Distúrbios do sono | Entrevista

Grandes roncadores e apneicos podem desenvolver alguns problemas de saúde que requerem atenção e tratamento especializado. Veja entrevista sobre distúrbios do sono. 

Você dorme bem? É daqueles que basta encostar a cabeça no travesseiro para pegar no sono, ou briga com ele antes de dormir? Ou ainda, o que é pior, deita e dorme maravilhosamente bem, mas duas ou três horas depois acorda e é aquele inferno: rola na cama e não consegue pegar no sono outra vez.

Embora insônia seja a queixa mais frequente dos portadores de distúrbios do sono, num primeiro momento o ronco e a apneia costumam ser notados mais pelo parceiro que divide o mesmo quarto do que pelo paciente. No entanto, grandes roncadores e apneicos podem desenvolver alguns problemas de saúde que requerem atenção e tratamento especializado.

DISTÚRBIOS DO SONO: INSÔNIA, RONCO E APNEIA

Drauzio – Do que se queixam as pessoas que têm distúrbios do sono?

Mauricio Bagnato – Insônia é a queixa mais frequente dos portadores de distúrbios do sono. Estatísticas demonstram que de 30% a 40% dos indivíduos, em alguma fase da vida, sofrerão de insônia, ou seja, experimentarão dificuldade para pegar no sono ou para voltar a dormir se acordarem no meio da madrugada.

A segunda maior queixa, a mais enfatizada pelas pesquisas, refere-se aos distúrbios respiratórios do sono especialmente ao ronco e, pesquisando-se mais a fundo, à apneia que dele decorre.

Drauzio – O que é apneia?

Mauricio Bagnato – Apneia é uma parada momentânea da respiração. É muito comum quem dorme ao lado de alguém que ronca muito relatar o fato de a pessoa, de repente, parar de respirar e acordar num sobressalto. Esse susto é a resposta do sistema nervoso central diante da falta de oxigenação do cérebro, que tenta defender o organismo dessa hipoxemia.

Nem todas as pessoas que roncam têm apneia. Existe uma síndrome intermediária que distingue a pessoa que ronca muito daquelas que, além de roncarem muito, fazem pausas respiratórias (apneias). No entanto, segundo indicam estatísticas americanas, a apneia ocorre mais frequentemente nas pessoas obesas que roncam. No Brasil, não há estudos sistemáticos a respeito do assunto. Considerando-se, porém, os dados colhidos nos Estados Unidos, parece não haver discordância de que a obesidade seja um fator de risco para a fragmentação do sono provocada pelo ronco intenso que pode evoluir para apneia.

Não só o café e os refrigerantes, principalmente as colas, mas o chá preto e o chá mate, que contêm cafeína também prejudicam o sono.

PRINCIPAIS CAUSAS DA APNEIA

Drauzio – A ausência de respiração, melhor dizendo, a apneia do sono está sempre associada ao ronco?

Mauricio Bagnato – Geralmente, os grandes roncadores tendem a desenvolver apneia. Nem sempre, porém, isso só acontece com as pessoas obesas. Às vezes, característica anatômicas da mandíbula e do queixo podem determinar a apneia. O músculo que se localiza na parte posterior do queixo fica preso na língua. Queixos recuados puxam a base da língua para trás, o que dificulta a passagem do ar e pode causar apneia. Agora, se além de portadora dessa desarmonia craniofacial a pessoa for obesa, o risco de desenvolver apneia aumenta bastante. Mesmo assim, hoje é raro indicar cirurgia para corrigir a posição da mandíbula ou da maxila.

A apneia pode ser provocada também pela redução do calibre da faringe, quando a pessoa é obrigada a respirar pela boca, porque o nariz entope muito à noite, ou quando a faringe relaxa mais sob a ação da bebida alcoólica ingerida depois do entardecer.

É importante citar, ainda, outros fatores de risco para a manifestação da apneia, entre eles, o hipotireoidismo, certos hormônios e o refluxo gastroesofágico.

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RISCOS ASSOCIADOS À APNEIA

Drauzio – A que riscos estão expostos os apneicos?

Mauricio Bagnato – Não é só o cérebro que se ressente com a falta de oxigenação. Todas as células do organismo sofrem o efeito nocivo da hipoxemia. Não seria exagero afirmar que corpo inteiro se ressente e envelhece mais depressa.

A médio prazo, porém, as implicações cardíacas representam preocupação maior. O coração é um grande consumidor de oxigênio. Se a oferta diminui, ele padece. Muitos apneicos morrem de arritmia, infarto ou acidentes vasculares cerebrais. Além disso, certas doenças que só se manifestariam na velhice, como a doença de Parkinson, por exemplo, aparecem precocemente nos apneicos.

Embora os resultados ainda não sejam conclusivos, pesquisas indicam  serem cumulativos os efeitos das noites mal dormidas e da apneia. Trabalho de campo que realizamos em São Paulo, com mil pacientes oriundos de todas as camadas sociais e regiões da cidade, revelou um fato intrigante: o número de  grandes roncadores e apneicos baixa sensivelmente na  velhice. É claro que, com a idade, a pessoa tende a ter um pouco de apneia, mas o roncador idoso desapareceu. Não dispomos de elementos, ainda, para saber se esses pacientes melhoram com o passar dos anos, ou se morrem mais cedo. Todavia, alguns estudos iniciados na Itália, há mais de 30 anos, fazem crer que o roncador, mesmo sem ser obeso nem apresentar apneia, tende a tornar-se hipertenso e a morrer mais moço.

SINAIS DE ALERTA

Drauzio – Diante dessa nova visão, o ronco passou a ser encarado como um problema sério na vida de muitas pessoas?

Mauricio Bagnato – Atualmente, sono e ronco são vistos sob ótica científica e merecem atenção especial as pessoas em que a apneia é menos evidente, não chegando sequer a ser notada pela família.

 A faringe de todos os seres humanos relaxa um pouquinho durante o sono. O pescoço mais grosso dos homens e a falta da proteção hormonal sobre o tônus muscular com que contam as mulheres antes da menopausa, acentuam essa flacidez. Por isso, enquanto moços, os homens roncam mais. Depois da menopausa, essa vantagem feminina quase desaparece. O estudo feito em São Paulo demonstrou que, até os 40 anos, ronco e apneia são queixas típicas dos homens. Depois dessa idade, o problema atinge os dois sexos quase na mesma proporção.

Drauzio – Quando as pessoas que roncam devem procurar o médico para avaliação e tratamento?

Mauricio Bagnato – Certas posições, como dormir de barriga para cima, favorecem o ressonar. O ronco, porém, é resultado da resistência das vias aéreas à passagem do ar. Nesse caso, é necessário fazer muita força para respirar à noite durante o sono. Sem mencionar os efeitos deletérios da apneia, o excesso de esforço faz com que o sono seja mais superficial e fragmentado. Por isso, no dia seguinte, as pessoas estão sonolentas, irritadas, pouco produtivas, com a memória comprometida e a área cognitiva afetada. Ressonar, portanto, todos ressonamos em algum momento e não há motivo para  preocupações. No entanto, havendo queixa de ronco forte, é indispensável pesquisar as causas para afastar os riscos a que estão expostos esses pacientes.

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POSSIBILIDADE DE TRATAMENTO

Drauzio – Qual o tratamento indicado para tirar o paciente do grupo de risco?

Mauricio Bagnato – Se o problema tiver como causa a obesidade, o ideal é a pessoa emagrecer. É fácil falar “você tem de emagrecer”, virar as costas e fim de papo. Não raro essa pessoa precisa da orientação de um endocrinologista para conseguir perder peso.

Felizmente, existem alguns tratamentos paliativos para o ronco e a apneia que podem trazer resultados satisfatórios. Podemos ensinar, por exemplo, o paciente a dormir de lado. Como? Geralmente, mandamos costurar, na parte de trás de uma camiseta, um bolso em que caiba uma bolinha de tênis ou de isopor, alguma coisa que incomode e não machuque, mas ajude a adquirir o hábito de dormir de lado.  Podemos, também, indicar uma pequena máscara nasal cuja função é manter a faringe mais aberta para o ar fluir melhor. Restabelecida a oxigenação normal, o sono volta a ficar profundo e sem fragmentação e, consequentemente, a pessoa passa a descansar melhor.

No idoso que se queixa de insônia, é importante avaliar os níveis de melatonina, um hormônio cuja produção diminui com a idade.

Drauzio – Que tamanho têm essas máscaras?

Mauricio Bagnato – As máscaras nasais estão cada vez menores e mais silenciosas. Atualmente são pequenas, com um caninho na parte superior ligado a um aparelho que gera pressão positiva. Embora a proposta seja usar as máscaras por tempo determinado, apenas enquanto o paciente emagrece, muitos se sentem tão bem que relutam em abandoná-las, uma vez que dormir melhor à noite garantiu-lhes mais  disposição e melhor qualidade de vida.

MUDANÇAS NA DINÂMICA DE VIDA

Drauzio – O homem moderno está mais sujeito aos distúrbios do sono que seus antepassados?

Mauricio Bagnato – O ser humano não foi concebido para ser obeso, ter mandíbula pequena e viver em locais poluídos. Atualmente, nosso corpo está arcando com as consequências de uma civilização, dita moderna, que valorizou comportamentos prejudiciais ao próprio homem. Os índios, por exemplo, em seu habitat natural, com pouco ou nenhum contato com os brancos, mamam mais tempo nas mães, têm adenoides e amídalas menores, não são obesos, roncam menos, apresentam menos problemas alérgicos e não se queixam de distúrbios do sono.

Já os habitantes de cidades poluídas, como São Paulo, demonstram maior predisposição a alergias, rinites e entupimento do nariz. Pode-se supor até que, se as crianças das cidades fossem amamentadas mais tempo pelas mães, o desenvolvimento da maxila, da mandíbula e da musculatura da região seria mais equilibrado e harmônico, o que teoricamente reduziria as condições de crescimento anormal das adenoides, das amídalas e da arcada superior.

Mais magros, menos expostos a alergias, amamentados pelas mães, respirando ar puro, os homens estariam menos sujeitos aos distúrbios do sono. Quando digo que certas conquistas modernas trouxeram desvantagens, cito o exemplo da energia elétrica que alterou nosso ritmo biológico. Antes dela, acompanhávamos os ciclos geofísicos de claro e escuro. A escuridão noturna era sinônimo de recolhimento, descanso e sono. A eletricidade, porém, tornou possível prolongar a luz do dia e encurtar as noites. Ficamos acordados até tarde absorvidos pelas mais diversas atividades. O resultado é que dormimos pouco e fora de hora.

ORIENTAÇÕES PARA DORMIR BEM

Drauzio – Que conselho você dá às pessoas que se deitam e dormem, mas acordam no meio da madrugada e não conseguem dormir novamente?

Mauricio Bagnato – Todos conhecemos pessoas que só dormem sob efeito de medicação e, assim mesmo, não têm um sono repousante, porque criam tolerância aos remédios. Migram de médico em médico em busca de alívio, mas pouco conseguem.

Em vista disso, nos últimos congressos, destacou-se a importância de lidar com a parte comportamental da insônia. A tendência atual é recorrer a acompanhamentos psicológicos, pois há pessoas que dormem mal, porque são ansiosas ou depressivas. Então, basta colocarem a cabeça sobre o travesseiro, para começarem a remoer os problemas para os quais não vislumbraram solução durante o dia. Com isso, sua estrutura do sono ficou danificada e a qualidade de vida, comprometida.

Além dessa possibilidade de tratamento, existem alguns hábitos que, se desenvolvidos, podem ajudar a dormir melhor.

Primeiro: a cama foi feita para dormir e para a relação sexual, que é relaxante, sem dúvida. Muita gente, no entanto, come na cama e assiste à televisão deitado. Há quem defenda, até, que ver tevê ajuda a dormir. Não ajuda. Você pode cochilar, mas não adormece profundamente. Vez ou outra desperta e procura recompor as cenas perdidas. Quando quiser assistir a um programa na tevê, fique na sala. Se o sono chegar, vá para o quarto, apague a luz, deite e durma.

Segundo: exercícios físicos vigorosos são estimulantes. Portanto, é contraindicado praticá-los à noite.

Terceiro: refeições próximas à hora de deitar podem provocar refluxos gastroesofágicos que atrapalham o sono. Procure evitá-las antes de ir para cama.

Drauzio – Café e refrigerantes também são contraindicados?

Mauricio Bagnato – Não só o café e os refrigerantes, principalmente as colas, mas o chá preto e o chá mate, que contêm cafeína também prejudicam o sono. Para se ter uma ideia, o tempo médio de permanência da cafeína no sangue é de oito horas. Brasileiro está acostumado a tomar café o dia todo. Consequentemente, os cafezinhos do fim da tarde e do começo noite deixarão resíduos no organismo que podem atrapalhar o sono na madrugada.

Drauzio – Tem gente que garante que o café não exerce efeito nenhum sobre a necessidade de sono. Como você explica isso?

Mauricio Bagnato – A sensibilidade muda muito de indivíduo para indivíduo. Nada garante, porém, que não haja prejuízos. Se não tivesse tomado café, provavelmente o sono seria mais profundo, mais consolidado, teoricamente com menos fragmentação. O mesmo ocorre com o álcool. Quantas pessoas afirmam que um drinque ajuda a induzir o sono. Apesar de alguns cientistas defenderem essa hipótese, na verdade, o álcool quebra a arquitetura normal do sono.

Recapitulando: evitar café, álcool e exercícios físicos puxados à noite e ir para a cama apenas na hora de dormir são pequenas dicas que somadas podem produzir efeitos razoáveis, desde que a pessoa não apresente problemas que exijam tratamento específico. É o caso, por exemplo, do paciente que, mal adormece, começa a roncar tão alto que desperta com o ruído do próprio ronco ou com  o esforço que faz para o ar vencer a resistência imposta pela faringe.

REFLEXOS CONJUGAIS

Drauzio – Como reage quem dorme ao lado de uma pessoa que ronca?

Mauricio Bagnato – Muita gente se gaba de conseguir dormir apesar do barulho, da claridade, ou do companheiro de cama que ronca. Se analisarmos, porém, a microestrutura do sono dessas pessoas, veremos que está alterada. É comum o marido ser roncador e a mulher insone, ou vice-versa. Brinco com esses pacientes que vou tratar dos dois pelo preço de um. No fundo, isso é verdade porque os distúrbios do sono, muitas vezes, são responsáveis pelos desencontros conjugais. O apneico pode ter uma falta de oxigenação tão importante que perde o interesse sexual. No dia seguinte, mais irritado porque dormiu mal, não consegue administrar o cotidiano, perde o emprego, fica doente. O parceiro, obrigado a transferir-se para outro quarto na esperança de uma noite de sono tranquilo, também fica insatisfeito e impaciente. É uma complexidade comportamental que deteriora o convívio. Já presenciei muitos casais esfacelados que se reestruturam quando o doente foi tratado.

Drauzio – Até pouco tempo, os barbitúricos representavam o tratamento indicado para os distúrbios do sono. O que pensam os especialistas sobre o assunto no momento?

Mauricio Bagnato – Tanto as drogas mais antigas, como os diazepínicos das décadas de 1950/ 1960, quanto as mais modernas causam dependência e tolerância. Portanto, o ideal é usá-las por um período curto. Atualmente, a conduta indicada pressupõe medidas comportamentais. O biofeedback, por exemplo, é uma técnica de relaxamento que parece ser promissora para o tratamento da insônia sem medicamentos.

No idoso que se queixa de insônia, é importante avaliar os níveis de melatonina, um hormônio cuja produção diminui com a idade. Ele pode estar dormindo menos, porque houve redução nos níveis desse hormônio em seu organismo. Nesse caso, é possível repô-lo em pequenas doses sob absoluto controle médico, ao contrário do que acontecia há três anos, quando era usado indiscriminadamente.

Sua indicação também é pertinente para regular o horário do sono, isto é, para adiantar ou atrasar a fase de sono. Imaginemos um paciente que durma muito tarde. Pode-se tentar antecipar sua hora de dormir com melatonina ou com exposição à luz visto que nosso ciclo geofísico muda conforme a latitude. Na Finlândia, como se sabe, o foto-período é menor; no Equador, é maior, o dia é mais longo. Isso pode interferir no sono e provocar depressão em algumas pessoas. Nessas situações, a melatonina pode ser um recurso útil para acertar o relógio biológico das pessoas.

MOVIMENTO PERIÓDICO DO MEMBRO INFERIOR (PLM)

Drauzio – Há diagnóstico específico para as pessoas que mexem as pernas enquanto dormem, como se estivessem chutando um alvo imaginário?

Mauricio Bagnato – Em geral, essas pessoas são portadoras de uma doença pouco diagnosticada, mas muito mais frequente do que se imagina. Seu principal sintoma é o movimento involuntário dos membros inferiores. Os primeiros a percebê-lo, em geral, são os que dormem ao lado do paciente. “Meu marido mexe a perna a noite inteira, ciclicamente. Ele encolhe a perna, estica, volta a encolher”, observava uma mulher, outro dia, no consultório. Na verdade, cada um desses movimentos de perna pode estar atrelado a um microdespertar e, numa única noite, podem ocorrer até 800 deles. No dia seguinte, embora digam ter dormido bem, essas pessoas estão sonolentas, sem disposição, pois é impossível não sentir os efeitos de tantos microdespertares. Quando a doença está num estágio mais avançado, os sintomas aparecem também durante o dia. A pessoa está sentada, conversando, e as pernas estão inquietas, encolhendo e esticando, esticando e encolhendo.