Casos de malária voltam a subir depois de anos de queda | Entrevista

Veja entrevista sobre malária com o prof. dr. Marcelo Urbano Ferreira, professor de parasitologia médica do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP).

Segundo a Organização Pan-Americana de Saúde (OPAS/OMS Brasil), em 2015, aproximadamente 3,2 bilhões de pessoas – quase metade da população do mundo – estavam em risco de contrair malária. A maioria dos casos e mortes relacionadas à doença acontece na África Subsaariana. Entretanto, Ásia, América Latina e, em menor proporção, Oriente Médio também estão em risco. Ao todo, 95 países e territórios apresentaram transmissão de malária no período citado.

Em 2016, foram estimados 216 milhões de casos de malária em 91 países, ainda de acordo com a OPAS. No Brasil, dados recentes do Ministério da Saúde indicam aumento, nos últimos dois anos, do número de pessoas com a doença (ver abaixo).

O prof. dr. Marcelo Urbano Ferreira é professor de parasitologia médica do Instituto de Ciências Biomédicas da Universidade de São Paulo (USP), e a maior parte das suas atividades de pesquisa refere-se à malária. O especialista recebeu nossa reportagem no dia 24/4, após chegar de uma viagem de pesquisa ao Acre, estado que junto com Pará e Amazonas concentram a enorme maioria dos casos da doença no Brasil.

Portal DV: O que é malária?

Marcelo Urbano Ferreira – Do ponto de vista biológico, malária é uma doença infecciosa causada por um protozoário do gênero Plasmodium. Existem quatro espécies de Plasmodium que causam malária humana: Plasmodium falciparum, Plasmodium vivax, Plasmodium malariae e Plasmodium ovale. Desses quatro, os três primeiros são encontrados no Brasil. Há uma quinta espécie, chamada Plasmodium knowlesi, que não existe no país e pode causar malária humana. Essa espécie é relativamente comum no sudeste asiático, mas é um parasita originalmente de macacos asiáticos, não é propriamente um Plasmodium humano, embora seja capaz de infectar seres humanos.

Biologicamente falando, malária é uma doença aguda, causada por uma infecção pelos protozoários do gênero Plasmodium. No interior do corpo humano, eles ficam a maior parte do tempo dentro dos glóbulos vermelhos, nas hemácias, e, durante seu próprio ciclo de vida no hospedeiro, acabam rompendo seus glóbulos vermelhos, o que causa anemia. Mas a malária também provoca uma série de outras alterações, como febre alta e calafrios. Lembrando que a doença tem uma fisiopatologia, um mecanismo de doença muito complexo, que envolve diferentes características da relação entre o parasita e o ser humano.

Há várias outras questões fundamentais para entender a malária. Uma delas é que a pessoa infectada por Plasmodim pode não desenvolver a doença, ou seja, não necessariamente ela terá febre, calafrios e todo o quadro clínico exuberante que caracteriza a malária. Não é raro encontrar pessoas que carregam o parasita no organismo, mas são aparentemente saudáveis e não apresentam nenhum sinal da doença.

Portal DV: Por que isso ocorre?

Marcelo Urbano Ferreira — Porque essas pessoas desenvolveram algum grau de resistência à malária. Em geral, elas criam imunidade, uma forma de resistência que depende de exposição prévia ao parasita, como uma espécie de memória do nosso sistema imunológico que aprende a lidar com determinado organismo.

Portal DV: Por que que os casos assintomáticos são tão importantes?

Marcelo Urbano Ferreira — Porque tipicamente a pessoa com malária procura o serviço de saúde, onde é diagnosticada e tratada. O Brasil tem uma rede de tratamento de malária, particularmente na região amazônica, extremamente bem desenvolvida. Mais de 2/3 dos casos de malária na região de Manaus e Acre são diagnosticados e tratados em 48 horas. Ou seja, o tempo entre o início dos sintomas, o diagnóstico e o tratamento da doença é de no máximo 48 horas, isso tudo de forma gratuita, em 2/3 dos casos.

O problema é que quem não tem os sintomas fica infectado durante semanas ou meses e serve de fonte de infecção para o mosquito, que é o vetor da malária. Se o mosquito picar uma pessoa infectada e depois picar uma pessoa suscetível, ela vai desenvolver a doença porque a malária é transmitida não por contato direto entre as pessoas, mas através do inseto.

A diferença é que a pessoa que desconfia que tem a doença vai rapidamente buscar diagnóstico e tratamento, portanto a janela de tempo durante a qual ela é infectante é curta. Se a pessoa não tem os sintomas, ficará com o parasita circulando por semanas ou meses no organismo. Então a janela de tempo em que a pessoa é fonte infectante para mosquitos é muito maior. Assim, se por um lado desenvolver a doença malária é muito importante do ponto de vista médico, a infecção sem a doença também é muito importante, porque as pessoas podem transmitir malária nessas condições sem sequer saber que foram infectadas.

Esse é um dos principais objetivos da pesquisa que realizamos no Acre, tentar quantificar a importância relativa das infecções assintomáticas na transmissão de malária nessas comunidades. Isso também pode ocorrer em outras regiões endêmicas.

O que está acontecendo no Brasil vai ser tema de estudo internacional nos próximos anos, tudo estava indo bem em termos de controle de malária até uns dois anos atrás, e, de repente, a situação voltou a piorar

Portal DV: Por que sua pesquisa se concentra no Acre?

Marcelo Urbano Ferreira — Uma região específica do Acre, o Vale do Juruá, que fica na fronteira entre o Brasil e o Peru, concentra 30% a 40% de todos os casos de malária do país. São basicamente três municípios do Acre, Cruzeiro do Sul, Mâncio Lima e Rodrigues Alves, cuja população gira em torno de 17 mil habitantes, e um do Amazonas, o município de Guajará, que tem 12 mil habitantes.

O IPA (Índice Parasitário Anual) é o indicador que o Ministério da Saúde usa para estimar a incidência de malária e refere-se ao número de casos de malária ao longo de um ano, dividido pela população daquele município, estimada para aquele mesmo ano, vezes mil. Mâncio Lima, no Acre, que é o município em que proporcionalmente há mais malária no Brasil, teve no ano passado um IPA acima de 500, ou seja, a cada 1.000 habitantes do município houve 500 casos de malária.

Então boa parte das nossas pesquisas em malária, principalmente as voltadas ao controle e orientação de malária no Brasil, se concentra nessa região, mais precisamente no município de Mâncio Lima.

Portal DV: Por que há tanta malária no Acre?

Marcelo Urbano Ferreira — A partir do início dos anos 2000, houve, nessa região do Acre, um incentivo à piscicultura, à  abertura de tanques para a criação de peixes, com objetivo comercial. Isso foi visto como uma alternativa econômica para a região, que tem água abundante e muitos rios e poucas alternativas econômicas.

Portal DV: Qual é o problema da piscicultura a região?

Marcelo Urbano Ferreira — Para você criar peixe, é preciso abrir um grande tanque, um lago semiartificial. E esses lagos, além de ótimos para a criação de peixe, são excelentes para os mosquitos que transmitem a malária,  são o que a gente chama de criadouros. Os mosquitos responsáveis pela malária se desenvolvem em ambiente aquático e são diferentes, do ponto de vista biológico, dos mosquitos com os quais a gente é mais acostumado aqui em São Paulo, o Culex e o Aedes, este responsável pela dengue na zona urbana. Culex e Aedes são vetores que você encontra na cidade, são urbanos. O Aedes aegypti, que é o vetor mais importante de dengue no Brasil, e o Culex, que é o pernilongo comum, são vetores encontrados na cidade e cuja proliferação ocorre em coleções de água com características não muito específicas. O Aedes se prolifera em qualquer tipo de coleção de água, daí a importância de cuidar do acúmulo do lixo no quintal, de não deixar água parada em vasos, pneus etc. O Culex se prolifera inclusive em água suja, em água poluída, que é um dos motivos pelos quais se adaptou à zona urbana.

Já o vetor da malária, o Anopheles, tem como criadouro aquático coleções de água geralmente limpas, sombreadas, com certo grau de oxigenação, que em geral não são uma coleção de água parada, como nos dois exemplos citados. Esse tipo de coleção de água raramente está presente na zona urbana, é muito mais comum na zona rural e por isso a malária é essencialmente uma doença da zona rural.

Os tanques de piscicultura do Acre, no entanto, foram abertos na zona urbana e na periurbana, região próxima à zona urbana. Acabaram criando condições para a proliferação dos vetores da malária em ambientes que normalmente eles não existiam ou pelo menos não eram tão abundantes. Isso não foi o único fator, mas certamente foi um fator que contribuiu enormemente para a explosão da transmissão de malária na região do Vale do Juruá. A piscicultura na Amazônia é comum em várias regiões, mas especificamente no Vale do Juruá o número de tanques foi muito alto e as condições são muito favoráveis para a proliferação.

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Portal DV: Mas não seria, então, o caso de proibir a criação e a manutenção desses tanques, já que são um fator evidente da proliferação da malária na região?

Marcelo Urbano Ferreira — Proibir não adianta, essa é uma fonte importante de renda, de subsistência. O que estamos fazendo, dentre as várias medidas que estudamos para a região, são intervenções nesse tipo de criadouro, que possam ser eficazes contra os mosquitos, sem afetar a qualidade da água, seja para a criação de peixes, seja para consumo humano. Uma das intervenções que estamos testando e que está em fase piloto é o uso de biolarvicidas, que são produtos naturais, produzidos por bactérias, que matam as larvas dos mosquitos sem afetar a saúde humana ou a saúde dos peixes criados nesses ambientes.

Há uma série de outras medidas, muito mais simples, que podem ser eficazes, como por exemplo manter as bordas dos tanques limpas, sem vegetação, pois isso ajuda muito a controlar a proliferação de larvas e mosquitos e inclusive é feito pelos próprios proprietários. Não necessariamente todos o fazem, por diferentes motivos. Aliás, o principal problema com relação aos tanques de piscicultura não ocorre  nos tanques que estão produzindo peixes, mas nos que foram abertos e, por alguma razão, abandonados por seus proprietários. Esses, sim, são uma coleção de água abandonada, onde não é feita a limpeza das bordas, e são excelentes criadouros dos mosquitos.

O Vale do Juruá, que mesmo sendo uma região em que historicamente havia malária, mas de modo estável, passou a registrar um aumento da transmissão de malária, graças à  abertura dos tanques de piscicultura. Essa região tem uma série de outros desafios comuns à Amazônia como um todo que também dificulta muito o controle. São populações rurais isoladas, ribeirinhas, comunidades indígenas de acesso relativamente difícil e, portanto, um tanto isoladas, não necessariamente com acesso a diagnóstico e tratamento da doença. Então, somou-se isso tudo a uma situação que é típica da Amazônia, um elemento a mais que desequilibrou o quadro.

Portal DV: O Brasil inteiro foi endêmico de malária.

Marcelo Urbano Ferreira — Em 1930, foram registrados cerca de 4  a 6 milhões de casos de malária por ano no Brasil, distribuídos em todo o território nacional, exceto no Planalto Central, extremo sul do país e semiárido nordestino.

Portal DV: Como ocorreu a restrição da área de incidência de malária no país?

Marcelo Urbano Ferreira — Com o desenvolvimento social das outras regiões. Por ser uma doença essencialmente rural, na medida em que o país se urbaniza, diminui a transmissão de malária, pois há uma menor quantidade de pessoas morando no campo e, no caso da malária, os seres humanos são os únicos reservatórios. Não existem outros animais que alberguem o parasita e que poderiam servir de fontes de infecção para mosquitos. Então, controlar a malária em seres humanos significa controlar a malária. Não há outros animais envolvidos no ciclo de transmissão. Diferentemente de doenças como a de Chagas ou a leishmaniose, em que são necessários outros animais para a manutenção da doença.

Houve uma campanha internacional que tinha como objetivo a erradicação da malária e que foi lançada em meados da década de 1950 e se manteve ativa até 1970. Na época, acreditava-se que tínhamos as ferramentas suficientes para isso. Essa campanha, por diferentes razões, deu muito certo em alguns lugares e praticamente não teve efeito em outros. Os motivos são desde operacionais até estritamente biológicos. Naquela ocasião os parasitas se tornaram resistentes ao medicamento que se tinha como o mais eficaz e ao inseticida que era largamente utilizado, o DDT.

No Brasil, essa campanha para a erradicação da malária foi parcialmente eficaz, exceto pela região amazônica, que por uma série de motivos continuou tendo casos de malária. A situação se agravou com o início da colonização incentivada pelo governo. Na verdade, ao mesmo tempo em que o restante do país se livrou da malária, a região amazônica, da década de 1960 em diante, mais particularmente a partir década de 1970, experimentou um aumento no número de casos.

O problema dos casos de malária fora das regiões endêmicas é a dificuldade de diagnóstico rápido, nas regiões endêmicas há serviços de pronto-atendimento específicos para o diagnóstico e tratamento de doença.

Portal DV: Em são Paulo existe malária? Há risco de contrair malária no estado de São Paulo?

Marcelo Urbano Ferreira — Sim! Há dezenas de casos de malária por ano em São Paulo, principalmente nas regiões cobertas por Mata Atlântica. Os mosquitos que transmitem a malária são todos do mesmo gênero, o Anopheles, mas em São Paulo as espécies são diferentes das encontradas na Amazônia. São completamente diferentes do ponto de vista biológico, picam os seres humanos num horário diferente e se proliferam em coleções de águas diferentes daquelas que acabei de descrever. Outra característica particular que não tem nada a ver com o que ocorre na Amazônia é que a espécie mais comum aqui em São Paulo, a Plasmodim vivax, também se adaptou para infectar macacos, principalmente bugios. Isso só vale para esse caso, nesse contexto muito particular, não vale para o país como um todo. Aqui os macacos servem de reservatório, ou seja, a doença circula na natureza independentemente da presença humana. O ser humano entra numa área de floresta e pode se infectar a partir da picada de mosquitos que adquiriram a infecção não de outros seres humanos, mas de macacos.

Veja, estamos falando de apenas algumas dezenas de casos. Em Mâncio Lima, no Acre, são dez casos de malária, atendidos no posto de saúde, por dia. Essas dezenas de casos não têm a mínima relevância se comparados com as centenas de milhares de casos das regiões consideradas endêmicas. Em São Paulo os casos de malária são tratados no Hospital Emílio Ribas e Hospital das Clínicas.

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Portal DV: Que problema, então, representam os casos de malária fora das regiões endêmicas?

Marcelo Urbano Ferreira — O problema dos casos de malária fora das regiões endêmicas é a dificuldade de diagnóstico rápido, nas regiões endêmicas há serviços de pronto-atendimento específicos para o diagnóstico e tratamento de doença.

Tem uma conta muito simples e assustadora, que é chamada de letariedade, o número de óbitos pelo número de casos ocorridos. E a letariedade da malária, no Brasil, é maior fora da região amazônica, do que dentro da região amazônica. Felizmente a malária mata pouca gente no Brasil, são mais ou menos 40 óbitos por ano. Por uma série de motivos, a letariedade na região amazônica é baixa. Mas na região extra-amazônica, estou falando de um número de casos muito menor, a probabilidade de um caso evoluir para óbito é muito maior, porque há demora no diagnóstico e tratamento e basicamente porque o profissional de saúde não está acostumado a incluir malária entre as hipóteses de diagnóstico, mesmo quando tratam de pessoas que claramente se expuseram a lugares e condições em que a malária existe (como nos casos importados, em que pessoas estiveram em regiões endêmicas).

Portal DV: O senhor vê alguma possibilidade de erradicação da malária no Brasil?

Marcelo Urbano Ferreira — Sim. O Brasil possui um Programa Nacional de Controle da Malária do Ministério da Saúde, lançado em 2016. O país estava num caminho muito bom no sentido de controle da malária. Em 2016, tivemos o menor número de casos de malária dos últimos 35 anos, em torno de 120 mil casos. Mas recentemente as coisas voltaram a piorar, por uma série de motivos que têm a ver com a gestão federal.

Neste ano de 2018* já houve um aumento importante no número de casos de malária no Amazonas e no Acre, principalmente, e é difícil saber como isso vai evoluir ao longo do ano todo.

Os programas de controle de malária atualmente são municipalizados, mas ainda são programas muito dependentes de recursos financeiros, de orientação técnica do Ministério da Saúde. [O município de] Mâncio Lima decretou estado de emergência por causa da malária, por ser a única possibilidade encontrada pelo prefeito para contratar pessoal e formar as equipes de controle da malária, sem desrespeitar a lei de responsabilidade fiscal. Mâncio Lima é o município com mais malária do Brasil. Não tinha agentes de saúde para visitar as casas, aplicar inseticida, fazer o diagnóstico nas pessoas que não se dirigiram ao posto de saúde, a cidade estava sem recursos para a manutenção de veículos, para uma série de outras coisas. Daí decretaram estado de emergência e conseguiram equilibrar a situação por três meses.

O que está acontecendo no Brasil vai ser tema de estudo internacional nos próximos anos, tudo estava indo bem em termos de controle de malária até uns dois anos atrás, e, de repente, a situação voltou a piorar, por vários fatores logísticos e técnicos que foram acarretados pelo contexto de desestruturação das equipes técnicas por cortes de recursos.

* Em 2017, houve 194 mil casos de malária registrados no Brasil, 50% a mais que no ano anterior. Fonte: Ministério da Saúde