Estresse e acesso a drogas aumentam risco de suicídio entre anestesistas

Uma das razões pelas quais o suicídio entre anestesistas costuma a ser elevado é porque o trabalho dos anestesistas é, por natureza, altamente estressante.

O suicídio é um ato complexo sob qualquer ponto de vista. Inclui variáveis de cunho orgânico, social e filosófico. Um fator mais concreto, entretanto, tem impacto considerável nessa conjunção: ser médico aumenta o risco de suicídio.

Enquanto a taxa global de suicídio vem sofrendo queda, o Brasil vê seus números aumentarem de forma regular. Em 2005, foram registrados 8.550 casos, que chegaram paulatinamente a 9.448 em 2010. Os dados não discriminam por profissão, mas o risco aumentado de suicídio entre médicos é notório, e começa desde a fase inicial da carreira. Uma revisão da literatura científica compreendendo publicações sobre o assunto feitas entre 2000 e 2014 incluiu um estudo que contabilizou 14 suicídios de estudantes da profissão em uma universidade austríaca, dentro de um intervalo de 4,5 anos, o que dá cerca de três casos por ano. No Brasil, em cinco meses entre final de 2017 e início de 2018, uma mesma faculdade de Medicina registrou o suicídio de cinco estudantes. Em maio de 2018, um estudante e um residente da Universidade de Nova Iorque se suicidaram em um intervalo de cinco dias.

Veja também: Assista ao especial “Alívio da Dor: Um alerta sobre a saúde mental dos anestesistas”

Não são muitas as pesquisas globais sobre suicídio entre médicos. Fala-se em uma taxa em torno de 2,5 vezes maior, mas um estudo alemão de 2012 vai mais longe e estima que ela seja de três a cinco vezes maior que a da população em geral. Uma pesquisa de maio de 2018 publicada no Medscape com 661 médicos mostrou que 65% deles conhecem ou conheceram outro médico que tentou ou cometeu suicídio. Pode-se corroborar esse número com o boca a boca que, embora não tenha nenhum respaldo científico, circula entre os profissionais e se mostra tão uníssono que é difícil crer em um cenário diferente. Ao abordar o tema com médicos, é difícil encontrar um que não conheça colegas que tenham tirado a própria vida, na faculdade ou já atuando profissionalmente. Muitos, inclusive, demonstram isso com uma contração de sobrancelhas típica de quem acaba de ouvir uma pergunta óbvia.

Entre as múltiplas causas, encontramos várias comuns a suicídios de pessoas de outras áreas, como a presença de transtorno psiquiátrico, sofrimento relacionado a altas cargas de estresse no trabalho e privação do sono. Quando verificamos especificamente o caso dos anestesistas, alguns fatores se destacam.

Risco secular

A anestesia carrega o risco do suicídio em suas origens. O pai da especialidade, curiosamente, é um dentista. Horace Wells construiu sua carreira em Connecticut, nos Estados Unidos, e em 1836 era um dos mais prestigiados profissionais de sua cidade. Na época, a expectativa de vida mal chegava aos 40 anos e o sistema de grupos sanguíneos ABO ainda demoraria mais de 50 anos para ser descoberto. Podemos imaginar, nesse cenário, qual era a possibilidade de se realizar uma cirurgia com sucesso, com instrumentos para lidar com a dor limitados a tiras de couro para morder e cintas para imobilizar o paciente. Como cita o cirurgião dentista Peter Jacobsohn em um ensaio sobre os primórdios da anestesia, “a habilidade de um cirurgião era medida pela velocidade de sua faca”.

Em 1844, passava pela cidade de Wells um espetáculo cuja atração eram os efeitos do óxido nitroso. O dentista, na plateia, observou como o chamado “gás hilariante” provocava relaxamento nos voluntários que o inalavam. O riso fácil que rendeu o apelido e servia para entreter a audiência, contudo, não era o único resultado do gás. Wells notou que algumas pessoas sob efeito da substância tropeçavam e se feriam, mas não demonstravam nenhum incômodo. Por que não testá-la na extração de um dente?

Wells confiou tanto na utilidade do óxido nitroso que foi ele próprio a cobaia do experimento. Inalou o gás e, logo depois, deixou que um colega lhe extraísse um dente do siso, sem que ele sentisse dor. A euforia tomou conta de ambos, que passaram a estudar o uso do óxido nitroso como anestésico. Em janeiro de 1845, pouco mais de um mês após seu primeiro teste e tendo realizado procedimentos semelhantes, Wells sentiu-se confiante para fazer uma demonstração da maravilha da extração sem dor em uma escola médica de Boston.

A apresentação foi o início de sua derrocada. Algumas fontes dizem que o estudante que se voluntariara mostrou claro desconforto, outros chegam a afirmar que ele gritou de dor enquanto seu dente era extraído, o que fez com que aquela fosse a única demonstração de Wells em Boston. Na manhã do dia seguinte, o dentista pegou o trem de volta para sua cidade. Amargurado, ficou meses sem praticar a Odontologia. No ano seguinte, William T. G. Morton, um ex-aluno seu – que inclusive ajudara a organizar a demonstração de Boston –, realizou uma apresentação bem sucedida de anestesia com éter, e reivindicou para si a descoberta da anestesia.

Wells lutou até o fim da vida pelo crédito atribuído ao colega, remetendo para instituições documentos que comprovavam seu pioneirismo. Embora tenha recebido o reconhecimento de algumas instituições, sua tentativa foi, na maioria das vezes, mal lograda. Viciado em clorofórmio, que o dentista começou a testar também como anestésico, viu sua vida se deteriorar rapidamente. Sob efeito da substância, atacou duas mulheres com ácido sulfúrico e foi preso pelo crime. Na cela, o mesmo clorofórmio lhe foi útil para que não sentisse dor ao cortar fatalmente a própria artéria femoral, aos 33 anos.

Fácil acesso

A dependência química, não somente de anestésicos, é um reconhecido fator de risco para o suicídio. O psiquiatra e conselheiro do Conselho Regional de Medicina de São Paulo (Cremesp) Mauro Aranha recebe, na entidade, médicos com problemas em seus locais de trabalho, muitas vezes envolvendo dependência. “O álcool é lícito, mal regulado e afeta muitas pessoas quando há uso nocivo. Benzodiazepínicos são muito usados para indução do sono, então quando um médico tem quatro horas de folga, ele toma o medicamento para realmente dormir naquele tempo. Anfetaminas são muito usadas já na escola de Medicina para potencializar a capacidade cognitiva do aluno ou para ele obtenha um rendimento melhor no trabalho. Já anestesistas têm fácil acesso a opiáceos, podem fazer prescrições para um paciente fictício ou simplesmente subtrair a substância, mesmo com todos os controles nesse sentido”, explica.

Opiáceos são um grupo de fármacos muito utilizados para controle da dor. Além de analgesia, provocam euforia e bem-estar e têm grande potencial aditivo. “Em determinado momento, depois de 12 anos de profissão, minhas condições de trabalho pioraram muito. Na mesma época, machuquei o joelho e fui medicado com uma droga que depois comecei a usar repetidamente, porque ela ficava dentro do carrinho de anestesia do qual eu tinha a chave. Eu tinha uma prepotência que me fazia pensar ‘eu vou cuidar de mim’. Foi uma forma de sobreviver ao estresse que eu estava vivendo”, relata o anestesista Ricardo Nicoletti.

Durante o período de drogadição ativa, Nicoletti conta que o uso do opiáceo se transformou na referência de sua vida, o que na verdade mostrou-se benéfico para os colegas de trabalho. “Para eu usar, eu tinha que ficar dentro do centro cirúrgico, de preferência sem criar atrito com ninguém. Eu era o cara que ficava no plantão até mais tarde. Se alguém quisesse trocar o fim de semana, eu trocava. Topava qualquer parada, porque a coisa mais importante da minha vida estava ali dentro”, recorda. Contudo, o uso prejudicial progressivamente deteriora as condições de saúde do usuário. A simbiose perfeita começou a se desfazer quando o anestesista assumia os plantões que ninguém queria, mas não era mais capaz de realizar o ato médico.

Quando chegou a esse ponto, um irmão de Nicoletti interpelou-o e o fez procurar ajuda, o que resultou em 28 dias de internação. Seis meses depois ele sofreu uma recaída e entrou em um período de oito meses de uso novamente. A segunda intervenção foi promovida pela mulher e incluiu outros familiares na conversa. “Eu não tinha nem força para resistir. Dessa vez fiquei 58 dias internado”, lembra. Até essa internação, ele havia usado opiáceos de forma nociva durante seis anos. Desde então, além de ter retornado à profissão, ele se dedica à conscientização da classe sobre o problema, alertando para o alto risco de problemas como burnout, dependência química e suicídio.

Na maioria das vezes, o anestesista é o único treinado e preparado para atender uma emergência. Então, quando ocorre algum problema, todo mundo olha para ele, e ele tem que resolver.

É difícil investigar por qual mecanismo a dependência química leva ao suicídio, mas provavelmente trata-se de uma combinação de efeitos. O uso abusivo pode, por exemplo, provocar morte acidental por overdose. Como a maioria dos opiáceos causa tolerância, o usuário necessita de doses cada vez maiores para obter efeito similar, e mesmo o conhecimento técnico dos anestesistas não elimina o risco de perder o controle. “É como um barman dependente de álcool, que tem fácil acesso. Houve um caso de um residente que estava inalando anestésico e caiu ao lado de um paciente de madrugada. Já encontramos vários colegas no vestiário em parada respiratória, outros foram encontrados já mortos”, afirma o anestesista Marcelo Torres, coordenador da residência de anestesiologia do Hospital das Clínicas da FMUSP. “Em casos como esses é difícil dizer se foi uma morte acidental, mas este ano [2018] tivemos dois casos de ex-residentes que se suicidaram se atirando de edifícios”, completa o dr. Torres.

Estresse e isolamento

Embora a dependência química tenha peso importante na deterioração psíquica e, no limite, no ato suicida, dificilmente ela é o único fator envolvido. O trabalho dos anestesistas é, por natureza, altamente estressante. Os experimentos do dentista Horace Wells tiravam a dor e abriram caminho para que cirurgiões pudessem realizar com maior tranquilidade procedimentos que antes precisavam ser executados sob os berros e agitação do pobre paciente. Com o desenvolvimento da anestesia geral, porém, essa tranquilidade veio acompanhada da grande responsabilidade de manter o paciente vivo durante a cirurgia.

Os anestésicos potentes são os responsáveis por possibilitar que uma pessoa tenha o tórax aberto enquanto médicos operam-lhe o coração. Fazer com que o paciente acorde depois é tarefa dos anestesistas. Antes de cirurgias que utilizam anestesia geral é feito um histórico detalhado do paciente, que inclui perguntas sobre suas condições de saúde, a presença ou não de alergias e doenças pré-existentes e uma série de variáveis que serão levadas em conta para elevar a chance de que o procedimento seja bem-sucedido ao máximo. Garantir que não haverá intercorrências em hipótese nenhuma, porém, não é possível. “Você coloca o paciente em um estado em que sozinho ele não viveria. A partir daí, temos uma vigilância constante com monitores que medem a oxigenação, ventilação, ritmo cardíaco etc. Tudo ajuda muito, mas a gente nunca tem certeza de como alguém vai responder àquele medicamento. Também podem acontecer, por exemplo, eventos como um sangramento fora do normal, e a gente tem que ficar ali sempre, cuidando desse paciente e dando condições para que ele sobreviva”, explica o dr. Torres.

Felizmente, desfechos não favoráveis são raros, mas ainda assim, faz parte do trabalho rotineiro dos anestesistas manter a possibilidade sempre à espreita. Geralmente, assistir ao trabalho desses especialistas resume-se a apreciar um profissional sentado à cabeceira do paciente enquanto olha monitores. De um segundo para outro, porém, a monotonia pode ser quebrada radicalmente. “Na maioria das vezes, o anestesista é o único treinado e preparado para atender uma emergência. Então, quando ocorre algum problema, todo mundo olha para ele, e ele tem que resolver. Em 90% do tempo isso não acontece, mas quando acontece, o estresse é absoluto”, diz o dr. Sérgio Logar, anestesista e presidente da Sociedade Brasileira de Anestesiologia.

Mesmo quando não há intercorrências, a possibilidade de que uma aconteça exerce pressão permanente no anestesista, já submetido a um esquema de plantões que frequentemente altera o ciclo vigília-sono, um dos maiores pilares do bem-estar físico e mental. Apesar de haver outros profissionais na sala, raramente há mais de um anestesista, o que aumenta a carga de trabalho e de responsabilidade do médico. Soma-se ao estresse condições ambientais desfavoráveis, como as presentes nos centros cirúrgicos, que em geral são salas sem vista para o meio externo. Os procedimentos executados exigem concentração, e a comunicação entre os profissionais – que se resume ao essencial para o trabalho – só é permeada pelo tilintar dos instrumentos e pelos bipes dos aparelhos. E pela consciência de que no instante seguinte nem tudo pode correr bem.

A Medicina evoluiu como um todo, e isso ocorre em velocidade cada vez maior. Contudo, mesmo que avanços cheguem também para a anestesiologia, mudanças como o aumento da expectativa de vida da população trazem novas dificuldades. “Pacientes que antes sequer eram considerados para um procedimento anestésico e cirúrgico, hoje têm condições de ser submetidos a cirurgias, mas também chegam com muitas doenças, o que contribui para aumentar o estresse do profissional”, destaca a dra. Claudia Simões, anestesista e coordenadora da residência do serviço médico de anestesia do Hospital Sírio-Libanês.

De qualquer forma, o trabalho é rigoroso em qualquer situação. “Seja para fazer um exame diagnóstico, seja para uma cirurgia muito complexa, o anestesista é um profissional que está o tempo inteiro focado. Ele não pode ficar lendo um livro enquanto o paciente está anestesiado. Se forem horas de procedimento, são horas em que ele ficou submetido a um nível de exigência muito grande”, afirma o dr. Armando Vieira de Almeida, anestesista e diretor do Departamento de Defesa Profissional da Sociedade Brasileira de Anestesiologia (SBA). “De lá ele vai para outro procedimento cirúrgico, e por mais que você tenha feito toda a preparação para um procedimento, eventos adversos acontecem. Ele está sujeito a tudo isso, e no dia seguinte ele acorda e tem que atuar novamente. Como fica a cabeça desse profissional?”, completa.

Glorificação do trabalho

Altas cargas de estresse diário, longas jornadas e condições insalubres são inerentes à profissão. Pouco pode ser feito para tornar centros cirúrgicos mais agradáveis, devido à própria natureza do trabalho que precisa ser ali realizado. Algumas ideias, como a presença de dois anestesistas em cirurgias mais longas e complexas poderiam aliviar uma parte do encargo, mas procedimentos como esses não são a maior parte do trabalho, e a alternativa esbarra em questões financeiras difíceis de serem transpostas, além de exigir a divisão dos ganhos por dois ou a duplicação de um dos honorários mais caros da Medicina.

O mais provável é que a proteção da saúde mental dos anestesistas passe mais por questões culturais do que por mudanças nas condições de trabalho. Se por um lado o problema se perpetua há décadas, ele também é conhecido há décadas. Talvez falte ser reconhecido e enfrentado.

A profissão médica em geral é vista como uma área em que se trabalha muito, e aparentemente os profissionais interiorizaram que essa é uma verdade imutável. O teto da carga horária da residência no Brasil é de 60 horas semanais (sendo que, principalmente nessa fase da carreira, boa parte do restante do tempo é dedicada aos estudos), o que dá a dimensão da quantidade de trabalho. Muitos médicos entendem que essa não é somente uma realidade a ser aceita, mas um fato do qual se deva ter orgulho.

Novas gerações, entretanto, chegam mais abertas a uma nova postura. “A pior coisa são médicos mais velhos encararem esses jovens com frases como ‘na minha época eu fazia muito mais, ficava três dias acordado e ainda tocava tudo’. Hoje, as pessoas são diferentes, elas sabem mais o que querem do mundo. Provavelmente, o jovem não quer um acúmulo muito grande de casos, ele quer qualidade de vida. Eu não posso achar estranho oferecer um plantão para um médico jovem e ele dizer que não quer, achar que por isso ele não vai evoluir na profissão. Ele vai evoluir, quando ele trabalha ele está ali, presente, é responsável, mas não deseja se dedicar só a isso. Se a gente não entender isso, vai ser difícil lidar com a situação”, afirma o dr. Marcelo Torres.

Quando um médico vai procurar outro médico é porque ele já tentou de todas as formas resolver ele mesmo o problema e não conseguiu.

Safras de médicos com essa mentalidade, porém, estão longe de ser maioria, e ainda mais de compor um grupo coeso capaz de provocar essa mudança, por isso eles acabam sendo engolidos pelo modo de pensar dominante desde a faculdade. “Minha sensação é que a residência vai embrutecendo a gente. A forma de lidar com o estresse é ficar mais insensível às pressões”, avalia o anestesista Ricardo Nicoletti.

A insensibilidade, porém, não significa imunidade. Escolas de Medicina são minas de amostras de transtornos mentais. Um estudo com 400 estudantes de Medicina de Uberlândia verificou que 79% apresentavam algum sintoma depressivo. Outro levantamento com 603 alunos brasileiros da área apontou 79,9% com ansiedade média e 20,1% com esse problema em alto grau. Façamos a soma para concluir que absolutamente nenhum estudante apresentou baixa ansiedade.

Frágil onipotência

Passada a fase de estudos e da residência, comumente o médico é agraciado com a sensação de alívio por uma etapa superada e a perspectiva de que enfim pertence a uma das profissões mais respeitadas na sociedade. Reconhecimento e prestígio geralmente são protetores do bem-estar psíquico, mas no caso da Medicina, são fatores que sofrem distorções e acabam se voltando contra o profissional. O trabalho do médico é tão importante que ele não pode falhar, e seu meio é tão competitivo e exige tanta perícia que está fora de cogitação demonstrar qualquer comportamento que possa ser interpretado como insegurança ou fraqueza. Um raciocínio que leva a uma lógica torta do tipo “se eu preciso de tratamento, não sou competente para tratar”.

A necessidade de reafirmar sua competência é fortíssima na classe. A anestesista Claudia Simões reconhece o problema em atividades simples com os residentes que coordena. “Se é necessário fazer um procedimento simples, como uma punção na veia de um paciente, já vemos diferenças de comportamento. Quando há uma dificuldade, existem profissionais que insistem na segunda, terceira tentativa. Outros não hesitam em pedir uma segunda opinião. Vai levar anos, talvez décadas para desconstruir essa imagem de ‘eu tenho que resolver tudo sozinho’. Não, não tenho. Tenho que estar treinado e saber o que estou fazendo, mas solicitar ajuda não é demérito de maneira nenhuma”, afirma.

Se médicos são resistentes para solicitar apoio na execução de seu trabalho, que dirá quando se trata de ajuda para si mesmo. Há tempos já não é restrito ao círculo desses profissionais a percepção de que médicos não são bons pacientes. Hospitais tampouco estão suficientemente empenhados em capitanear uma mudança de cultura. Segundo o relatório anual de 2018 do Medscape sobre estilo de vida e felicidade dos médicos, que recebeu respostas de cerca de 900 anestesiologistas, 82% deles nunca participaram de um programa de redução de estresse em seus locais de trabalho.

O mais frequente é a carga de trabalho e seus fatores de estresse se avolumarem até culminarem em uma situação-limite. Os casos de médicos com problemas de saúde que afetam sua prática chegam ao Cremesp via assistente social, e raramente é o próprio médico quem entra em contato. Em geral, são as famílias ou colegas que percebem um estado em que as condições do profissional são incompatíveis com seu trabalho, chegando às vezes a constituir uma ameaça para pacientes. “Quando um médico vai procurar outro médico é porque ele já tentou de todas as formas resolver ele mesmo o problema e não conseguiu”, diz o dr. Sérgio Logar, presidente da SBA.

Quando se fala em transtornos mentais – dependência química inclusa –, o problema é ainda pior. Não faz parte da grade tradicional das escolas médicas abordar o autocuidado, mesmo sabendo que a área é notoriamente estressante. Não seria exagero, no caso dos anestesistas, incluir disciplinas específicas para a conscientização a respeito do uso de drogas. “Na residência, o que o docente fala vira um dogma que é difícil de ser quebrado até quando, depois, os conceitos mudam. Se houvesse um tópico ‘dependência química’, ficaria ‘chumbado’ na minha memória. Esse assunto é tão perigoso para a especialidade que deveria estar sendo abordado desde a residência. Não deixar o profissional descobrir aqui fora, sozinho” afirma o dr. Nicoletti.

Iniciativas desse tipo ainda são poucas. Uma delas foi implementada pela anestesista Claudia Simões no programa de residência em anestesia do Hospital Sírio-Libanês. Ali, conversas começam a trabalhar esse problema desde a entrada dos estudantes. “Na primeira semana a gente já aborda o tema para que o residente não veja esse tema como um tabu. Explicamos o perfil da especialidade, destacamos o altíssimo risco de burnout, abuso de substâncias. Inserimos esse tópico por demandas de residentes anteriores, que começaram a apresentar mudanças de comportamento. A gente sentia que eles precisavam de ajuda, mas não externavam. E como a gente também não perguntava, não havia brecha para essa conversa”, explica.

No HC da FMUSP, o dr. Marcelo Torres dá a dimensão de como o abuso de substâncias, mesmo que seja um problema grave e comum à especialidade, mantém-se escondido. “Não lembro de nenhuma situação em que um residente procurou a mim ou um supervisor para pedir ajuda. Ele sempre acha que é uma fase e que se falar pode ser expulso da residência, então prefere viver naquele mundo isolado dos problemas dele. A gente procura estimular que haja um apontamento de colegas sobre o que está acontecendo. É difícil porque todo mundo quer se proteger, o estudante acha que está ajudando a pessoa omitindo essa informação, mas não. Aí é que você está prejudicando, porque ela pode acabar morrendo”, afirma.

O risco de morte é real quando não existe uma intervenção ou a decisão de procurar auxílio, até porque é possível carregar a situação-limite por muito tempo. Um profissional pode ser confrontado em seu local de trabalho e então mudar para outros estabelecimentos, onde irá ganhar mais tempo até ser confrontado novamente – ou morrer. Nesse percurso, cada mudança de hospital é uma solução para a instituição da vez, mas cada pequena parcela do problema da especialidade é carregada adiante pelo indivíduo.

Nicoletti recorda que, mesmo ao retornar ao trabalho após o tratamento, seus colegas não tocavam no assunto. “Demorei um ano para voltar a ter conforto no trabalho, porque ninguém vinha falar comigo sobre isso. Era um tabu.” O receio foi quebrado cerca de quatro anos depois, não porque alguém se arriscou a falar abertamente, mas porque Nicoletti era a pessoa mais indicada para orientar sobre o que fazer com um colega que agora passava pelo mesmo problema.

Quando se trata de saúde mental, esperar piorar parece ser a regra. Tem-se comumente a ideia de que tratamentos nesse sentido só são indicados em casos graves. “Pessoas que fazem terapia ou visitam um psiquiatra são vistos como casos extremos. São aqueles pacientes com depressão profunda, problemas mais pronunciados. Quadros intermediários muitas vezes são vistos como uma fragilidade que, se receber algum cuidado, será um luxo. Isso tem que ser trabalhado de maneira diferente”, diz a dra. Simões.

“Existia e ainda existe preconceito com transtornos mentais em médicos. Como eles são dotados do poder de tratar, se sentem muito vulnerabilizados quando necessitam de tratamento. Mas acho que começamos a desmistificar esse assunto, porque no fim e ao cabo, trata-se de uma pessoa como qualquer outra”, afirma o dr. Mauro Aranha. Felizmente, há disposição da própria classe para tratar a saúde mental dos anestesistas de forma mais transparente. O documentário produzido pelo Portal Drauzio Varella foi uma iniciativa da própria Sociedade Brasileira de Anestesiologia, interessada em encampar ações para trazer o assunto à tona. “Nós temos profissionais cada vez mais doentes. É preciso que os anestesistas parem, pensem e vejam que tipo de ações podem tomar localmente pensando na qualidade de vida e saúde mental deles mesmos”, alerta o dr. Armando Vieira de Almeida, diretor do Departamento de Defesa Profissional da SBA.

Além de agir, vale promover uma reflexão geral sobre a condição do médico, como sugere o psiquiatra Mauro Aranha. “O médico tem que trabalhar em si mesmo, seja com tutores, seja com psicoterapia, os limites do seu poder. Não só adquirir a humildade no trato com o paciente, mas ser uma pessoa que aprende também com aqueles que estão ao seu redor. O médico ganha acesso a um ambiente que o auxilia em suas necessidades com o reconhecimento da sua própria fragilidade e da sua finitude, como ser humano que é.”