Sífilis | Entrevista

A estimativa da OMS é que ocorram 11 milhões de casos novos de sífilis por ano na América Latina; 70% ocorrem no Brasil. Veja entrevista sobre sífilis.

Na Grécia Antiga, não se conhecia a sífilis e as infecções sexualmente transmissíveis (ISTs) eram chamadas de doenças venéreas numa alusão a Vênus, a deusa do amor. No entanto, a sífilis já existia na Antiguidade, pois foram encontrados sinais da doença em tumbas egípcias do tempo dos faraós.

No começo do século 20, Shaudin descobriu que a sífilis era causada pela bactéria Treponema pallidum e Wassermann desenvolveu um teste para detectar a infecção no organismo.

Na década de 1960, os professores das faculdades de Medicina diziam aos alunos que prestassem bastante atenção aos casos de sífilis, porque a doença iria desaparecer, uma vez que os métodos de diagnóstico eram seguros e o tratamento, eficaz, simples e barato. Na verdade, foi uma interpretação ingênua dos nossos mestres. A partir dos anos 1980/1990, o aumento dos casos de sífilis, uma infecção sexualmente transmissível, foi assustador, especialmente porque é uma doença infectocontagiosa sistêmica (acomete todo o organismo) e, se não for tratada precocemente, pode levar à morte.

PANORAMA MUNDIAL

Drauzio – Atualmente, qual é o panorama mundial da sífilis?

Luiz Jorge Fagundes – A estimativa da Organização Mundial de Saúde  é que ocorrem 30 milhões de casos novos da doença por ano no mundo. Na América Latina, esse número gira em torno de 11 milhões, 70% dos quais no Brasil. Isso quer dizer que aparecem de 3,5 milhões a 4 milhões de casos novos de sífilis todos os anos. Essa estimativa refere-se aos casos da doença adquirida de adultos, e não à sífilis congênita, transmitida da mãe infectada para o feto.

Não se pode deixar de mencionar, porém, que existem outras infecções sexualmente transmissíveis como a gonorreia, o HPV, a uretrite gonocócica, a clamídia, algumas com maior incidência do que a sífilis.

SÍFILIS PRIMÁRIA

Drauzio – Quanto dura o período de incubação que vai do contato sexual que provocou a transmissão da bactéria Treponema pallidum causadora da sífilis ao aparecimento da primeira lesão?

Luiz Jorge Fagundes – O período de incubação dura aproximadamente de três a quatro semanas. A primeira manifestação da doença (estágio de sífilis primária) é a presença do cancro duro, uma úlcera genital, que na maioria das vezes é uma lesão única, com borda bem definida, semelhante a uma moldura, sem pus no fundo e com base endurecida. Esse tipo de lesão é característico dos pacientes com imunidade integra. Nas pessoas com alterações da imunidade, por terem sido submetidas a transplantes e estarem tomando drogas imunossupressoras, ou por serem portadoras do vírus HIV ou já terem manifestado a aids, as lesões deixam de ser únicas e passam a ser múltiplas. São lesões friáveis, ou seja, que sangram com facilidade, e, mesmo utilizando medicação específica, o tempo de cicatrização é muito superior ao dos pacientes com sistema de defesa integro.

Drauzio – Em que local dos genitais masculinos e femininos, essas lesões se assestam com mais frequência? 

Luiz Jorge Fagundes – No homem é na região do freio ou frênulo do prepúcio. Nas mulheres, na região da fúrcula, isto é, no encontro dos pequenos lábios. Por quê? Porque, nas relações sexuais, esses são o primeiro ponto dos genitais em que há atrito e os microtraumas permitem a passagem da bactéria Treponema pallidum do genital infectado para o não infectado.

Drauzio – Qual o destino da bactéria nas três ou quatro semanas do período de incubação?

Luiz Jorge Fagundes – Assim que a bactéria penetra, começa a multiplicar-se no organismo. A úlcera representa sua presença no local de inoculação. Quando ela agride o tecido dos genitais, em torno dessa agressão, desenvolve-se um processo inflamatório, cujas células, os linfócitos, são as mesmas que o vírus da aids tem predileção por infectar. Esse é o ponto de intersecção entre a sífilis e a aids. Existem outros, mas esse é o mais importante.

Já que ambas são doenças sexualmente transmissíveis, o fato de existir uma lesão sifilítica ulcerada que acarreta um processo inflamatório composto por linfócitos – as células-alvo do vírus da aids – faz com que a lesão seja a porta de entrada para o HIV e um reservatório disseminador do Treponema pallidum.

Drauzio – Isso é assustador. Você disse que, no Brasil, temos aproximadamente 3,5 milhões de casos novos de sífilis por ano. Isso significa que, potencialmente, 3,5 milhões de pessoas podem infectar-se com o vírus da aids ou transmitir esse vírus.

ESTÁGIO SECUNDÁRIO

Drauzio – O que acontece depois da fase primária da doença, cujo principal sintoma é o aparecimento da lesão chamada cancro duro?

Luiz Jorge Fagundes – Após o período de multiplicação, a bactéria entra na circulação, tanto sanguínea quanto linfática, e vai disseminar-se nos diversos órgãos.

Se a mulher tem um cancro primário, a possibilidade de o feto estar contaminado é de 70%, 80%. Se ela estiver na fase secundária, esse número sobe para quase 100%, porque é nessa fase que as bactérias se disseminam e, como a mulher não desenvolveu uma defesa completa, o feto desprotegido é infectado em virtude da grande quantidade de bactérias com alta virulência.

Drauzio – O que acontece se a úlcera não for tratada?

Luiz Jorge Fagundes – Sem tratamento, a ferida pode desaparecer. Atribuímos esse desaparecimento às defesas do organismo que fabrica a resposta necessária para a lesão cicatrizar-se espontaneamente. Isso se chama imunidade do cancro. A pessoa acha que está curada, mas a bactéria continua se disseminando e acomete vários órgãos. É importante saber que, se ela entrar em contato novamente com um genital infectado pela bactéria não desenvolverá mais o cancro. Passa diretamente para o estágio do secundarismo, ou estágio secundário, no qual a doença é mais infectante e atinge todos os órgãos, inclusive o sistema nervoso central. Em se tratando de mulheres grávidas, nesse estágio, pode ocorrer comprometimento do feto.

Drauzio – Quando a bactéria se espalha por todos os órgãos provoca sintomas ou a infecção é silenciosa?

Luiz Jorge Fagundes – Antes do advento da aids, durante mais ou menos seis semanas, havia um período de silêncio clínico e, posteriormente, apareciam manchas vermelhas na pele, chamadas roséolas sifilíticas, predominantemente, em torno da boca e nas regiões palmares e plantares. Essas lesões não coçam, não ardem, nem provocam qualquer outro sintoma.

Quando planas, as roséolas sifilíticas são denominadas manchas ou máculas, e recebem o nome de pápulas quando apresentam algum relevo. A sensação de quem olha é que o prurido deve ser intenso, mas elas não provocam nenhum sintoma. Uns poucos pacientes, porém, queixam-se de prurido muito discreto.

Drauzio – Qual é o tempo entre o desaparecimento do cancro e surgimento das roséolas que caracterizam a sífilis secundária?

Luiz Jorge Fagundes – Nas pessoas com a imunidade íntegra, geralmente seis semanas. Se o sistema de defesa estiver deprimido, esse período pode ser reduzido para alguns dias.

Drauzio – Essas manchas eritematosas podem desaparecer sem tratamento?

Luiz Jorge Fagundes – Podem desaparecer, mas a tendência é acentuarem-se.

Drauzio – Quando aparecem as alterações no sistema nervoso?

Luiz Jorge Fagundes – No passado, entre a sífilis primária e o comprometimento do sistema nervoso central podia haver um lapso de 15, 30 anos. Entretanto, na fase de cancro duro, podem aparecer alterações no sistema nervoso central. E digo mais: se a pessoa estiver infectada pela bactéria da sífilis e pelo vírus da aids, como ambos têm tropismo (preferência) pelo sistema nervoso e provocam queda da resistência, há um sinergismo da agressão sem qualquer possibilidade de defesa do organismo. Por isso, nesses casos, o comprometimento do sistema nervoso pode ocorrer ainda na fase primária, o que não acontece quando o sistema de defesa está integro.

Uma característica importante da mudança provocada pelas coinfecções é a agressão precoce aos órgãos nobres. Antigamente, na fase secundária, primeiro apareciam as manchas na pele; depois, as lesões em torno do genital ou na região anal. Essas lesões chamadas de condiloma plano assemelham-se ao condiloma acuminado (manifestação característica do HPV) principalmente quando se localizam em áreas úmidas e a lesão é macerada.

Drauzio – A semelhança existe porque ambos têm o aspecto de pequenas verrugas ou saliências? 

Luiz Jorge Fagundes – Exatamente. Às vezes, porém, o condiloma plano da sífilis é constituído por um grupo de verrugas ou de pápulas e é necessário fazer exames específicos para definir o diagnóstico, pois o tratamento é diferente em cada caso.

Se a mulher tem um cancro primário, a possibilidade de o feto estar contaminado é de 70%, 80%. Se ela estiver na fase secundária, esse número sobe para quase 100%, porque é nessa fase que as bactérias se disseminam e, como a mulher não desenvolveu uma defesa completa, o feto desprotegido é infectado em virtude da grande quantidade de bactérias com alta virulência.

Drauzio – Além das manchas na pele, que outras manifestações da doença na fase secundária costumam aparecer?

Luiz Jorge Fagundes – As pessoas se queixam de febre, mal-estar, dores nas juntas, cansaço, dor de garganta, rouquidão e dor ao deglutir, pois, muitas vezes, aparecem feridas no céu da boca, por exemplo. Paralelamente, pode ocorrer linfadenopatia generalizada, isto é, a presença de ínguas ou caroços nas regiões submandibular, axilares e inguinais, além de alterações ósseas e nas vísceras. Por definição, o secundarismo, ou estágio secundário, caracteriza-se pela multiplicação da bactéria em todos os órgãos. Onde houver vasos sanguíneos, o Treponema pallidum pode atacar e, dependendo do vaso, destruir os tecidos completamente.

Veja também: Aumento do caso de sífilis preocupa especialistas

Estágio terciário

Drauzio – Quais são as manifestações da sífilis no estágio terciário?

Luiz Jorge Fagundes – No estágio terciário, a sífilis pode provocar lesões cutâneas muito características. São lesões em relevo que lembram uma ferradura ou um semicírculo. Quando são mais agressivas e há comprometimento do tecido gorduroso, elas recebem o nome especial de goma. Na verdade, a agressão começa no tecido gorduroso e vai rompendo os outros tecidos até exteriorizar-se na pele. O mais importante, porém, na sífilis terciária é que essa goma pode manifestar-se na massa encefálica e levar as pessoas à demência, à paralisia ou à morte.

Drauzio – No passado, quando não havia tratamento para a sífilis, grandes nomes da literatura, das artes e da política, tiveram quadros de demência provocados por essa doença.

Luiz Jorge Fagundes – Existe uma tese de doutorado apresentada na Faculdade de Saúde Pública mostrando que 30% das pessoas internadas nos Manicômios do Estado são portadoras de demência sifilítica. Pela falta de tratamento na fase primária da doença, estamos pagando o ônus de ter quadros graves e irreversíveis da enfermidade.

SÍFILIS CONGÊNITA

Drauzio – Quando a mulher grávida adquire a bactéria responsável pela sífilis, o que acontece com o feto?

Luiz Jorge Fagundes – Se a mulher tem um cancro primário, a possibilidade de o feto estar contaminado é de 70%, 80%. Se ela estiver na fase secundária, esse número sobe para quase 100%, porque é nessa fase que as bactérias se disseminam e, como a mulher não desenvolveu uma defesa completa, o feto desprotegido é infectado em virtude da grande quantidade de bactérias com alta virulência.

Drauzio – Quais as consequências para o feto? 

Luiz Jorge Fagundes – A primeira e a mais grave é a morte intraútero pela seguinte razão: ao destruir a parte interna dos vasos, a bactéria provoca um bloqueio e tudo que estiver adiante do vaso comprometido vai receber quantidade insuficiente de sangue ou, dependendo do grau de agressão, sangue nenhum. Se o problema estiver localizado nos vasos da placenta, gradativamente, a criança receberá menor aporte sanguíneo e menos oxigênio, o que leva à anemia grave, à insuficiência cardíaca e à morte dentro do útero.

Drauzio – O que acontece com os que não morrem intraútero?

Luiz Jorge Fagundes – A bactéria pode agredir o pulmão que adquire uma cor esbranquiçada, que faz lembrar a massa de vidraceiro, porque houve total maceração do órgão. Esse quadro é chamado de pneumonia alba. A criança nasce com a proteção materna, mas, quando tem de respirar por si, o pulmão não expande e ela morre. Se o comprometimento for parcial, ela viverá algumas horas antes de morrer.

Nos casos em que a criança sobrevive, pode apresentar sinais que caracterizam o quadro de sífilis congênita recente. Basicamente, são lesões bolhosas de pele semelhantes às do fogo-selvagem (pênfigo foliáceo), chamadas, por analogia, de pênfigos sifilíticos. Pode, ainda, apresentar alterações ósseas do crânio, nariz, face e comprometimento de todos os gânglios e das vísceras (fígado, rins, etc.).

TRATAMENTO

Drauzio – Como é feito o tratamento da sífilis?

Luiz Jorge Fagundes – O tratamento é feito com penicilina. Até o momento, não existe nenhum trabalho sugerindo que a bactéria da sífilis possa ser resistente à penicilina. No entanto, nos casos de agressão ao sistema nervoso central, a penicilina benzatina de ação lenta não funciona, porque o sistema nervoso é protegido por uma barreira que exige o uso de drogas específicas para ser atravessada. Nessas situações, é preciso usar a penicilina-cristalina, substância que consegue vencer a barreira hemato-liquórica e destruir o Treponema.

Como existe um exame capaz de detectar a sífilis intraútero, o tratamento das gestantes infectadas requer que sejam prescritas doses elevadas de penicilina para proteger o feto.

Drauzio – Felizmente, penicilina é uma droga barata e o tratamento, simples de fazer…

Luiz Jorge Fagundes – A OMS preconiza a utilização de 2 milhões e 400 mil unidades de penicilina. Nós aplicamos 1 milhão e 200 mil unidades em cada nádega, ou seja, por via intramuscular, as duas ao mesmo tempo. É uma dose única e definitiva. Esse recurso é interessante em Saúde Pública, porque dá a garantia de que realmente a pessoa recebeu o tratamento necessário. Quando se deseja obter êxito maior na diminuição das lesões clínicas e cicatrização mais rápida, faz-se o dobro dessa dose, 2 milhões e 400 mil numa semana e 2 milhões e 400 mil na semana seguinte.

Nas mulheres grávidas, como o volume de líquido fora dos vasos aumenta demais, a concentração de penicilina diminui e o feto fica pouco protegido. Para evitar que isso aconteça, aumentamos a concentração do medicamento.

Drauzio – O diagnóstico de uma pessoa com sífilis obriga a tratar imediatamente o parceiro?

Luiz Jorge Fagundes – Para não cair na abordagem sindrômica que os hospitais-escola tanto condenam, pedimos ao paciente uma prova específica e uma não específica para sífilis. Quando se fala isso, a pergunta é sempre a mesma: se existe a prova específica, por que fazer uma não específica? É que a não especifica permite obter títulos da reação no sangue e acompanhar a evolução da doença. Antigamente, essa classificação era feita por cruzes; agora, utiliza números.

Drauzio – Depois de receber o tratamento, quanto a pessoa precisa esperar para manter relações sexuais desprotegidas?

Luiz Jorge Fagundes – Nós damos um prazo de 15 dias para ter segurança de que não há mais viabilidade de nenhuma bactéria transmitir a infecção.

Drauzio – Onde as pessoas podem fazer os exames para diagnóstico da sífilis?

Luiz Jorge Fagundes – Esses exames são oferecidos pelo Estado e não só permitem fechar o diagnóstico, como também promover o acompanhamento clínico do paciente. O Ambulatório de Doenças Sexualmente Transmissíveis da Faculdade de Saúde Pública da Universidade de São Paulo, que fica na Av. Dr. Arnaldo, em São Paulo (SP) oferece serviço gratuito à população residente na cidade e não há demanda reprimida de atendimento.