A LMA pode ocorrer em qualquer idade, mas é mais comum em idosos. O tratamento varia conforme o estado de saúde do paciente e as mutações genéticas presentes na doença.
Você já deve ter ouvido falar em leucemia, um câncer que atinge as células do sangue. Mas você sabia que existem diversos tipos de leucemia? Um dos mais comuns em adultos – e também o mais grave – é a leucemia mieloide aguda (LMA). A doença pode surgir em qualquer idade, mas sua incidência aumenta com o envelhecimento, sendo que o pico ocorre em torno dos 65 anos.
A LMA é uma doença grave e alguns subtipos podem afetar o prognóstico do paciente, como é o caso do subtipo com mutação no gene FLT3, que infelizmente confere uma evolução mais complicada. É muito importante fazer uma avaliação individualizada a fim de identificar se há alguma mutação, o que permite definir o risco de cada paciente e oferecer um tratamento personalizado. Determinadas mutações podem levar à indicação de uma medicação específica, e definir se o paciente tem indicação para o transplante de medula óssea, opção terapêutica que pode levar à cura destes indivíduos.
O processo de tratamento da LMA é bastante intenso e muda completamente a rotina dos pacientes, que geralmente passam muito tempo no hospital e precisam de um cuidador e do acompanhamento de uma equipe multidisciplinar para atuar em todas as frentes necessárias. Entenda mais sobre a doença e o tratamento a seguir.
Quais são as causas?
As leucemias mieloides agudas são doenças genéticas adquiridas, ou seja, são causadas por mutações nos genes que interrompem ou desorganizam o mecanismo normal da célula, conforme explica o Dr. Eduardo Rêgo, hematologista. “Mas quando a gente fala que é uma doença genética, muitos pacientes pensam nas doenças genéticas hereditárias, e não é esse o caso. A maioria dessas doenças são mutações de caráter esporádico. Elas ocorrem apenas naquele indivíduo, ele não recebe essa mutação dos pais, tampouco a transmite para os seus filhos”, explica.
As mutações têm causa desconhecida e não ocorrem em todo o organismo, pois atingem somente as células que dão origem aos elementos celulares do sangue. Uma pequena parcela dos pacientes pode ter histórico de risco – o exemplo mais clássico é a exposição à bomba de Hiroshima. A exposição à radiação ou agentes químicos pode estar associada à doença. No entanto, na maioria dos casos não é identificado nenhum agente sabidamente capaz de causar mutação.
Como é uma doença mais comum em pessoas mais velhas, acredita-se que a ocorrência dessas mutações esteja associada ao processo de envelhecimento. “Percebemos que à medida que o organismo vai envelhecendo, ele acumula um maior número de mutações. É possível que em determinado momento, uma dessas mutações seja necessária e suficiente para o desenvolvimento da doença”, afirma o médico.
Veja também: Envelhecimento com qualidade de vida | Ao vivão #24
Sintomas comuns da LMA
O acometimento da medula óssea pelas células cancerígenas causa alterações que levam a uma série de sintomas: podem ocorrer sintomas de anemia, devido à redução na produção de glóbulos vermelhos; manifestações infecciosas, como febre, por causa da redução na produção dos glóbulos brancos; e manifestações hemorrágicas, como sangramentos, petéquias (pontos vermelhos que aparecem pelo corpo) e equimoses (manchas roxas pelo corpo), em razão da queda de plaquetas. Sintomas como fadiga, perda de apetite e de peso e sudorese também são frequentes em pacientes com LMA.
No caso da influenciadora digital Duda Riedel, de 26 anos, os sinais da doença foram surgindo aos poucos. O primeiro foi um sangramento intenso na gengiva. Depois, veio o cansaço frequente e a falta de apetite, seguidos por uma sinusite. Foi quando ela buscou atendimento médico pela primeira vez e os exames mostraram que ela estava com 93 mil plaquetas (o índice normal é aproximadamente 150 a 450 mil). Mas a médica que atendeu Duda acreditou que a baixa de plaquetas era devido à infecção pela sinusite.
O estopim, então, veio duas semanas depois. “Eu vomitei sangue. E isso me deu um desespero. Nesse desespero, eu corri para o hospital. Chegando lá, fizeram hemograma, tomografia, e eu estava só com 50 mil plaquetas. Me internaram. E a cada dia que passava minhas plaquetas caíam mais”, conta.
Dali em diante, ela passou por troca de hospital e vários exames até que o mielograma (exame da medula óssea) confirmou o diagnóstico de leucemia mieloide aguda. “Eu esperneava. Gritava. Tive uma crise mesmo. Entrei em completo desespero porque não conseguia acreditar. Eu lembro que gritava: ‘eu vou morrer!’, ‘minha irmã vai casar!’, porque minha irmã ia casar em outubro daquele ano. Eu descobri que estava doente em maio. O meu desespero era: eu não vou ver minha irmã casar porque eu vou morrer”, relembra.
Duda não faz parte do grupo de pessoas mais vulneráveis à doença, que são os idosos. A LMA pode ocorrer em qualquer idade, mas é muito mais comum depois dos 60 anos. Duda foi uma exceção: tinha apenas 24 anos quando recebeu o diagnóstico.
Veja também: Leucemias | Entrevista
Diagnóstico e mutações genéticas
As alterações mencionadas acima – redução de glóbulos vermelhos, glóbulos brancos e plaquetas – são identificadas no exame de sangue mais corriqueiro que costumamos fazer, o hemograma. Se houver suspeita da doença, é feito também o mielograma. “O exame da medula óssea traz algumas informações adicionais. A medula óssea, que é o tutano dos ossos, o material que existe no interior de alguns ossos, é a fábrica do sangue. E é essa que vai ser infiltrada pelas células leucêmicas”, explica o dr. Eduardo.
“Normalmente, quando já suspeitamos da doença, a gente expande as análises para tentar identificar as alterações genéticas que estão associadas a diferentes prognósticos. Essas alterações também têm uma implicação na escolha do tratamento, porque a depender da mutação, nós podemos ter medicações específicas, podemos ter uma noção melhor da gravidade da doença e, para os casos nos quais existe um maior risco de resistência ou de recaída, nós podemos oferecer o transplante de medula óssea”, completa o médico.
A mutação no gene FLT3, por exemplo, é uma das que causa um prognóstico pior da doença, porque a célula que carrega essa mutação tem uma resistência maior à quimioterapia convencional. “A frequência de pacientes que não entram em remissão com a quimioterapia tradicional ou que entram em remissão mas que rapidamente ocorre o retorno da doença é maior nesses pacientes portadores de mutação no FLT3”, explica.
Vale destacar que a leucemia é uma doença dinâmica. Por exemplo, um paciente pode não ter a mutação no gene FLT3 ao ser diagnosticado, mas a mutação pode surgir após uma recaída, enquanto outro pode ter a mutação no diagnóstico, mas ela desaparecer na recaída. E existe ainda o paciente que não tem apenas uma mutação, mas uma combinação de mutações diferentes (já que existem outras mutações além da mutação no gene FLT3).
Veja também: Transplante de medula óssea | Carmen Vergueiro
Como funciona o tratamento
Segundo o hematologista, quando uma pessoa recebe o diagnóstico de LMA, o primeiro passo é avaliar se ela é elegível ao tratamento intensivo, com quimioterapia, que pode causar muitos efeitos colaterais. “É um tratamento que eu só posso oferecer para uma pessoa que não tenha outras comorbidades importantes, ou seja, muito idosa, por exemplo, porque o tratamento por si só já traz um risco elevado de morte ou de sequela”, explica.
No caso dos elegíveis, o segundo passo é investigar se há uma mutação para a qual existe uma molécula especificamente desenhada, que é o caso principalmente da mutação no FLT3. Nessas situações, a terapia específica é associada à terapia intensiva. Hoje no Brasil existem duas medicações aprovadas para LMA com mutação no gene FLT3: uma para recém-diagnosticados e outra para pacientes que fizeram o tratamento, mas tiveram recaída com a mutação.
Depois, é avaliado se o paciente está em um grupo de risco favorável, desfavorável ou intermediário. “Se ele for de um grupo favorável, ele vai receber a quimioterapia intensiva – normalmente a gente faz múltiplos ciclos –, e não há um benefício de ele receber, depois dessa quimioterapia intensiva, um transplante de medula óssea, porque o transplante tem um risco considerável. A gente sempre tem que pesar o risco-benefício”, afirma o médico.
Para os pacientes de risco adverso (aqueles que estão no grupo de risco desfavorável, com um prognóstico pior), geralmente é feita a indicação do transplante, porque somente com a quimioterapia intensiva não é possível obter uma remissão duradoura (quando a doença é controlada por um longo período). Ou seja, sem o transplante, é maior o risco de uma recaída em pouco tempo. “Já para o grupo intermediário não tem uma resposta ainda muito clara na literatura. É um grupo grande e a gente tenta ver as alterações genéticas, porque alguns desses pacientes se comportam como favoráveis e outros como desfavoráveis. Eu diria que hoje a tendência é mais oferecer o transplante também.”
Para quem não é elegível à terapia intensiva, o médico detalha as principais opções: o uso de quimioterapias em baixas doses ou medicamentos chamados agentes hipometilantes, que atuam na atividade dos genes. Uma outra opção é a combinação entre um agente hipometilante associado a um medicamento inibidor de BCL-2 (proteína que pode impedir o processo natural de morte das células cancerígenas).
Esta última opção é a mais utilizada hoje. “Esse é um tratamento que não se baseia exclusivamente em uma mutação. Mas o estudo desenvolvido foi realizado com pacientes não elegíveis à quimioterapia intensiva, e o tratamento se revelou muito eficaz. Então, a gente tenta estudar quais as melhores combinações para individualizar o tratamento também no grupo dos não elegíveis”, diz o especialista.
Veja também: Doação de medula óssea | Entrevista
Transplante de medula óssea
O transplante de medula óssea consiste na substituição de uma medula doente por células normais desse tecido, para que se possa reconstituir uma medula nova e saudável. Nos casos de LMA, é feito o transplante alogênico, quando as células vêm de um doador.
O transplante não é uma forma isolada de tratamento, mas sim uma etapa de consolidação. Geralmente, ele é feito após alguns ciclos de quimioterapia. “O ideal é a gente sempre levar o indivíduo ao transplante com a menor quantidade de doença possível, idealmente em remissão, que o resultado é muito melhor”, afirma o médico. Ou seja, os pacientes não elegíveis à terapia intensiva não são encaminhados para o transplante, já que não podem fazer a quimioterapia intensiva que precede o procedimento.
Duda tinha a mutação no gene FLT3 e fazia parte do grupo elegível ao transplante. “Quando eu recebi a notícia que precisaria de um transplante, para mim foi um baque maior do que a notícia de que eu estava com câncer. Porque quando a gente escuta falar em transplante, a gente sabe que o transplante vai nos acompanhar pelo resto da vida – não que o câncer não vá, você sempre vai ser uma ex-paciente oncológica –, mas o transplante requer muito mais cuidado, é muito mais invasivo, dá um medo muito maior”, conta.
Por sorte, ela entrou em remissão já no primeiro ciclo de quimioterapia. Mas ao contrário do que muitas pessoas pensam, remissão não é sinônimo de cura. “A gente tem que entender que existe um processo. Eu entrei em remissão no primeiro ciclo, mas foi necessário fazer as consolidações enquanto a gente ainda buscava um doador de medula”, conta. Nenhum familiar era compatível e o doador foi encontrado quando Duda estava no terceiro ciclo.
Como o doador também precisa fazer exames, o procedimento não é feito imediatamente. Duda poderia receber o transplante em outubro, e o casamento da irmã seria no fim do mês. Os médicos, então, conversaram com ela e, fazendo a avaliação de risco-benefício, decidiram adiar o transplante por algumas semanas para que ela pudesse ir ao evento, pensando no seu bem-estar emocional. “Eu lembro que ver minha irmã se casar, aproveitar e curtir a festa com ela foi essencial para me dar o gás e a certeza de que eu precisava lutar não só por mim, mas por toda a minha família. Porque eu estava vendo minha irmã casar e pensando: ‘o próximo passo, geralmente, quando a gente vê os planos da sociedade, é ter um filho. Eu quero estar aqui pra ver minha sobrinha nascer’. E eu estive.”
Por isso, a relação entre médico e paciente é tão importante. A pessoa com câncer deve estar ciente de suas possibilidades de tratamento e se sentir à vontade e segura para discutir esse tipo de decisão com seus médicos, que farão uma análise de risco, levando em conta os prós e os contras de cada situação. No caso de Duda, por exemplo, esperar algumas poucas semanas a mais pelo transplante não lhe oferecia um risco que superasse o benefício de celebrar um momento tão especial com sua família. Pelo contrário, a experiência foi tão positiva do ponto de vista emocional que a encorajou ainda mais para receber o transplante e encarar os desafios que viriam pela frente. E isso também é muito importante.
Veja também: Doação e transplante de órgãos no Brasil | Entrevista
Impacto do tratamento e rede de apoio
O tratamento da LMA é intenso e requer períodos frequentes e prolongados de internação, nos quais a atividade da medula fica reduzida devido ao próprio tratamento (mielossupressão), o que favorece quadros infecciosos que representam, inclusive, risco de morte para os pacientes. “Infelizmente, é um período da vida em que a pessoa acaba tendo que se dedicar inteiramente ao seu tratamento. Causa uma ruptura da rotina do paciente muito grande”, afirma o dr. Eduardo.
O paciente com LMA precisa ser constantemente monitorado, já que pode ter infecções, febres e vários efeitos adversos. Por esse motivo, o cuidador tem papel fundamental durante o processo. E quem assume esse papel na maioria das vezes é um familiar. “É uma parceria da equipe de saúde médica e dos demais profissionais de saúde, do cuidador e do paciente. É uma situação que requer muito de todos”, completa.
O apoio da família também foi muito importante no tratamento de Duda. “Eu tive minha mãe que foi muito forte e resiliente. Meu pai me dava uma força muito grande. Minhas irmãs eram muito presentes. E eu tive algumas amigas que também filtravam o que chegava até mim, que compartilhavam momentos bons comigo e me ajudavam a passar por isso de forma mais leve. A rede de apoio é fundamental porque quando ao seu redor tem pessoas que querem que você fique bem, tudo fica mais fácil.”
O relacionamento com a equipe de saúde faz toda a diferença. Além de hematologistas, o paciente é cuidado também por enfermeiros, técnicos de enfermagem, fisioterapeutas, nutricionistas e vários outros profissionais. “Eu tive uma equipe que me carregou nas costas. Porque quando você está enjoada, vomitando por conta de quimioterapia e você tem uma cozinheira no hospital que se preocupa com seu bem-estar, vê que você não está conseguindo comer nada e traz um saco de pipoca, que você nem poderia comer, mas ela se importa em dar algo que você vai conseguir comer, aquilo ali faz sua vida, faz seu dia. A equipe, desde os médicos até a pessoa que limpa seu banheiro e se preocupa com o cheiro do produto que vai usar para não te deixar enjoada, essas pessoas querem te ver bem.”
O Dr. Eduardo destaca ainda o aspecto psicológico. “Você imagina como é difícil e como requer uma resiliência especial do paciente. A verdade é que nenhum de nós está preparado para uma doença grave, abrupta e que ameace tanto a nossa vida”, diz o médico. Ele conta que a situação não afeta a saúde mental somente dos pacientes e familiares, mas também dos profissionais. Naturalmente, o relacionamento é tão intenso que é impossível não se envolver, então para a equipe também é muito difícil lidar com tudo isso.”
Veja também: Leucemia mieloide aguda: por que o cuidador é tão importante?
A vida depois do câncer
A transição de um tratamento intensivo como é o da LMA para a “vida normal” não é fácil. O processo é longo, e ser paciente oncológico exige paciência – ainda mais quando vem uma pandemia logo após o tratamento. “Acho que devido às circunstâncias da pandemia, ninguém está vivendo normal. Mas eu digo que hoje me sinto normal. Eu não sinto cansaço, não sinto dores, não fico doente com frequência. Então, assim, eu tenho uma vida normal, eu como tudo o que eu quiser, eu posso viajar, posso fazer minhas coisas”, conta Duda.
O início foi complicado principalmente pelas questões emocionais. “Você tem que passar por um tratamento muito duro, é uma enxurrada de coisas, você não tem outra alternativa além de ser forte. E depois que acaba tudo e as coisas vão amenizando, você sente aquele baque. É como passar por um acidente e se cortar: na hora você só busca socorro, depois é que a dor vem. Então, é isso. É um processo de se redescobrir.”
Mas as lembranças são positivas. “Quando lembro do transplante, eu não lembro das coisas ruins, apesar de saber que eu tive muitos desafios. É difícil, mas ainda bem que a gente tem o poder de resiliência de se adaptar a essas más ocasiões. Hoje eu vejo que tudo passou e só tenho as memórias boas, do exame melhorando, da felicidade de saber que eu estava reagindo bem.”
Duda acaba de completar dois anos de transplante. Ela toma medicações e faz exames regularmente. As consultas com o hematologista, antes semanais, agora acontecem a cada três meses. A expectativa é que em breve seja liberada para ver o médico de seis em seis meses. “Cada vez que acontece uma liberação, é maravilhoso. Lembro quando aconteceu a liberação de que eu poderia ir para o mar, eu chorava vendo o mar, porque era uma vitória para mim. Era um marco, sabe? De que tava voltando. E vai voltando aos poucos.”
Para se aprofundar no tema e conhecer as associações de pacientes que dão suporte ao longo da jornada, acesse as páginas abaixo:
- O que é LMA? | Associação Brasileira de Linfoma e Leucemia (ABRALE)
- Leucemia Mieloide Aguda (LMA) | Oncoguia
- LMA | O que é | Vencer o Câncer
- Associação de Medula Óssea (AMEO)
- Registro Nacional de Doadores de Medula Óssea (REDOME)
- Instituto Roda da Vida
- Projeto Camaleão
Conteúdo desenvolvido em parceria com a ASTELLAS https://www.astellas.com/br/pt-br
Veja também: Leucemia mieloide crônica requer persistência durante o tratamento
