articulação do tornozelo? Por que se prefere subir um pouco mais e aplicar a técnica de Syme, ou fazer uma amputação entre o terço médio e o terço distal da perna, na transição da musculatura da panturrilha, eliminando só a canela, uma área com pele e osso apenas, muito pouco funcional para a prótese? A ideia é considerar o que se dispõe para repor a função daquele membro. Eventualmente uma amputação mais conservadora não permite a colocação de uma prótese adequada para o paciente mais dinâmico, um rapaz de 20, 25 anos, por exemplo, com muita vitalidade e que necessita de atividade intensa. Se preservarmos um pedaço do pé, ele pode ter dificuldade para andar. Com amputação mais alta, no meio da perna, e uma prótese adequada, não só vai andar normalmente, como vai jogar tênis, vôlei e eventualmente até futebol.
Drauzio –– Quem se encarrega da produção dessas próteses?
Marco Guedes — Do ponto de vista funcional, podemos contar com vários recursos para a reposição da extremidade amputada, um trabalho profissional realizado pelos protesistas e ortesistas. Infelizmente, no Brasil, trata-se de profissões quase virtuais o que torna o assunto muito importante para ser debatido. Não existe formação regulamentada para esses profissionais. Você pode colocar uma placa – Dr. Drauzio Varella, técnico em prótese e órtese – que ninguém poderá retirá-la e dizer que você não está habilitado para isso. Por isso, é indispensável que as autoridades se preocupem com o problema e pensem em criar uma escola de formação em nível técnico superior para esses profissionais a fim de capacitá-los para discutir anatomia, função da marcha e o nível de secção das estruturas com a equipe.
DIABETES E AMPUTAÇÃO
Drauzio — Quando se fala em amputações, geralmente as pessoas pensam em acidentes. Na verdade, as amputações envolvem muitas outras patologias. Vamos falar um pouco sobre elas.
Marco Guedes — Historicamente, os acidentes estão ligados à amputação. No passado, os traumatismos ocorriam mais em tempos de guerra. As batalhas eram travadas corpo a corpo. Hoje, se aperta um botão e está liquidado o assunto, mas as amputações traumáticas não desapareceram. Em países africanos, minas espalhadas e perdidas em campos agrícolas mutilam muitas mulheres e crianças. Nesse sentido, o problema de Angola é gravíssimo e deveria ser olhado mais de perto pela comunidade internacional. Atualmente, se considerarmos as estatísticas críveis dos países mais desenvolvidos, algumas doenças continuam encabeçando a lista de causas para amputação. Dentre todas, existe uma que já adquire caráter epidêmico: o diabetes. O diabetes acaba afetando neurologicamente as extremidades inferiores e isso leva à perda de sensibilidade protetora e do balanço estrutural do pé. O portador de diabetes, por exemplo, pode comprar um sapato um ou dois números menores do que usava anteriormente porque busca a sensação que tinha ao calçá-los antes que a neuropatia estivesse instalada. Acontece que esse sapato menor vai esmagar a unha e provocar o aparecimento de feridas. Como o diabético tem problemas imunológicos e de cicatrização, infecta mais fácil e esse pequeno ferimento pode ser transformar na porta de entrada para infecções que, se não forem tratadas adequadamente, poderão resultar em amputação. Por isso, hoje, a preocupação com o pé do diabético é prioridade. Prevenir ferimentos e tratar das feridas quando elas já apareceram é fundamental para diminuir o risco de amputações.
Drauzio — Diabetes é uma doença conhecida há muito tempo. Por que o risco de amputação aumentou ultimamente?
Marco Guedes — Porque hoje o diabético vive mais. Todos os dias aparecem novidades para o tratamento dessa enfermidade. Vivendo mais, ele está mais exposto às sequelas da doença como alterações da visão, do coração e perda da sensibilidade periférica, especialmente dos membros inferiores. Isso aumenta o risco de amputações. Por essa razão, é importante considerar o diabético como um paciente neuropático com risco de perda do pé e não como um doente vascular. É um erro muito sério encaminhá-lo para um cirurgião vascular, especialista em salvar extremidades em risco isquêmico, com artérias em que o sangue não circula mais. Na maioria dos casos, o portador de diabetes tem feridas com pulso batendo, com circulação presente. Ele tem uma deformidade, um desequilíbrio postural e esse é um problema ortopédico, de aparelhamento adequado para o pé.
CUIDADOS COM OS PÉS DOS DIABÉTICOS
Drauzio — Que cuidados os diabéticos devem tomar com os pés, uma vez que poucos são informados sobre esse tipo de problema?
Marco Guedes — Verão e diabetes não combinam. Verão lembra praia, campo, pé no chão. Quantas vezes não saímos da barraca e fomos pulando até a água porque não aguentávamos a temperatura da areia na sola do pé. O diabético tira os sapatos e não sente o chão escaldante. Vai andando tranquilo, assobiando uma ária e só à noite, já em casa, percebe que a sola dos pés está descolada e cheia de bolhas enormes. Esse é um tipo de ferimento democrático. Ocorre na praia apinhada de gente e no iate, porque a fibra do barco também esquenta e queima os pés dos ocupantes portadores de diabetes. Conclusão: diabético com distúrbio da sensibilidade protetora dos pés não deve andar descalço. Se vai à praia, que ponha um tênis velho e entre com ele no mar. Quando sair, basta lavá-lo bem para tirar a areia e livrá-lo da contaminação pelos microrganismos presentes na água do mar.
Outro cuidado importante é a higiene com os pés. É comum a pessoa, ainda com os pés úmidos, colocar meias, sapatos ou tênis e passar horas assim calçado. A umidade aumenta a fermentação nos interdígitos, isto é, no vão dos dedos, e favorece o aparecimento de frieiras, que servem de porta de entrada para infecções. Diabéticos devem cuidar das unhas num podólogo. Não em qualquer podólogo, mas num que tenha experiência com pés sensíveis. Um pequeno ferimento num canto de unha ou na cutícula pode transformar-se num foco infeccioso importante. Além disso, é bom não esquecer que diabéticos têm pele seca. Uma das alterações dessa neuropatia é a anidrose ou desidrose, ou seja, a diminuição da sudorese dos pés. Isso faz com que a pele fique mais ressecada do joelho para baixo. Pele seca racha, faz gretas, faz fissuras que são portas também abertas para infecção. Por isso, boa hidratação das pernas do joelho para baixo e dos pés precisa ser feita com regularidade. O hidratante, porém, não deve ser passado nos interdígitos. Ali, ele funciona como uma coisa molhada que macera e parte a pele. Por fim, quem tem diabetes deve usar meias de algodão que absorvem melhor a secreção e meias claras porque qualquer ferimento, por menor que seja, deixa sinais numa meia clara.
Drauzio — Nunca tinha ouvido falar isso. De fato, é uma ótima ideia recomendar o uso de meias claras, porque é difícil enxergar manchas nas meias escuras. Há outros cuidados que os diabéticos devem tomar com os pés?
Marco Guedes — Todo mundo já usou um dia uma meia mal feita, com costura grosseira e uma saliência que machuca o dedinho. Outro dia mesmo, virei do avesso uma meia porque a costura estava me incomodando. O diabético não percebe isso, assim como não percebe pequenos objetos enfiados dentro dos sapatos que vai calçar. E pode ter de tudo. É uma meia enrolada, uma pedrinha, um grão de arroz, a pecinha de um brinquedo do netinho. Por isso, ele precisa inspecionar meias e calçados antes de colocá-los nos pés. Já vi muitos desastres que esses pequenos descuidos provocaram nas pessoas.
Pés insensíveis têm de ser examinados duas vezes por dia. Em certas situações, o próprio paciente não consegue fazê-lo sozinho. Enxerga mal ou tem problemas de equilíbrio. Se um espelho não resolver a situação, deve pedir ajuda a um familiar. Há normas importantes que devem ser divulgadas para que os diabéticos não corram o risco de uma amputação, o que na terceira idade é sempre mais grave, pois o uso do aparelho protético para caminhar consome mais energia que os dois pés. Além disso, eles costumam ter outros problemas associados, como a doença de base, o diabetes, que impedem maior consumo de energia.
ACIDENTES DE TRÂNSITO
Drauzio — Além do diabetes, quais são as outras causas que levam a amputações dos membros inferiores?
Marco Guedes — No nosso meio, o trânsito é um fator importantíssimo. Não existem estatísticas confiáveis, mas falava-se que tínhamos um Vietnã por ano no trânsito de São Paulo. Não sei se ainda é assim, ou se já temos dois Vietnãs por ano em acidentes com mutilações e mortes.
A motocicleta é o veículo amputador por princípio. O motoqueiro cavalga a moto. Literalmente, ele a abraça com as pernas. Qualquer choque atinge primeiro as pernas do condutor. Seus membros inferiores são os parachoques da motocicleta. Segundo nossa estatística pessoal, a única a que posso me referir, 70% das amputações por trauma são provocados por acidentes de moto. Os 30% restantes envolvem acidentes do trabalho, com trens, elevadores e tudo o mais que se possa imaginar. Esse índice altíssimo de acidentes com motos parece não ser motivo de preocupação. O motoqueiro trafegar entre os carros, em velocidade, quase que é permitido por lei.
TUMORES ÓSSEOS
Drauzio — Tumores ósseos também representam uma causa importante para as amputações?
Marco Guedes — Tumores ósseos também são causa de amputação, embora os protocolos indiquem resultados fantásticos em relação à sobrevida desses pacientes. Há 20 anos, morria a maioria das crianças e adolescentes vítimas de tumores ósseos. Hoje, temos uma população cada vez maior de jovens na segunda década de vida que sofreram amputação no nível transfemural e que têm a vida inteira pela frente.
Drauzio — O que é amputação em nível transfemoral?
Marco Guedes — Transfemural quer dizer acima do joelho, através do fêmur. Esse termo faz parte de uma nomenclatura nova que permite homogeneizar a linguagem mundialmente. Outro exemplo é a palavra transtibial quer dizer através da tíbia.
Drauzio – Como são atendidas essas crianças e adolescentes depois que fazem uma amputação porque tiveram um tumor ósseo?
Marco Guedes – No tempo em que o Monza era um carro de primeira linha, eu me lembro de ter ouvido que uma sessão de quimioterapia numa criança com câncer custava o equivalente a um Monza 0 km. Nunca consegui entender por que se salvava uma criança com vários Monzas e não se gastava um Fusca 0 km para reabilitá-la com uma prótese. Não faz muito tempo, o próprio Hospital do Câncer nos procurou levantando esse tipo de problema. Eles perceberam que estavam salvando crianças com tumores ósseos, mas criando uma legião de deficientes físicos não reabilitados e nós elaboramos um programa para começar a reabilitar essas crianças e adolescentes funcionalmente com aparelho protético. Talvez, tudo seja uma questão apenas de se juntarem pessoas com certo poder de decisão para que esse estado de coisas seja mudado definitivamente.
NOVO CONCEITO DE AMPUTAÇÃO
Drauzio –– Antigamente, a amputação era o último recurso que se utilizava e tinha ares de derrota. Os cirurgiões não gostavam de fazer amputações e deixavam esse procedimento para quando não havia mais nenhuma outra possibilidade de solução, depois que o doente já tinha passado meses, às vezes anos, imobilizado. O conceito de amputação mudou muito nos últimos anos?
Marco Guedes — Segundo a ótica de diferentes especialidades, a amputação ainda continua sendo vista pela própria equipe terapêutica como uma derrota, porque o paciente perde uma extremidade do corpo. Às vezes, recebo pessoas com 30 anos de seguimento de sequelas decorrentes de um acidente grave no pé ou na perna. Elas relatam que cada vez que procuraram um médico, reunia-se uma junta que decidia fazer alguma coisa fantástica, mas ninguém parava para olhar que aquele pé não era mais viável funcionalmente há muito tempo. Uma lesão grave que comprometa grandes massas musculares e o sistema neurológico representa uma perda irreversível. O grande azar dessas pessoas era ter a parte vascular preservada. Elas iriam arrastar o pé e isso seria realmente a grande deformidade, a deformidade funcional que carregariam para sempre.
Nosso corpo é um veículo de transporte, um veículo de interação com as coisas em volta. Se a pessoa perder a capacidade de ambulação, de caminhar sobre seus pés e uma prótese, uma perna mecânica lhe devolver essa capacidade, a amputação passa a ser uma solução terapêutica e não uma derrota, uma libertação da condição de perda da função proposta para a extremidade inferior. Quando se abre o leque de opções de tratamento diante de um acidente ou de uma doença grave, deve-se incluir a amputação. É preciso pensar no resultado final em termos de reconstrução da estrutura lesada. Se o paciente tem uma ferida grave e é feita uma amputação parcial de pé, o que sobra permite que ele ande? Se for retirado um pedaço de seu calcanhar, a estrutura do corpo que recebe as maiores forças de tração e de cisalhamento de pressão, ele andará? No corpo humano, não existe tecido capaz de repor o que foi perdido no calcanhar. O coxim de gordura entre a pele do calcanhar, que é bastante espessa, e o osso é extremamente preparado para aguentar as forças de cisalhamento que são piores do que as forças axiais.
Um camarada que enfie o pé na roda ou na engrenagem da bicicleta, perca parte da extremidade e seja atendido por alguém que cubra o ferimento com pedaços das costas ou da coxa desse paciente imaginando ter resolvido o problema, pode ter salvado a extremidade, mas não recupera a capacidade de caminhar. Já recebi pernas inteiramente revestidas de enxertos que foram tirados de todas as regiões do corpo de uma menina de 16 anos. Provavelmente, algum cirurgião plástico ficara contente ao salvar aquela extremidade. Eu me pergunto, salvar para quê?
Drauzio — Como andava essa moça?
Marco Guedes — Não andava. Veio de muletas, com a perna dobrada. No entanto, depois de uma amputação adequada abaixo do joelho, voltou a caminhar, a trabalhar e reassumiu suas atividades. Acho que falta essa visão temporal do paciente. Não é uma operação tapa-buraco. Por trás das feridas, estão sendo tratadas pessoas inteiras e a solução de tratamento proposta deve considerar a vida toda que elas têm pela frente.
REAÇÃO DAS FAMÍLIAS E DOS PACIENTES
Drauzio — Como as famílias recebem a notícia de que a melhor ou a única solução é amputar uma extremidade de um filho adolescente?
Marco Guedes — É preciso colocar o que a amputação oferece em termos de reabilitação. Tenho um truque que uso nessas horas e que você não se lembrou de mencionar. Sou amputado por causa de um acidente de moto desde dezembro de 1974. Posso dizer que mais da metade da minha vida passei como amputado abaixo do joelho. Fica fácil para eu mostrar aos pacientes o que acontece com um indivíduo nessa situação. Levanto a calça, tiro e coloco a perna, pulo em cima dela e falo da minha vida e da minha experiência. Muitas vezes, eles saem do consultório aliviados e com a decisão tomada. A grande diferença está no modo de dar a notícia. Em vez de ouvir – Infelizmente, vamos ter de cortar sua perna – ele escuta – vamos ter de cortar seu pé para você voltar a andar, a trabalhar, a produzir, voltar a ter uma vida mais normal do que está tendo agora. O enfoque da amputação pode ser de enterro ou de resgate, dependendo de como é encarado pelo paciente, alvo principal de todo o nosso trabalho.
