Qualquer que seja o caso, sejam intensos ou transitórios os sintomas, procurar atendimento médico-hospitalar imediato é fundamental para o resultado do tratamento de derrames cerebrais. Leia entrevista.
* Edição revista e atualizada.
Acidente vascular cerebral (AVC), popularmente conhecido como derrame cerebral, é um nome carregado de significado. Acidente quer dizer acontecimento inesperado que, na maioria das vezes, envolve dano e sofrimento. Vascular refere-se a vasos e esse acidente se chama vascular cerebral porque acomete uma das artérias que irrigam o cérebro danificando a área por ela irrigada. Existem dois grandes grupos de acidentes vasculares cerebrais: os isquêmicos e os hemorrágicos.
O cérebro é uma estrutura altamente vascularizada. Inúmeras artérias se ramificam no interior do tecido cerebral para levar oxigênio e as substâncias nutrientes necessárias para seu o funcionamento adequado. Quando uma dessas artérias sofre oclusão, o território que deveria ser irrigado por ela entra em processo de anóxia, ou seja, de falta de oxigênio e muitas células, principalmente muitos neurônios, morrem. Esses eventos caracterizam o acidente vascular cerebral isquêmico. Já o hemorrágico acontece quando uma artéria se rompe e o sangue que deixa escapar dá origem a um hematoma, ou coágulo, que provoca sofrimento no tecido cerebral.
Como cada área do cérebro coordena determinada função do organismo, os sintomas provocados pelo AVC são muito variáveis. Vão desde alterações motoras evidentes – a pessoa perde o movimento do braço ou entorta a boca – até alterações cognitivas e da memória, da visão e da audição muito sutis que podem até passar despercebidas pelo paciente ou por quem está perto dele. No entanto, os sintomas se instalam sempre abruptamente, podem regredir ou mesmo desaparecer depois de algum tempo.
Qualquer que seja o caso, sejam intensos ou transitórios os sintomas, procurar atendimento médico-hospitalar imediato é fundamental para o resultado do tratamento.
PRINCIPAIS CAUSAS E FATORES DE RISCO
Drauzio – Por que acontecem os acidentes vasculares cerebrais? Qual a causa da obstrução ou ruptura de um vaso cerebral?
Eli Evaristo – Existem alterações nos vasos sanguíneos que vão se instalando ao longo dos anos. Muitas vezes, é necessário muito tempo para que elas deixem as artérias enfraquecidas, com risco de ruptura no caso de acidentes hemorrágicos, ou de entupimento nos acidentes isquêmicos. As razões pelas quais essas artérias vão ficando doentes são diversas e variam de pessoa para pessoa.
Drauzio – AVC em crianças é raro; em pessoas de mais idade, muito frequente. Quais são os principais fatores de risco para o derrame cerebral?
Eli Evaristo – Existem fatores de risco que poderíamos chamar de não modificáveis. Por exemplo, a idade e a genética. Não dá para modificar as características genéticas nem fazer uma contagem regressiva nos anos de vida. Com o passar das décadas, infelizmente, aumenta o risco de desenvolver acidentes vasculares cerebrais.
No entanto, há fatores de risco modificáveis. Entre eles destaca-se a hipertensão arterial, principal causa dos acidentes vasculares cerebrais tanto isquêmicos, quanto hemorrágicos. Diabetes e as dislipidemias (alterações dos níveis de colesterol e de triglicérides) são também fatores de risco importantes, especialmente para as isquemias.
Tabagismo, vida sedentária, obesidade e várias doenças cardíacas (problemas do ritmo cardíaco, das válvulas do coração ou infarto do miocárdio) estão entre os fatores que podem ser tratados a fim de prevenir a ocorrência de AVC.
Drauzio – Pessoas com parentes próximos que tiveram acidentes vasculares cerebrais apresentam maior risco de desenvolver a doença?
Eli Evaristo – Isso depende da causa que levou o parente a ter AVC. Se na família existe uma possível predisposição genética para a doença, algo a ser suspeitado quando há casos de doença cardiovascular ou cerebrovascular em parentes do sexo masculino com menos de 55 anos, ou do sexo feminino com menos de 65 anos, a probabilidade é maior; o que não acontece se a doença foi causada por fatores de risco que poderiam ter sido modificados e não o foram
Drauzio – Entre todos os fatores de risco que você citou, quais estão mais relacionados com a ocorrência de AVC?
Eli Evaristo – A hipertensão arterial é o principal fator de risco. A seguir, vêm as doenças cardíacas, o tabagismo, a obesidade, e o diabetes.
É interessante observar que novas tecnologias de informação, através do uso de aplicativos de celular, podem auxiliar as pessoas a obter uma estimativa do seu risco de AVC e, assim, auxiliá-las no cuidado preventivo. Um desses aplicativos, usados mundialmente, é o chamado riscômetro de AVC, disponível gratuitamente para os principais sistemas operacionais de smartphones (iOS, Android).
Drauzio – Você disse que a hipertensão arterial pode provocar tanto acidentes isquêmicos quanto hemorrágicos. Que alterações ela produz nas artérias do cérebro?
Eli Evaristo – A hipertensão arterial provoca alterações nas paredes das artérias que não são necessariamente do mesmo tipo. No caso da isquemia, a longo prazo, ocorre o processo de aterosclerose, ou seja, um processo inflamatório com deposição de gordura e cálcio na parede do vaso que vai endurecendo lentamente. Desse modo, as placas de aterosclerose vão estreitando a luz do vaso por onde o sangue corre até gerar uma trombose, isto é, o sangue coagula dentro do vaso e interrompe a circulação sanguínea. Portanto, a hipertensão arterial é fator de risco para a aterosclerose, que é fator de risco para o AVC isquêmico.
Nos acidentes hemorrágicos, a hipertensão arterial é responsável pela fragilidade de alguns pequenos vasos dentro do cérebro que, com o decorrer do tempo, podem romper-se e provocar sangramento comprometendo a região em que se localizam.
SINTOMAS
Drauzio – O acidente vascular cerebral é uma das doenças que podem apresentar os mais variados sintomas porque eles dependem da área do cérebro atingida pela hemorragia ou pela falta de circulação. Quais são os sinais mais frequentes dos assim chamados derrames cerebrais?
Eli Evaristo – As pessoas conhecem relativamente bem os sintomas do infarto do miocárdio: dor no peito que se irradia para o braço, pescoço ou maxilas, sudorese, falta de ar, etc. Diante deles ninguém hesita em procurar atendimento médico-hospitalar com urgência.
No entanto, em se tratando de AVC, como a apresentação dos sintomas é muito variada, a dificuldade em reconhecê-los é maior e, portanto, maior é a demora para buscar atendimento num hospital, o que agrava o problema.
De modo geral, acidentes vasculares cerebrais provocam alterações motoras, assim como dormência e formigamento que, com frequência, acometem apenas um lado do corpo. A pessoa pode sentir ainda súbita fraqueza muscular (total ou parcial) ao segurar um objeto, mexer a mão, a perna ou o rosto. Podem ocorrer também alterações da visão como redução do campo visual, ou enxergar um lado meio nebuloso ou escuro ou a perda total da visão de um dos olhos.
Outro sintoma comum são as alterações da fala. Os familiares notam que a fala do paciente se tornou arrastada ou percebem sua dificuldade de articulação ou de expressão. Ele sabe o que quer dizer, está compreendendo, mas na hora de expressar-se, não consegue fazê-lo.
Acima de tudo, é de extrema importância destacar que os sintomas dos acidentes vasculares se instalam subitamente. A pessoa vai dormir bem e acorda com um problema motor, por exemplo, ou está trabalhando e de repente não consegue realizar determinada atividade.
Dor de cabeça, vômitos ou perda de consciência são sintomas que podem ocorrer ou não, e são mais comuns nos quadros hemorrágicos do que nos isquêmicos.
Drauzio – Diante dessa variedade de quadros, eu me preocupo especialmente com os casos em que os sintomas motores não são visíveis, embora o AVC tenha atingido regiões mais nobres do cérebro como as que controlam a memória, a inteligência, o raciocínio matemático, etc.
Eli Evaristo – Existem áreas do cérebro relacionadas com certas funções que, quando acometidas por AVC, produzem alterações que podem não ser notadas nem pelas pessoas ao redor nem pelo próprio paciente. Exemplos disso são as alterações de percepção de certas partes do corpo, a chamada agnosia, mais comum no lado esquerdo do corpo (uma lesão no lado direito do cérebro faz com que o paciente fique mais desatento tenham menos importância as coisas que acontecem do lado esquerdo), a agnosia visual (dificuldade para reconhecer objetos ou semblantes de pessoas conhecidas) e distúrbios de memória diferentes daqueles que se instalam lenta e gradativamente com o passar dos anos, porque os provocados pelos AVCs ocorrem de forma abrupta e podem não ser percebidos no momento em que surge o problema. No entanto, não se pode deixar de mencionar que a somatória de pequenos acidentes vasculares pode também ser a causa desse esquecimento considerado normal, melhor dizendo, desse prejuízo cognitivo lento e progressivo que vai aparecendo com a idade, e que merece atenção e cuidado médico.
Drauzio – Você falou em pequenos AVC. Em geral, sempre que pensamos em acidentes vasculares, imaginamos um quadro dramático: a pessoa perdeu o movimento num lado do corpo, deixou de falar, entortou a boca. Mas, há pequenos acidentes vasculares que caminham sem que ninguém perceba nem mesmo o próprio doente e que podem ser múltiplos, especialmente quando os fatores de risco são mantidos, por exemplo, a pessoa continua fumando. Quais as consequências desses microderrames cerebrais?
Eli Evaristo – Existe um tipo de acidente vascular isquêmico, que chamamos de lacuna porque provoca uma lesão pequena dentro do cérebro, mais comumente visto em pessoas com fatores de risco como a hipertensão arterial. Esse tipo de lesão pode ocorrer várias vezes sem a pessoa perceber ou porque não sente nada, ou porque o quadro dura pouco tempo, ou porque as alterações se normalizam depois de alguns dias.
No entanto, esses pequenos acidentes somados vão acometendo a memória, a forma de andar – os passos ficam mais curtos – e comprometem o equilíbrio. Além disso, o AVC lacunar múltiplo prejudica a deglutição – a pessoa engasga com muita frequência – e provoca maior labilidade emocional (a pessoa fica mais emotiva). Essas alterações são sutis e vão aparecendo à medida que esses pequenos infartos cerebrais ocorrem.
Drauzio – Eles podem levar à deterioração progressiva das funções cognitivas, da inteligência, por exemplo?
Eli Evaristo – Sem dúvida. O AVC lacunar múltiplo é uma das causas de prejuízo cognitivo, embora não seja a mais frequente. Aquilo que as pessoas chamam popularmente de esclerose e nós médicos chamamos de demência pode ser resultado de múltiplos e pequenos infartos ocorridos nos vasos do cérebro.
IMPORTÂNCIA DO ATENDIMENTO PRECOCE
Drauzio – Vamos focalizar o atendimento que deve ser prestado ao paciente que manifesta alterações mais ou menos sutis. O avô vai dormir depois do almoço, mas acorda estranho, dizendo que não sente o braço direito e cai quando tenta levantar-se. O que se deve fazer diante da suspeita de ele ter sofrido um derrame cerebral?
Eli Evaristo – É importante dizer que esta orientação para o atendimento serve tanto para o quadro dramático quanto para o quadro sutil. Estou insistindo nisso porque, às vezes, a pessoa apresenta sintomas transitórios aos quais não é dada devida atenção. Por exemplo, o braço ficou adormecido por cinco ou dez minutos, depois voltou ao normal e nenhuma providência é tomada porque o sintoma desapareceu.
Drauzio – Em geral, a pessoa acha que a circulação foi de alguma forma prejudicada…
Eli Evaristo – Acha que deitou em cima do braço, o que pode até ter acontecido, mas não é a causa do problema. Por isso, não se deve rotular o episódio de forma simplista. É melhor avaliar com precisão o sintoma e valorizá-lo mesmo que tenha durado pouco tempo.
Se a pessoa acordou com déficit neurológico seja lá qual for, ou se ele se instalou durante o dia, é importante que seja atendida com rapidez, imediatamente. Isso faz grande diferença para alguns tratamentos.
Portanto, se alguém apresentar súbitas alterações motoras, de comunicação ou comportamento, é fundamental providenciar sua remoção para o hospital com a maior rapidez possível. Quem está por perto pensa, muitas vezes, que pode ajudar se forem adotados certos procedimentos, como dar remédio para a hipertensão arterial, amoníaco para cheirar, ou fazer o paciente deitar-se por alguns minutos. Nenhuma dessas providências é recomendada, assim como não se deve oferecer nada para a pessoa beber naquela hora. Ela pode estar com dificuldade para engolir, pode vomitar e aspirar o conteúdo gástrico, o que irá agravar mais ainda a situação. Nessas ocasiões. é sempre melhor procurar um serviço médico de emergência para atendimento imediato do paciente.
POSSIBILIDADES DE TRATAMENTO
Drauzio – No passado, diante de um quadro de AVC, muita gente imaginava que nada mais poderia ser feito, porque o problema já tinha acontecido. Esse é um conceito superado. Atualmente se sabe que é possível reduzir os danos provocados pelo AVC desde que ele tenha acabado de acontecer. Se ocorreu há vários dias , porém, pouco pode ser feito, porque os danos já estarão instalados.
Eli Evaristo – Algumas intervenções importantes, que podem ser feitas atualmente, mudaram o panorama de tratamento dos acidentes vasculares cerebrais. Para começar, hoje, a postura do médico é mais ativa e dinâmica no sentido de preservar o mais possível a função do cérebro, especialmente no grupo de AVC isquêmico, por sinal, o mais comum, uma vez que mais ou menos 80% dos popularmente chamados derrames cerebrais são acidentes vasculares cerebrais isquêmicos.
É sempre bom lembrar ainda que mesmo que a alteração tenha sido transitória, o paciente deve ser levado para o hospital. Talvez, o sintoma não mais exista, mas a investigação urgente da causa desencadeante do problema pode prevenir a ocorrência de outro episódio logo depois. Algumas estatísticas mostram que esses chamados ataques isquêmicos transitórios podem ser prenúncio de um quadro definitivo que pode se instalar nas 48 horas seguintes. Portanto, se a pessoa não der importância aos primeiros sintomas e marcar uma consulta médica para quinze ou trinta dias mais tarde, estará correndo um risco enorme de que algo mais grave aconteça.
Drauzio – Em que consiste o atendimento hospitalar do paciente com sintomas de ataque isquêmico transitório?
Eli Evaristo – Assim que a pessoa chega ao hospital, procura-se avaliar o mecanismo desencadeante dos sintomas do ataque isquêmico transitório que, muitas vezes, já desapareceram. Diagnosticar doença aterosclerótica, ou seja, se alguma artéria está passando por um processo de entupimento, ou um problema cardíaco que explique a chegada de coágulos no cérebro e introduzir o tratamento adequado para cada caso, enquanto o paciente está normal, pode prevenir a ocorrência de novos episódios.
Drauzio – E para o paciente que chega ao hospital ainda com sintomas de um AVC isquêmico, ou seja, esse tipo causado pelo entupimento de uma artéria?
Eli Evaristo – Para esses pacientes existem tratamentos que procuram desobstruir a artéria, fazendo com que a circulação sanguínea seja restabelecida naquela parte do cérebro antes de haver morte dos neurônios.
Uma das formas de tratamento para desobstrução consiste no uso de uma substância química chamada de trombolítico, aplicada por via intravenosa, capaz de dissolver o coágulo que obstruiu a artéria cerebral. Entretanto, esse medicamento só pode ser usado em pacientes com tempo de evolução até quatro horas e meia após o início dos sintomas.
Outra forma de tratamento para desobstrução arterial é através de um dispositivo inserido por meio de cateterismo chamado de trombectomia mecânica, o qual pode ser realizado em um grupo selecionado de pacientes até 6 horas de evolução dos sintomas.
Drauzio – O fato de o paciente precisar receber o medicamento até três horas depois do início dos sintomas limita muito o número de casos que podem beneficiar-se com o tratamento trombolítico.
Eli Evaristo – É verdade. Por isso, faz muita diferença o reconhecimento precoce dos sintomas. Quanto mais depressa a comunidade for capaz de identificá-los e de buscar atendimento médico, maior será o número de pessoas beneficiadas com esse tratamento.
Outra estratégia, bastante recente, capaz de selecionar pacientes ainda com chance de boa resposta com desobstrução através do cateterismo (trombectomia), mesmo após 6 horas de evolução dos sintomas, consiste na utilização de novas técnicas de tomografia computadorizada ou de ressonância magnética do cérebro. Essas técnicas podem selecionar pacientes com chance de bom resultado após o tratamento com trombectomia cujo tempo de evolução dos sintomas chega a 24 horas. Entretanto, é importante salientar que a velocidade do atendimento continua fundamental, uma vez que o número de pacientes com chance de melhora, mesmo com o uso dessas novas técnicas, se reduz consideravelmente com o passar dos minutos.
Além de introduzir o tratamento trombolítico, outras medidas podem ser tomadas assim que o paciente chega ao hospital. Com freqüência, ele apresenta outros problemas de saúde, por exemplo, é diabético. Sabemos que a descompensação do diabetes na fase aguda e imediata ao AVC piora o prognóstico. Portanto, é fundamental controlar rigorosamente os níveis da glicemia visando à melhor recuperação do doente.
O paciente com AVC pode ter distúrbios de deglutição e alterações de pressão arterial extremamente perigosas. Embora atualmente sejamos muito mais liberais em relação aos níveis da pressão arterial, em alguns casos, eles precisam ser rigorosamente controlados.
Todas essas medidas somadas ao início precoce da fisioterapia contribuem para melhores resultados na recuperação das funções comprometidas pela doença.
Drauzio – Resumidamente, o que uma pessoa pode fazer para evitar um acidente vascular cerebral?
Eli Evaristo –Identificar os fatores de risco e modificar os que podem ser modificados é o mais importante para prevenir a doença. Controlar com rigor a pressão arterial e o diabetes, deixar de fumar e realizar atividade física representam grandes benefícios. Se a pessoa tem alguma doença cardíaca, deve procurar um médico que irá orientá-la quanto aos tratamentos preventivos adequados para seu caso. Além disso, se ocorrer algum sintoma que possa sugerir AVC, mesmo transitório, é fundamental procurar atendimento médico imediatamente para, se necessário, controlar a doença e prevenir complicações.
