Dor miofascial – Por Que Dói? #34

A dor miofascial pode ser identificada quando a pressão sobre pontos sensíveis causa dor em outras partes do corpo. Entenda.

A dor miofascial é pouca conhecida, mas abrange as dores provenientes dos músculos e dos tecidos. Nessa região de tensão muscular, formam-se pontos-gatilho, que são nós irritáveis. Quando pressionados, eles causam muita dor local e podem irradiar para outras partes do corpo, como lombar, ombros e cabeça.

Para explicar melhor sobre essa condição, este episódio do Por Que Dói? recebe o dr.  Carlos Marcelo de Barros, médico anestesiologista que atua na área de Dor e Cuidados Paliativos e também é fundador do projeto “Caminhos sem Dor”. Ouça!

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Olá, pessoal, sejam muito bem-vindos aí a mais um episódio do nosso Por Que Dói?. Aqui é a Juliana Conte, repórter do Portal Drauzio Varella e criadora do programa.

Hoje a gente vai falar um pouco da dor miofascial, que é uma dor de origem muscular. Eu acredito que o tema, ele não é muito conhecido pra maioria das pessoas, só que é fácil de entender. Por exemplo, você identifica uma dor na cervical, que não passa há meses. Aí, você resolve procurar um especialista, que, na hora do diagnóstico, ele apalpa ali aquele músculo na região do pescoço e identifica um grupo de fibras tenso, bem contraído. E, junto a essa região de tensão muscular, há uma zona que a gente chama de ponto-gatilho. Então, quando ele comprime esse ponto-gatilho, ele reproduz a dor, que muitas vezes se irradia pra outras partes do corpo, como lombar, ombros e cabeça.

Bom, eu vou conversar agora com o médico anestesiologista, o doutor Carlos Marcelo de Barros, que ele atua na área de dor e cuidados paliativos e também é fundador do projeto Caminhos sem Dor, e ele vai explicar melhor pra gente sobre essa síndrome.

Juliana Conte: Olá, doutor, muito obrigada pela sua presença aqui no nosso programa.

Dr. Carlos Marcelo de Barros: Primeiro, eu gostaria muito de agradecer o convite, né. Eu acho que todos nós aqui do Brasil reconhecemos o importante trabalho que o doutor Drauzio Varella leva pra população, levando informações. E a síndrome miofascial, apesar de pouco conhecida, ela é muito prevalente entre a população. Então, é muito importante levar esse tipo de conhecimento pra população.

Juliana: Perfeito. Assim, segundo a OMS, que é a Organização Mundial da Saúde, a dor musculoesquelética é uma das patologias que mais levam as pessoas a buscarem ajuda médica. E, dentre essas dores, a gente tem a síndrome da dor miofascial. Você poderia explicar melhor pra gente o que que significa isso?

Dr. Carlos: Primeiro, falar pra população sobre dor, né. A dor, ela é extremamente impactante na qualidade de vida das pessoas, apesar de ser extremamente maltratada. Eu sempre falo pros meus alunos que ela é maltratada com “l” e “mau tratada” com “u” também. E a gente caminha, né, pruma mudança desse cenário. Pra você ter uma ideia, por exemplo, em termos de gastos econômicos, o tratamento da dor em países que têm esse controle adequado, como os Estados Unidos, eles superam diabetes, câncer e doenças cardiovasculares somados, né, os custos com tratamento somente de dor. E, nesse contexto, as dores musculoesqueléticas são as mais prevalentes. Aproximadamente 60% da incidência de dor são de dores musculoesqueléticas. Você pega dor lombar, dor cervical, dores articulares, como as osteoartrites, né, e a síndrome miofascial, ela acompanha esses pacientes, tanto como sendo a principal doença como sendo uma doença secundária a patologias prévias, né. E isso que é muito importante e a dificuldade que a gente tem de diagnóstico por desconhecimento, né, tanto da população quanto de uma importante parte da classe médica, que não é capacitada. Pra isso que a gente tá fora, né, desse tipo de atendimento.

Juliana: Doutor, mas essa síndrome da dor miofascial, o que que quer dizer? Pra começar, o que que é miofascial?

Dr. Carlos: A síndrome da dor miofascial é uma condição dolorosa, muitas vezes incapacitante, que atinge os músculos, as fáscias e as junções ligamentares, ou seja, as articulações, e ela tem uma característica muito clara, que é a presença de trigger points, que a gente chama de pontos-gatilho, que são nódulos extremamente dolorosos, que ficam dentro do músculo. Então, é uma doença causada normalmente por sobrecarga muscular.

Juliana: Ah, entendi. E geralmente ela ocorre em que parte do corpo?

Dr. Carlos: Ela pode ocorrer em qualquer parte do corpo, inclusive, confundindo algumas outras doenças. Alguns casos são diagnosticados, por exemplo, como cefaleia, pode ser uma síndrome miofascial da região cervical, dos próprios músculos da face. Alguns pacientes com dor, por exemplo, nos membros inferiores, que irradia, né, que vai ali da coxa até o pé, que é confundida, por exemplo, com lesão da coluna lombar, com hérnia de disco, pode ser dor miofascial. Por exemplo, a síndrome dolorosa dos glúteos, a síndrome dolorosa miofascial de glúteo médio, de glúteo máximo, que são os músculos ali do quadril, parece muito com dor articular. Então, em teoria, a síndrome miofascial pode ocorrer em qualquer músculo do corpo, mas principalmente cervical e face, né, que confunde com cefaleia, membros inferiores e pelve, né. Ela é uma importante causa de dor pélvica nas mulheres, né, e o diagnóstico às vezes difícil, né, que leva à incapacidade, a uma importante incapacidade da qualidade de vida dessas pacientes, é um impacto muito importante, né. Eu acho que, salvo engano, né, 28% das dores pélvicas são miofasciais, da musculatura da pelve.

Juliana: Então, por exemplo, uma dor que começa muitas vezes ali na região da cervical, que não passa e de repente ela irradia pra cabeça.

Dr. Carlos: Isso. Uma das características que atrapalha até o diagnóstico da síndrome miofascial é que, por causa da musculatura ser mais profunda, a enervação ser mais profunda, ela é pouco precisa, assim, a mensagem chega no cérebro pouco precisa. Então, a dor irradia pra locais diferentes, né, que não exatamente onde está o ponto doloroso. Então, por exemplo, você pode ter o trigger point, o ponto-gatilho miofascial, na região cervical, em algum músculo da face, mas o sentimento de dor do paciente, ele é amplificado, né, tanto de dor quanto de área, né. Então, pode, sim, confundir com outras síndromes dolorosas. Por isso que o exame físico, o controle, o conhecimento do paciente são muito importantes.

Juliana: Doutor, e quais seriam, assim, os principais fatores que, pelo que eu entendi, provocam essa contração, o músculo fica contraído, assim, sempre, como se ele não pudesse ficar relaxado, né. O que que provoca isso?

Dr. Carlos: Na verdade, não é que o músculo, ele fica contraído. O que que acontece? O músculo sofre pequenas lesões, né, por sobrecarga crônica ou aguda. Essas pequenas lesões, elas produzem algumas citocinas. Pra população entender, citocinas são substâncias inflamatórias naquele local. Isso gera formação de nódulos dentro dos músculos. Esses nódulos, eles têm uma grande quantidade de terminações nervosas que fazem essa percepção dolorosa dentro do músculo. É como se a gente tivesse um grande amplificador sensorial, onde aquele nódulo, ele amplifica os sinais dolorosos e leva pro cérebro de maneira muito mais potente. A principal causa é sobrecarga muscular, seja aguda, seja crônica. Ela pode ser causada por inatividade física, por postura, por distúrbios osteomusculares, por outras doenças, não é? Igual, por exemplo, pacientes com câncer, eles têm muita síndrome de dor miofascial justamente por perder massa muscular, e a musculatura ter que trabalhar com maior estresse pra manter o corpo em pé, por assim dizer. Então, a principal causa, assim, de maneira bem simples, é o músculo estar trabalhando além do que ele está capacitado pra isso.

Juliana: Entendi. E, doutor, na hora do exame clínico, quando você identifica esses pontos, né, tem um nozinho, como que é, só pra ficar um pouco mais claro?

Dr. Carlos: Por isso que o exame físico pro diagnóstico da síndrome miofascial é muito importante. Às vezes o paciente chega com uma queixa pouco específica, ou uma dor irradiada, ou uma dor em queimação, ou algo assim. Então, o que que a gente faz? No exame físico, a gente palpa a musculatura. Às vezes músculo mais profundo é mais difícil, por exemplo, uma dor pélvica. Mas, na maioria das vezes, a gente consegue palpar e sentir esse nódulo na palpação. E, quando você comprime esse nódulo, a dor, ela é mimetizada com forte intensidade pro paciente. Então, esse é o principal fator diagnóstico. Em alguns centros especializados, a gente pode usar a ultrassonografia pra identificar esses nódulos, mas não é prevalente isso. O principal é a palpação mesmo, o exame físico, o toque do médico no paciente. Então, a gente palpa e dói. E eu te falo, Juliana, que dói bastante, sabe, é uma dor que afeta muito na qualidade de vida dos pacientes, nas atividades de vida diária e que ela deve ser melhor investigada.

Juliana: Entendi. E, doutor, normalmente quando você apalpa, já irradia pra outros pontos do corpo ou, não, é uma dor localizada inicialmente?

Dr. Carlos: Normalmente, quando você palpa o ponto-gatilho causador da dor, ele mimetiza a dor que o paciente trouxe de queixa. Por exemplo, se ele tem uma dor que irradie pra membro inferior, você palpa o ponto-gatilho do glúteo, por exemplo, o glúteo médio, que é o mais comum, e ele sente aquela dor que ele tá sentindo e reclamando e piorando a qualidade de vida dele, que normalmente foi o que levou ele até a gente poder avaliá-lo, né. Então, é bastante comum isso. Por exemplo, dores faciais, na hora que você palpa o nódulo miofascial, o paciente reflete a dor em toda aquela área e, às vezes, tem um fenômeno que a gente chama de twitch, que a dor é tão intensa e o estímulo nervoso é tão intenso que o músculo, ele vibra, ele contrai. Diferente do que uma câimbra, você sente o músculo vibrando, que é também um dos fatores que ajuda a gente a confirmar o diagnóstico.

Juliana: Bom, então, o médico precisa realmente, né, examinar o paciente.

Dr. Carlos: Ah, sim, sim, é impossível fazer diagnóstico sem exame físico, ele tem que tocar o paciente.

Juliana: Eu pergunto isso justamente porque, assim, eu acredito que grande parte dos pacientes, quando eles estão com essas queixas há muito tempo, eles vão no médico e acho que uma das primeiras coisas que eles pedem são exames de imagem, né, que eu acredito que não vão diagnosticar nada, né.

Dr. Carlos: Não, os exames de imagem, eles têm um nome bem interessante, eu falo sempre isso pros meus residentes, pros meus alunos, eles são exames complementares. Ou seja, eles só devem ser solicitados para complementar uma dúvida diagnóstica que você tem, e a dúvida diagnóstica vem da anamnese, ou seja, de você conversar com o paciente e de você fazer um exame físico detalhado. Então, algumas vezes é, sim, necessário, porque, mesmo você claramente identificando, por exemplo, o ponto-gatilho no músculo, você às vezes tem que recorrer a algum exame de imagem pra tirar a dúvida, pra saber se você não tem algum outro problema associado ou alguma outra questão de saúde que está sendo a gênese daquela sobrecarga muscular. Mas eles são exames complementares, ou seja, eles são pra tirar dúvida e nos ajudar no diagnóstico.

Juliana: Entendi, é tipo pra excluir outras patologias também, né?

Dr. Carlos: O principal é que não tem jeito de examinar paciente sem pôr a mão.

Juliana: Certo. E, doutor, uma dúvida: qual o médico, assim, seria indicado a pessoa ir, sei lá, o ortopedista, eu imagino?

Dr. Carlos: Em teoria, Juliana, pela alta prevalência da síndrome miofascial, todo médico deveria ser capaz de pelo menos ter um alto grau de suspeição, né, pelo menos desconfiar da síndrome. Mas o fisiatra, né, o ortopedista, o médico de dor, o reumatologista, são talvez os médicos mais habilitados, né, para avaliar pacientes com síndrome miofascial. Mas, em teoria, eu entendo que todos os médicos deveriam saber, né, pelo menos suspeitar do diagnóstico.

Juliana: Por que é uma síndrome assim, não é algo raro, né, não é desconhecida, teria que passar pela cabeça dos médicos normalmente, né?

Dr. Carlos: Eu acho que a maioria da população vai ter pelo menos um episódio de síndrome miofascial durante a vida. Então, deveria sim. E, às vezes, a gente tem justamente por esse desconhecimento, pelas condições que a medicina tem levado ultimamente, diagnósticos equivocados, que podem levar o paciente a fazer cirurgia, a tratar, por exemplo, de enxaqueca durante muito tempo, a confundir com diagnóstico, por exemplo, de doença fibromiálgica e, quando, na verdade, é uma síndrome dolorosa miofascial. Então, esse é um diagnóstico que tem que ser suspeitado toda vez que o paciente tiver uma dor incapacitante, pode ser até leve ou moderada, não precisa ser intensa, numa região muscular que responde ao exame físico.

Juliana: E, doutor, como se trata isso?

Dr. Carlos: Então, o tratamento, ele é relativamente simples, mas requer um grau de formação. O tratamento mais eficaz que a gente tem, Juliana, chama agulhamento-seco, né, no ponto-gatilho. No que isso se traduz? Você identifica o ponto-gatilho por palpação e, com uma agulha, você vai dentro dele e tenta desativá-lo. É o tratamento mais eficaz que a gente tem, relativamente barato, né, você só precisa de uma agulha.

Juliana: Doutor, isso é acupuntura?

Dr. Carlos: Não, não é acupuntura, chama agulhamento-seco. Em alguns casos mais refratários, mas isso principalmente em especialistas, em centros de dor, a gente faz isso guiado por um ultrassom pra você ter uma certeza que está dentro do ponto-gatilho, mas não necessariamente. Você vai, palpa o ponto-gatilho e vai com uma agulha. Há sempre uma discussão se você deve ou não injetar, por exemplo, anestésico. O que que a gente sabe, Juliana? Que não faz diferença no resultado a longo prazo você injetar ou não anestésico dentro do ponto-gatilho. Mas, prum conforto do paciente, porque é um procedimento relativamente doloroso, a gente prefere, eu na minha prática prefiro colocar um pouco de anestésico, voltado ao conforto do paciente, durante o procedimento, não ao resultado ao longo prazo. Os agulhamentos do ponto-gatilho, a gente faz pra tirar o paciente da crise. Mas o que que vai realmente resolver a questão para o paciente? O que vai resolver é a reabilitação, ou seja, fisioterapia, exercício físico, corrigir a biomecânica, ou seja, corrigir uma má postura, corrigir hábitos ruins. Pra quê? Pra que aquele músculo não sofra mais sobrecarga. Pra que ele, não sofrendo sobrecarga, não cause essas microlesões que vão gerar os pontos-gatilho. Então, o tratamento, ele visa aliviar a dor do paciente pra que ele possa se reabilitar, que é realmente o tratamento mais eficaz. A fisioterapia aí é fundamental. Só que o paciente com muita dor, ele não consegue se reabilitar. Então, a gente anda junto. A função do médico é aliviar a dor do paciente, encaminha pra fisioterapia, principalmente pra fisioterapia, pra reabilitação funcional, pro paciente não ter mais essa sobrecarga. Em casos refratários, a gente pode lançar mão de medicamentos, né, como relaxantes musculares, anti-inflamatórios, analgésicos, por um tempo curto, né, pro paciente justamente focar na reabilitação. Há, sim, uma possibilidade do uso da toxina botulínica, que teria duas funções, né. Mas, até por questões de custo e de evidências mais consistentes, ela é reservada pra pacientes mais refratários, né.

Juliana: E, doutor, quem que faz esse agulhamento-seco é o próprio médico ou é o fisioterapeuta?

Dr. Carlos: Pela própria lei do ato médico, todo procedimento que ultrapassa a derme deve ser realizado por médico. Então, o agulhamento, o procedimento em si, ele deve ser realizado por médico. Então, a gente vai, agulha o ponto-gatilho, tenta desativar ele, mas sempre trabalhando em consonância com a equipe de fisioterapia, que, no fim da linha, Juliana, é quem vai realmente devolver a qualidade de vida pra esse paciente. A atuação do médico aqui é de orientação e a parte química de desativar o ponto-gatilho pro paciente conseguir fazer o que é realmente importante, que se chama reabilitação. O paciente tem de melhorar a dieta, perder peso e ganhar força muscular, né, corrigir isso pro músculo não trabalhar em excesso e não sofrer mais novas lesões.

Juliana: Perfeito, doutor, tem mais alguma coisa, assim, que é importante destacar sobre esse assunto, que às vezes as pessoas não saibam.

Dr. Carlos: Acho que o mais importante é o que vocês estão fazendo, que é levar conhecimento à população, né. Igual existe a fibromialgia, e o paciente, que tem muita dor em vários pontos do corpo, ele sempre desconfia e pergunta se ele tem fibromialgia, acho que o paciente também tem que chegar e perguntar: “doutor, você não acha que eu tô com um problema miofascial?” Então, acho que levar o conhecimento é o caminho principal e é o que vocês estão fazendo. Parabéns por isso e ajuda muitas e muitas pessoas. 

Juliana: Sim, com certeza. Muito obrigada, aí, pelas excelentes explicações e, mais uma vez, espero que ajude, né, as pessoas que estão nos ouvindo e, de repente, estão sentindo dor por muito tempo a procurarem ajuda especializada.

Dr. Carlos: Eu que agradeço, Juliana, e gostaria que você transmitisse meu agradecimento ao doutor Drauzio por esse honroso convite.

Bom, gente, pra finalizar, eu só gostaria de dar alguns recadinhos rápidos. Então, vamos lá!

Em agosto, a gente vai ter um especial de quatro episódios sobre enxaqueca. Eu, particularmente, gosto de falar bastante sobre esse assunto por aqui porque é uma condição neurológica que afeta aí uma porção de gente, em especial as mulheres, só que é muito mal compreendida e tratada. Então, não percam. Em breve, a gente vai ter mais informações nos canais do Portal do Drauzio. Enquanto isso, vocês podem ouvir os outros episódios aí do nosso programa, disponível tanto no Portal Drauzio Varella como no canal do YouTube e também nos agregadores de podcast. E aproveita também e sugere algum tema que a gente ainda não falou. Muito obrigada e até a próxima.

Veja também: DrauzioCast #179 | Nervo ciático