Nódulos na tireoide | Entrevista

A glândula tireoide, situada na frente do pescoço, produz hormônios responsáveis por diversos controles do organismo, como os batimentos cardíacos e os movimentos intestinais. Nódulos nessa glândula podem ter diversas origens.

* Edição revista e atualizada.

A glândula tireoide está situada na frente dos anéis da traqueia, entre o pomo-de-adão (proeminência da laringe no meio da região anterior do pescoço) e a base do pescoço, onde se localiza a fúrcula esternal. Com a forma de um H ou de um escudo (thyreos, em grego, quer dizer escudo), consiste num istmo central com um lobo do lado esquerdo e outro do lado direito (figura ao lado). Fixa à laringe por tecido conjuntivo, a glândula se movimenta com a deglutição.

A tireoide guarda uma relação complexa com outras estruturas anatômicas – veias, artérias, músculos e nervos – e produz os hormônios tireoideanos, responsáveis por diversos controles do organismo, como as batidas cardíacas, os movimentos intestinais, o poder de concentração do cérebro, o tônus da musculatura, a respiração celular.

No passado, a única forma de examinar a tireoide era por meio da palpação. Em geral, o médico se posicionava atrás do paciente e, com as mãos, procurava verificar se existiam alterações na glândula. Se o advento da ultrassonografia representou um avanço inegável no método de examinar a tireoide, pois permite o diagnóstico precoce de problemas graves, trouxe também consigo uma série de questionamentos. Pessoas que fazem ultrassom da tireoide descobrem a existência de dois, três, às vezes quatro nódulos absolutamente assintomáticos, e perguntam o que devem fazer diante desse achado. Muitas são encaminhadas para a cirurgia sem necessidade, porque temem conviver com o problema.

CAUSAS POSSÍVEIS

Drauzio – Por que surgem nódulos na tireoide?

Orlando Parise – Os nódulos da tireoide podem ter causas diversas. Podem ocorrer simplesmente por alterações da arquitetura morfológica da glândula, da forma como estoca os hormônios ou do substrato que usa para produzi-los, como podem ser neoplasias, ou seja, tumores malignos e benignos.

Mas não se sabe exatamente por que eles aparecem. Sabe-se, porém, que a radiação na região da tireoide na infância, na base do pescoço, por exemplo, é associada a maior frequência do câncer de tireoide. Do mesmo modo, já se constatou que, em lugares como Hiroshima e Nagasaki, no Japão, e Chernobil, na Ucrânia, onde a exposição ambiental à radiação foi muito grande, a incidência de câncer da tireoide aumentou muito na população.

Entretanto, no que se refere aos nódulos não tumorais, não se conhece exatamente nenhuma condição que justifique seu aparecimento. Uma hipótese provável é que estejam ligados ao envelhecimento.

BÓCIO

Drauzio – No passado, era comum ver pessoas com um bócio enorme porque a tireoide estava aumentada. Hoje, é muito raro encontrar alguém assim. O que explica isso?

Orlando Parise – Duas coisas aconteceram. Primeira: o iodo foi incorporado, por lei, ao sal de cozinha. Como se sabe, a carência de iodo na dieta, por muito tempo, provoca aumento da tireoide, porque glândula precisa dele para produzir os hormônios. Segunda: melhorou um pouco a assistência médica que as pessoas recebem. Antigamente, elas viviam muitas vezes isoladas em regiões distantes. Hoje, apesar da baixa qualidade da assistência pública, de alguma forma, a maior parte da população tem condições de ser tratada na fase inicial dos nódulos ou do aumento da tireoide.

Drauzio – Pode-se dizer que o bócio é um aumento global da tireoide e o nódulo, um aumento localizado?

Orlando Parise – Por definição, bócio é todo aumento não tumoral da tireoide. Pode ser difuso ou nodular. Já o nódulo é o aumento de uma região distinta do parênquima normal da tireoide, que se consegue palpar ou identificar pelo ultrassom.

CARACTERÍSTICAS

Drauzio – Obrigatoriamente, os nódulos provocam sintomas?

Orlando Parise – Não. Muitas vezes, a pessoa é avisada por outras pessoas ou percebe que tem um nódulo, quando engole na frente do espelho e nota uma estrutura anormal no pescoço. Aliás, a maioria dos nódulos não é palpável nem visível. Como você bem colocou, vivemos hoje quase uma epidemia de diagnóstico de nódulos na tireoide o que infelizmente assusta alguns pacientes pela falta de informação. Trata-se de um fenômeno mais ligado à sensibilidade dos métodos de diagnóstico e do exagero de exames solicitados que temos hoje e não tínhamos no passado.

Sabe-se que 50% da população adulta têm nódulos na tireoide. Imagine a ansiedade que iríamos gerar se todas as pessoas fizessem ultrassom e descobrissem que metade delas apresenta o problema.

Na imagem 3 , temos um exemplo de nódulo visível e palpável, com indicação cirúrgica recomendada.

Drauzio – Os nódulos são mais frequentes nos homens ou nas mulheres?

Orlando Parise – São mais frequentes nas mulheres. Outro dado interessante é que, na infância, apenas 1% dos nódulos é palpável. Já, na idade adulta, esse número varia entre 5% e 7%.

Drauzio – Você disse que a prevalência de nódulos nas crianças é baixa. Com que idade essa prevalência começa a aumentar?

Orlando Parise – Ela é praticamente contínua ao longo dos anos. Nos idosos, a prevalência é maior do que nos adultos jovens, por exemplo. E mais: achados de autópsias rigorosas revelaram que até 10% da população apresentavam microcarcinomas, isto é, tumores malignos de 1 mm, 2 mm, 3 mm sem nenhuma repercussão nem manifestação clínica. Eram pessoas de idade avançada que tinham morrido de outras causas que não o câncer da tireoide. Faleceram com o câncer da tireoide sem tê-lo diagnosticado em vida.

HORMÔNOS TIREOIDEANOS

Drauzio – A tireoide produz hormônios, os hormônios tireoideanos, com múltiplas ações no organismo. Se a pessoa precisa retirar a glândula por algum motivo e não os repõe, em pouco tempo isso passa a ser incompatível com a vida. Nódulos da tireoide provocam alterações hormonais importantes?

Orlando Parise – Geralmente, os nódulos provocam algum problema apenas quando são autônomos, ou seja, produzem hormônio independentemente do controle que o organismo exerce sobre a glândula. Nos casos de hipertireoidismo, a pessoa tem no sangue uma quantidade aumentada de hormônios que a tireoide produz, e o tratamento requer a utilização de medicamentos, de iodo radioativo ou cirurgia. Entretanto, os nódulos não produtores de hormônios, que constituem a imensa maioria, praticamente a totalidade deles, esses não interferem na produção de hormônios, tanto que, muitas vezes, metade da glândula é retirada e a pessoa continua vivendo bem, sem nenhuma alteração nos níveis normais de hormônio.

Drauzio – Retirar meia tireoide não modifica a produção hormonal?

Orlando Parise – Geralmente, não. Pode provocar algum impacto depois que a pessoa envelhece, mas tendo a informação prévia do fato, ela e o clínico provavelmente tomarão mais cuidado no que se refere à avaliação dos níveis dos hormônios tireoideanos no futuro.

PUNÇÃO E TIREOIDECTOMIA

Drauzio – Existe relação entre o aparecimento de nódulos na tireoide e eventos como obesidade, dieta ou estilo de vida?

Orlando Parise – Não existe. No entanto, hoje se observa que a maior frequência de diagnóstico de nódulos da tireoide acaba gerando um exagero de procedimentos. As pessoas andam mais ansiosas do que eram antigamente, ansiedade que, de uma forma ou outra,  interfere na conduta diante dos nódulos. Por exemplo, uma jovem de 25 anos vai ao ginecologista que pede um ultrassom de tireoide e verifica a presença de um nódulo de aspecto simples. Às vezes, mesmo sem ter uma noção evolutiva desse nódulo, que hipoteticamente não precisaria ser puncionado, imediatamente, é indicada uma punção no escopo de complementar o diagnóstico e, não raro, acaba havendo a indicação da tireoidectomia.

Drauzio – Você poderia definir as palavras punção e tireoidectomia?

Orlando Parise – Tireoidectomia é a remoção terapêutica – parcial ou total – da tireoide e punção, o exame padrão que se realiza para conhecer o tipo de células que constituem o nódulo. A punção pode indicar que se trata de um nódulo maligno e a indicação, nesse caso, é cirúrgica; ou que é francamente benigno e a postura recomendada é observá-lo periodicamente pelo ultrassom. No entanto, muitas vezes, o resultado que deveria dar tranquilidade para o paciente gera muita ansiedade e são tomadas atitudes mais radicais e desnecessárias.

Drauzio – Como é feita a punção?

Orlando Parise – Para fazer a punção, o paciente não precisa de anestesia geral. No máximo, pessoas mais sensíveis recebem anestesia na pele. O exame consiste em introduzir uma agulha no nódulo e aspirar seu conteúdo com seringa especial para analisar sua celularidade.

Esse exame dá informação sobre o conteúdo do nódulo, mas não sobre sua arquitetura. Isso é um problema, porque para distinguir as doenças malignas das benignas é necessário conhecer a arquitetura da glândula e não apenas a celuridade do nódulo, uma vez que ela pode dar indícios, mas não permite fechar o diagnóstico. Por essa razão, muitas vezes, é indicada uma cirurgia para esclarecer as dúvidas geradas pela punção.

Drauzio – Em nódulos grandes, palpáveis, é fácil introduzir a agulha para realizar a punção. Todavia, se medem 4 mm ou 5 mm, como o médico faz para localizá-los?

Orlando Parise – Ele é guiado pelo ultrassom. Na verdade, o exame resulta da combinação de dois métodos. Ao mesmo tempo em que realiza o ultrassom, o médico posiciona a agulha para ter certeza de que está dentro do nódulo.

Isso representa uma vantagem e uma desvantagem. Como já mencionei, 10% das pessoas possuem microcarcinomas e a polêmica quanto à conduta a ser tomada diante do achado é muito grande. Se os nódulos forem muito pequeninos, a tendência é não fazer nada, nem mesmo a punção. Por quê? Porque microcarcinomas de tireoide, com 1 mm, 2 mm, 3 mm, não têm a menor relevância clínica e a pessoa, provavelmente, jamais irá desenvolver a doença.

Drauzio – Por isso, é preciso eleger um critério de seleção. Nódulos muito pequenos não devem ser puncionados. Os maiores, a partir de que tamanho a punção devem ser feita?

Orlando Parise – Geralmente, a partir de 1 cm. Entretanto, outros fatores também devem ser considerados. Nódulos malignos costumam ter consistência mais endurecida. Portanto, nódulo único de 0,9 mm, mas de consistência endurecida, surgimento rápido ou crescimento acelerado, merece sempre mais atenção do que a presença de vários nódulos, todos pequenos e de palpação inocente.

Um dos critérios de tratamento mais usados, quando não se tem dúvida da natureza do nódulo pequeno, é não precipitar a indicação da cirurgia, mas aguardar a evolução do nódulo em termos de tamanho. Colocar a glândula em descanso por meio de hormônios é uma estratégia que foi utilizada com frequência no passado pelos endocrinologistas. Teoricamente, a supressão hormonal congela a atividade proliferativa da glândula. Assim, se o nódulo continuar crescendo na vigência desse tratamento, é motivo para preocupação.

Drauzio – Nódulos de consistência firme, que crescem com maior rapidez, são candidatos à punção porque podem ser malignos?

Orlando Parise – Nódulos celulares causam maior preocupação do que os nódulos císticos com líquido em seu interior. O exame de ultrassom permite estabelecer a diferença entre um tipo e outro.

NÚMERO DE NÓDULOS

Drauzio – Por que o nódulo único preocupa mais do que nódulos múltiplos?

Orlando Parise – Primeiro é preciso dizer que a incidência de vários nódulos não garante que todos sejam provocados pela mesma doença. Por isso, cada um deve ser seguido individualmente. De qualquer modo, os nódulos únicos dão mais preocupação, porque a doença mais comum da tireoide é o bócio multinodular, ou bócio coloide, provocado por alteração da arquitetura da glândula e sem nenhuma relevância. Só em raros casos, o aumento da tireoide provoca compressão. Esse quadro e razões estéticas justificam indicar a cirurgia, mas não o fato de a doença representar ameaça à vida do paciente.

FAIXA DE IDADE

Drauzio – Vamos retomar o caso da moça com 25 anos que apresentou, no ultrassom de tireoide, dois nódulos no lobo direito e três no lobo esquerdo, o maior com 1,5 cm de diâmetro e o menor com 0,5 mm. Que orientação você daria a essa moça?

Orlando Parise – Diante de um nódulo de 1,5 cm, tomaria a precaução de puncioná-lo, especialmente porque o limite mais ou menos aleatório de 1 cm de diâmetro é o que se respeita para indicar a punção. Já os nódulos menores, eu não puncionaria, apenas acompanharia sua evolução pelo ultrassom.

Drauzio – Se em vez de 25 anos, a paciente tivesse 50 anos?

Orlando Parise – Comparado com os outros tipos de câncer, o de tireoide é indolente e, em pouquíssimos casos, representa ameaça à vida. Até prova ao contrário, seu prognóstico costuma ser tranquilo, especialmente se o problema foi diagnosticado numa pessoa jovem. As mais idosas, porém, requerem cuidados especiais, porque o câncer de tireoide é um pouco mais agressivo biologicamente a partir da quinta ou sexta década de vida. Portanto, aos 50 anos, a punção do nódulo é sempre mais indicada do que na juventude.

Drauzio – E aos 75 anos, qual deve ser a conduta?

Orlando Parise – Se o nódulo foi detectado numa pessoa com 75 anos, merece muito mais atenção porque o câncer de tireoide costuma ser mais agressivo nessa idade.

ANÁLISE DO PROCESSO

Drauzio – Quer dizer que, com o avanço da idade, a preocupação com os nódulos tireoideanos deve aumentar?

Orlando Parise – Deve, embora seja sempre preciso ter bom senso ao avaliar a evolução desses nódulos. Uma coisa é considerar um dado momentâneo e outra é estabelecer uma noção evolutiva do processo. É mais tranquila, por exemplo, a situação do paciente com 76 anos, que tenha feito ultrassons periódicos durante os dois ou três últimos anos e tenha apresentado nódulos estáveis o tempo todo.

Drauzio – É possível concluir, então, que o critério de seleção é indicar a punção para os nódulos com mais de 1 cm. Depois, considerar a idade em que foi feito o diagnóstico. Quanto mais velha a pessoa, maior o risco de desenvolver um câncer agressivo e maiores os cuidados necessários. Nos outros casos, a tendência é acompanhar a evolução do quadro pelo ultrassom?

Orlando Parise – Na prática, geralmente o paciente procura o cirurgião com o diagnóstico feito. De modo geral, quando indicada a cirurgia, ele tem um nódulo de 1,5 cm, 2 cm, já fez a punção e o resultado indica que ele tem um carcinoma ou um tumor de padrão folicular com história de crescimento ou características ultrassonográficas suspeitas para a malignidade. Esta última classificação significa que o patologista não conseguiu precisar se o nódulo tem características malignas ou benignas. Para nós e para o paciente, isso gera uma situação de desconforto. Ele tem nas mãos um documento que registra a possibilidade de um carcinoma papilífero ou folicular. Mesmo assim, havendo a suspeita de malignidade consistente, muitas vezes  ele acaba sendo operado, embora depois o exame de anatomia patológica revele que a doença era benigna.

Drauzio – Normalmente, quando se trata de nódulos em outras regiões do corpo, a biópsia fornece o diagnóstico: eles são benignos ou malignos e as providências são tomadas de acordo com esse resultado. Na tireoide, mesmo a biópsia feita com agulha pode dar resultados duvidosos que não ajudam o médico e muito menos o paciente.

Orlando Parise – Por isso, é importante saber escolher quais nódulos devem ser ou não estudados. Não são todos os nódulos que devem ser puncionados e muito menos deve ser indicada a cirurgia sem a investigação adequada. A falta de rigor na escolha do nódulo que deve ser puncionado e de qual paciente deve ser tratado tem resultados visíveis. Um dado cristalino é que tanto a frequência das tireoidectomias quanto a frequência dos diagnósticos de câncer de tireoide têm crescido continuamente nas últimas três ou quatro décadas (em termos proporcionais ao aumento da população) no mundo todo e que, paradoxalmente, a mortalidade por câncer de tireoide continua inalterada em níveis muito baixos. A conclusão que se pode tirar é que nossa capacidade diagnóstica tem melhorado muito, mas infelizmente estamos operando pessoas em excesso, muitas vezes sem a indicação adequada de cirurgia, provavelmente em número muito maior do que seria necessário.

Drauzio – Quando a biópsia não permite discernir se o nódulo é maligno ou benigno, qual é sua conduta?

Orlando Parise – Embora não seja uma atitude consensual, levo em conta a idade do paciente e procuro estabelecer uma noção evolutiva do quadro, porque é grande a possibilidade de o nódulo ser benigno. Portanto, a cada seis meses, acompanho pelo ultrassom se houve crescimento ou não do nódulo. Em caso de estabilidade, o intervalo entre os exames pode ser aumentado. De qualquer forma, a conduta deve ser sempre discutida com o paciente para considerar as peculiaridades e expectativas de cada indivíduo

PERGUNTAS ENVIADAS POR E-MAIL

Edite Maria da Silva – Jurema/PE – Os nódulos da tireoide diminuem a produção dos hormônios tireoideanos?

Orlando Parise – Só em situações absolutamente extremas, em que a tireoide é destruída por completo pelos nódulos. No entanto, a priori, não interferem em nada.

Maria da Graça Vieira – São Paulo/SP – O autoexame, ou seja, a própria pessoa palpar a tireoide, ajuda a perceber a presença de nódulos?

Orlando Parise – A autopalpação é muito difícil de fazer, mas a pessoa pode colocar-se na frente do espelho, levantar a cabeça e engolir olhando para a base do pescoço para ver se existe algum nódulo ou simetria anormal.

Carlos Francisco Gurgel – Juiz de Fora/MG – Qual a diferença entre nódulos benignos e câncer?

Orlando Parise – Nódulos são um componente anatômico da glândula, uma alteração localizada do tecido, que forma um caroço. O nódulo pode ou não ser um câncer. Este se caracteriza pelo descontrole na proliferação do tecido da tireoide.

Drauzio – A preocupação dos médicos quando pedem o ultrassom é verificar a possibilidade de os nódulos serem malignos. Você acha que a incidência de câncer de tireoide na população é tão alta que justifica pedir ultrassom para todos os adultos?

Orlando Parise – Não justifica, porque são poucos os casos. Comparada aos outros tipos de câncer, a incidência do câncer de tireoide é baixa e a mortalidade, mais baixa ainda. Para dar uma ideia, nos Estados Unidos, as estatísticas revelam que apenas uma em 27 mil pessoas desenvolve a doença e que, em 2004, o número de mortes não chegou a 2 mil naquele país.

Drauzio – Você acha um exagero pedir ultrassom de tiroide para as pessoas que não tenham nenhuma indicação precisa?

Orlando Parise – Muitas vezes, recebo pessoas literalmente em pânico que me procuram já com o diagnóstico de nódulo da tireoide. Na verdade, falta muita informação. Elas precisam ser informadas que a probabilidade de desenvolver um câncer desse tipo é baixa e, mesmo que isso aconteça, é pequena a ameaça à vida que ele representa.

Drauzio – Se não vale a pena pedir ultrassom de tireoide para a população em geral, quais seriam pessoas que deveriam fazê-lo?

Orlando Parise – Não vejo muito problema em pedir o ultrassom da tireoide, especialmente se outro médico já achou que era necessário. O importante é saber gerenciar o resultado obtido e não se afobar para pedir a punção, se a pessoa for jovem ou tiver documentado por outros ultrassons que os nódulos não aumentaram de tamanho. Do ponto de vista prático, num caso ou outro, o médico percebe que o nódulo, mesmo não tendo crescido, tem características de que no futuro pode transformar-se num câncer. Todavia, é importante destacar que, por serem eventos individuais e raros, não justificam a adoção de uma política pública específica.