Por Que Dói? #03 | Endometriose

Neste podcast sobre endometriose, tiramos algumas das principais dúvidas sobre a doença, que provoca cólicas muito fortes e precisa de tratamento.

Endometriose é sinônimo de dor para muitas mulheres. Doença de diagnóstico demorado, ela tem como principal característica cólicas fortíssimas, fluxo menstrual intenso e dor durante a relação sexual.

No terceiro episódio do podcast “Por Que Dói?”, conversamos com a ginecologista Kelly Cristina Tavares, que explicou as principais formas de tratamento da doença.

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Leia a seguir a entrevista na íntegra:

Juliana Conte – Olá, meu nome é Juliana Conte, sou repórter do Portal Drauzio Varella, e está no ar mais um episódio do Podcast Por que Dói. O tema de hoje é endometriose, uma doença de diagnóstico demorado e que atinge cerca de sete milhões de brasileiras.

Só para explicar bem rapidamente — porque quem vai fazer isso hoje é a nossa entrevistada —, a endometriose ocorre quando as células do endométrio (que é a camada que reveste a parte interna do útero) não são expelidas durante a menstruação e vão parar em outras regiões do corpo, como ovário, intestino, ânus… E esse crescimento fora do útero causa muitos problemas — o principal deles é a dor. O primeiro sinal de alerta da doença são as cólicas muito fortes, e que vão ficando piores a cada ciclo. O sangramento excessivo também é um sinal de alerta; dor para fazer xixi [e] para evacuar também não são comuns [para uma pessoa saudável/sem endometriose, no caso]; e a dor durante o sexo.

Para falar mais sobre essa questão que aparece muito nas redes sociais do doutor Drauzio, a gente convidou hoje a Doutora Kelly Alessandra da Silva Tavares, que é ginecologista, obstetra, especialista em endoscopia e cirurgia ginecológica. Boa tarde, doutora Kelly. Obrigada pela presença.

Dra. Kelly – Boa tarde. Muito prazer em estar aqui. 

Apenas uma explicação rápida: a endometriose ocorre quando a célula do endométrio — que é aquela camada que reveste o útero — vai para outro lugar e não é expelida durante a menstruação. A primeira pergunta em que fiquei pensando é por que é que o endométrio vai parar em outras cavidades do corpo? Por que é que acontece isso?

Na verdade, o endométrio é a camada que reveste o útero por dentro, e é o que a gente elimina na menstruação. A mulher com endometriose vai eliminar este sangue, então esse endométrio vai ser eliminado, [sim], mas há várias teorias sobre isso, [como por exemplo, a] do endométrio fora da cavidade uterina. A mais aceita é a da menstruação retrógrada, ou seja, este sangue [eliminado] reflui através das trompas e cai na cavidade abdominal, e a partir dela ele [o sangue] vai implantar-se no intestino, na bexiga, no peritônio — que é uma membrana que recobre os órgãos pélvicos e também a parede abdominal —, atrás do colo do útero, na vagina… Várias localizações para esses implantes — as quais gente chama de implantes endometrióticos.

Existem outras [teorias também]: [tal como] a teoria da inflamação, da metaplasia celômica, imunológica. Porque na verdade, a maioria de nós, mulheres, tem a menstruação que vai refluir, porém nem todo mundo vai ter endometriose. 

Ah, entendi… E no caso, quando essas células do endométrio vão parar em outro lugar isso acaba gerando dor em muitas pacientes…

É, a gente começa a desconfiar que uma mulher tem endometriose quando ela tem uma cólica muito dolorosa. Então, não é uma simples cólica menstrual. Ela [a paciente com endometriose] tem uma cólica muito intensa, que vai piorando com o passar dos anos, é uma mulher que também tem dor durante o ato sexual, principalmente quando, na penetração do pênis, quando ele bata no fundo da vagina — que é o que a gente chama de dispareunia de profundidade.

Ah, sim, isso também é uma crítica bastante recorrente em consultório…

E com o passar do tempo, com a evolução da doença, além dessa queixa de dispareunia — que é a dor durante o ato sexual —  [e] da cólica, a mulher começa a sentir uma dor pélvica crônica — assim, ela tem uma dor fora do período menstrual também. 

Na verdade, antes de gravar este podcast a gente pediu que as mulheres nas redes sociais do doutor Drauzio mandassem para a gente alguns relatos sobre como era viver com a doença. Eu separei dois e eu vou lê-los, só para a senhora ter uma noção. O primeiro é [da] Carol Barberino. Ela disse o seguinte: “O meu diagnóstico foi muito difícil. Primeiramente porque eu não sentia cólicas e sim dores fortes no reto — além de desconfortos abdominais e intestinais. É uma dor insuportável, por várias vezes nem conseguia levantar da cama. Hoje eu faço tratamento com medicamentos, mas não me sinto totalmente satisfeita”. A outra [moça] é a Cristiane Farias, [e] ela disse o seguinte: “A dor ultrapassa a barreira física, e ela é  — também — sobretudo emocional. Tenho dor difusa na região pélvica, [uma] dor de ficar de cama durante a ovulação — porque dói pernas, costas… enfim, dói tudo —, sem contar a fadiga; e as dores muitas vezes me impedem de fazer qualquer atividade rotineira”. Bom, doutora, por meio desses relatos deu para ter uma breve ideia [de] que a dor realmente é algo muito frequente na vida dessas mulheres, mas não somente a física, a emocional também. Porque eu estava vendo uma pesquisa que aponta que a grande maioria [das mulheres com endometriose] acaba, de certa maneira, tendo alguns transtornos de ansiedade e até depressão. 

Na verdade, a endometriose é uma doença crônica; a gente não pode dizer que ela tem cura, [mas] tem o controle. A gente consegue o controle da doença, mas ela causa muito desgaste físico e também emocional, porque a mulher começa a ter tanta dor, que acaba dificultando a vida dela, a rotina. Então, no trabalho,  na escola… meninas muito novas começam a ter dificuldade na escola, no relacionamento com os amigos… Tudo acaba influenciando. São mulheres que podem ter mais depressão, são mulheres mais ansiosas, porque a dor, [e] a gente [já] comentou [sobre] a cólica e a dor no ato sexual, mas uma das características [dessa doença] são as alterações intestinais e também urinárias. Assim, a mulher pode ter dor para evacuar, para urinar pode sair sangue, [ou] muco nas fezes também… Então [estes] são alguns pontos com os quais a gente também precisa ficar alerta, para perguntar a essas pacientes se elas também têm essas características.

Mas, [de fato], é uma dor que realmente prejudica todo o convívio dessas mulheres com outras pessoas… [que] mexe na autoestima também.

Mas o que não ficou muito claro para mim ainda é por que é que dói nessas outras regiões — por exemplo, no intestino. Essas células… O que é que acontece?

Elas causam um processo inflamatório nessas regiões. Por exemplo, no intestino, na bexiga ou ovário elas [as células] podem formar nódulos. No ovário, são cistos — os quais chamamos de endometrioma, que é o cisto ovariano — e podem formar nódulos tanto na bexiga, quanto no intestino — e estes nódulos são inflamatórios. Estes focos de endometriose se inflamam quando a mulher menstrua, por isso [que]  o tratamento é para tentar diminuí-los com anticoncepcionais, com anti-inflamatórios… Muitas vezes é necessário fazer cirurgia para tentar controlar a doença.

Certo. No caso, os lugares [por onde o sangue reflui] a senhora já comentou, mas quais os locais mais frequentes onde essas células se acomodam?

Os locais mais comuns são o peritônio — membrana que reveste os órgãos e a parede abdominal —, atrás do colo do útero, nas trompas [e] nos ovários; são os mais comuns. E há uma endometriose profunda quando estes focos atingem mais de cinco milímetros na camada do órgão, da membrana que reveste o órgão. Então, [com] mais de cinco milímetros a gente considera uma endometriose profunda — aí ela vai atingir intestino, bexiga… são os órgãos mais comuns de acometimento.

Nossa,  então é mais complexo, mais difícil de tratar.

É, porque a endometriose pode ser a superficial e a profunda. A superficial está só por cima dos órgãos — em cima do peritônio, do ovário —,  mas se atingiu mais de cinco milímetros a gente já considera profunda [e portanto mais difícil de se tratar].

E ela pode atingir esses cinco milímetros se [no caso] demorar com o diagnóstico? Ela [a endometriose] vai se infiltrando [mais]?

Quanto maior o tempo para ter o diagnóstico, maior a chance de ela ir se infiltrando. 

Certo. E no caso, quando ela [a mulher] faz todo esse tratamento, a dor some? Ela vai parar de sentir dor? 

O objetivo do tratamento é o controle máximo da doença, com a medicação — para ela controlar esses sintomas — ou pela cirurgia. A gente sabe também que outras medidas ajudam bastante: [tal como] acupuntura (ajuda muito na dor), atividade física, [manter uma boa] alimentação… Temos falado muito da alimentação porque a gente pede para [a paciente] evitar os alimentos que são inflamatórios — pois a endometriose [por si só já] é considerada uma doença inflamatória —, então carne vermelha, evitar embutidos (salame, presunto, mortadela), muito café também é ruim… são algumas mudanças alimentares que também podem ajudar.

Doutora, uma das queixas mais frequentes das mulheres é a dificuldade do diagnóstico. Elas demoram muito até conseguirem acertar e, enfim, iniciar um tratamento. No caso, como é que os médicos — principalmente os ginecologistas homens — lidam com essa demanda? Quando a gente tem cólica geralmente as pessoas pensam “ah, é normal”, só que a cólica da endometriose não é normal. Como que isso funciona?

Infelizmente o diagnóstico ainda demora muito tempo para ser feito. A gente tem estudos que mostram que muitas vezes demoram de oito a dez anos para uma mulher ter [o] diagnóstico de endometriose. Cólica é muito comum, é muito frequente para a maioria das mulheres, mas quando essa cólica se torna muito intensa, incapacitante — de modo que [esta paciente] é aquela mulher que não consegue fazer as coisas, porque realmente não tem condição, não consegue sair de casa, apresenta vômitos, muitas vezes chega até a desmaiar —, a gente tem que ficar alerta, a gente tem que pensar [na possibilidade de ser endometriose]. Então, tanto o médico ginecologista homem, quanto a ginecologista mulher têm que ficar atentos, têm que abrir a possibilidade de ter o diagnóstico de endometriose… têm que pensar [nessa possibilidade], têm que suspeitar.

E quais seriam os exames que normalmente servem para diagnóstico?

Hoje, o diagnóstico padrão-ouro é o ultrassom transvaginal com preparo intestinal. [Nele] é feito uma limpeza no intestino e um ultrassom, para poder observar toda a parte de intestino, ovário, peritônio, útero… Tudo isso é avaliado neste ultrassom com preparo intestinal. Este é o que a gente considera o padrão-ouro.

A ressonância também é muito boa, é bastante usada para as mulheres que nunca tiveram relação sexual, [e] meninas que são virgens podem usar também. Até um tempo atrás a gente fazia a laparoscopia — aquela cirurgia [em] que [se] coloca a câmera através do umbigo e [de] uns cortezinhos ao lado do abdômen — para fazer o diagnóstico; hoje, a gente já não faz mais a laparoscopia diagnóstica. Se for fazer uma, é para realmente olhar e tratar — não [para] simplesmente olhar e fazer o diagnóstico da endometriose. 

Então, pelo o que a senhora está contando, existem exames. Mas, por que é que existe essa demora (de cerca de 10 anos) até o diagnóstico? Talvez os sintomas não sejam levados tão a sério assim?

É aquilo que você tinha falado: [pensa-se/diz-se] “ah, cólica é normal; toda mulher tem cólica” e vai deixando passar. Só que, com o passar do tempo, a doença vai se agravando, vai ficando mais intensa e vai perdendo tempo para tratamento.

Entendi. E uma das formas de tratar a endometriose então seria suspendendo a menstruação? 

É. O tratamento medicamentoso [de] que falamos é com anticoncepcional, para suspender esse ciclo menstrual.

Até o fim do ciclo reprodutivo?

Sim, porque a endometriose é uma doença estrogênio-dependente (depende do hormônio estrogênio). Com o passar dos anos, [conforme] a mulher [vai] entrando na menopausa, existe uma falência do ovário — por isso a produção do estrogênio vai diminuindo muito, até que ela não aconteça mais. Assim, [a endometriose] é uma doença que dura do período reprodutivo, desde quando a mulher inicia a menstruação até o final — quando ela deixa de menstruar.

No caso, eu tenho uma prima que foi diagnosticada com a doença quando ela tinha 14 anos. Mas ela disse que nunca sentiu nada, e foi assim, meio que num exame de rotina, que [ela descobriu que] tinha cisto no ovário, fez biópsia e apontou para isso. São comuns esses casos de mulheres que não sentem nada [e ainda assim tem endometriose]? E como seria [o diagnóstico]? No caso, o que faz você suspeitar da existência deste problema quando não tem aqueles sintomas [citados mais acima]?…

O principal alerta para a gente é a dor — a mulher apresentar dor. No caso da sua prima, o diagnóstico foi um achado de exame, e [é] bom que isso tenha acontecido, porque ela descobriu [ainda] nova e pode fazer o tratamento daqui para frente. Mas [um caso como esse] não é o mais comum. O mais comum é a mulher apresentar dor, e daí fazer o diagnóstico. 

Certo. Eu tinha visto [durante a pesquisa] que a endometriose tem muita relação com a infertilidade, que há uma grande probabilidade de a mulher não conseguir ter filhos. Por que é que isso pode acontecer?

Existem várias situações em que isso pode acontecer. A endometriose pode mudar a anatomia dos órgãos pélvicos, então a trompa pode ficar aderida ao ovário, ao útero [e] com isso [ela] modifica essa anatomia. Quando o óvulo sai do ovário ele tem que passar pela trompa, entrar no útero e, dentro do útero, encontrar com o espermatozoide. Muitas vezes este caminho está irregular [devido à doença] e a mulher não consegue que o óvulo percorra o trajeto para encontrar o espermatozoide. Esta é uma possibilidade.

Outra possibilidade é que a qualidade e quantidade desses óvulos podem estar prejudicadas, podem estar diminuídas. Então, isso também dificulta a fertilidade. Além da situação de que, às vezes, forma-se o embrião e ele também tem uma qualidade ruim — e [com isso] há dificuldade de ele implantar no útero. 

Nesses casos, antes de iniciar o tratamento [da endometriose] vocês recomendam algum [outro] tratamento para preservar a fertilidade? 

Depende da idade da mulher. Pode ser feita uma congelação dos óvulos, mas isso vai depender do grau dessa doença, se está atingindo ovários ou os outros órgãos da pelve.

A senhora estava falando que depende se ele está bloqueando…

Pode acontecer da endometriose — porque ela gera um processo inflamatório — causar uma aderência em toda a pelve… todos os órgãos da região pélvica estarem aderidos, grudados, [e] isso também pode dificultar a fertilidade.

No caso, quando a mulher deseja engravidar, ela então suspende o anticoncepcional e faz as tentativas. É mais ou menos isso?

Depende. Muitas vezes a mulher vai precisar fazer a cirurgia antes de tentar engravidar, pois muitas mulheres também não sabem que têm endometriose e só vão ter acesso a esse diagnóstico por conta da infertilidade. [Elas] começam a tentar engravidar, não conseguem, e aí investiga-se e encontra-se a endometriose.[Em] um ano de tentativas, [se] a mulher não tem sucesso, não consegue engravidar, a gente tem que pensar [que] uma das hipóteses [é] endometriose também, porque essa doença está muito frequente — por volta de 50% das mulheres com infertilidade têm endometriose. É um número muito grande, então é preciso investigar também se ela [a mulher/paciente] tem ou não, porque endometriose é uma das causas de infertilidade. 

Doutora, falando agora um pouco sobre tratamento, a senhora comentou a respeito da cirurgia… Ela é indicada para a grande maioria dos casos ou só os mais, digamos, complexos?

Na verdade, é feita a tentativa do tratamento com a medicação [a princípio]. Se houver falha da medicação, ou [ainda] quando essa endometriose atinge órgãos mais importantes — como o intestino e a bexiga — que [a paciente] vai para a cirurgia — a laparoscopia.

E pacientes com endometriose que são inférteis muitas vezes precisam, primeiro, passar pela cirurgia, retirar esses focos de endometriose — porque o objetivo da cirurgia é retirar ao máximo todos os focos — e, daí sim, se não conseguir engravidar, de repente precisa de um tratamento de reprodução assistida — a fertilização in vitro. 

Aí, no caso, ela [a paciente] faz a cirurgia, mas também não pode continuar menstruando para não criar novos focos. É mais ou menos isso?

Isso. Na verdade, o objetivo da cirurgia é retirar os focos [de endometriose]. Depois, é feita uma manutenção desse tratamento com os anticoncepcionais, ou, de repente, o DIU com medicamento — o DIU com levonorgestrel, que é uma progesterona —; [esta] também é uma das possibilidades de tratamento. Após a cirurgia, é feito este tratamento para [a] manutenção do quadro da mulher sem dor. 

Ótimo. Para finalizar, eu queria agradecer mais uma vez a sua presença e muito obrigada pelas dicas.

Eu que agradeço, e acho que é uma oportunidade bastante importante que temos de esclarecer aqui sobre essa doença que atinge muitas mulheres — há mais de sete milhões de mulheres no Brasil com endometriose —, então a gente tem que estar alerta, tem que esclarecer e divulgar para que a mulher saiba que a dor muito intensa tem que ser investigada; tem que se pensar em endometriose.

Eu vou deixar aqui algumas dicas de site que podem servir de ajuda para quem tem a doença e reforçar mais uma vez que é importante investigar a sua dor. Bom, o primeiro é o da Associação Brasileira de Endometriose e Cirurgia Minimamente Invasiva — cujo link é o www.sbendometriose.com.br. Nele tem bastante material, principalmente para o público leigo, para as mulheres que de repente acabam de descobrir o diagnóstico e ficam um pouco perdidas; é interessante ter um material de apoio. E para a pesquisa deste [episódio do] podcast eu também conversei com a Marília Rodrigues, quem é uma das fundadoras do Gapendi — que é um Grupo de Apoio às Portadoras de Endometriose e Infertilidade. Falando bem rapidamente, este grupo foi criado em 2009, para que as mulheres não se sentissem tão desamparadas durante o diagnóstico, porque na época era muito difícil encontrar material bom na internet [sobre este assunto]. No Facebook, eles [o Gapendi] têm um grupo bem bacana, chamado Endometriose Online, com quase 40 mil mulheres, e há também o site delas, que é o http://eutenhoendometriose.blogspot.com/. Pode servir de referência para vocês. 

E outro recado é que dentro do site do Drauzio a gente também tem um podcast chamado Entrementes, que é produzido pelo nosso editor, o Luiz Fujita, e que fala apenas sobre saúde mental. Vale a pena ouvir também. O Podcast Por que Dói vai ficando por aqui, obrigada a todo mundo que ouviu e até a próxima.